KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : VER/01/VII/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 1 Juli
2017, Nomor : R/01/VII/2017/RESKRIM yang ditandatangani oleh Bambang Sutopo, Pangkat
Ajun Komisaris Polisi, NRP 19981121341, dan diterima hari Sabtu tanggal 1 Juli 2017, pukul
22.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Masnur Mansabrifa sebagai dokter yang bekerja di Rumah
Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada hari Sabtu tanggal 1 Juli 2017, pukul
23.00 WIB, di kamar jenazah Rumah Sakit Bhayangkara telah memeriksa seorang jenazah, yang
berdasarkan surat tersebut diatas bernama Kartono, umur 23 tahun, jenis kelamin laki-laki,
pekerjaan buruh pabrik, alamat Jalan Profesor Dokter Hamka Semarang. Bedasarkan surat
permintaan tersebut, orang tersebut diduga meninggal akibat
keracunan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
---

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan , ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :----------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN ---------------------------------------------------------------------
Tanggal : satu juli dua ribu tujuh belas-------------------------------------------------------------
1. Identitas Umum Jenazah:--------------------------------------------------------------------------------
a. Panjang badan : seratus tujuh puluh sentimeter---------------------------------------------------
b. Berat badan : enam puluh delapan kilogram--------------------------------------------------------
c. Warna kulit : sawo matang---------------------------------------------------------------------------
d. Ciri rambut : warna hitam, rambut lurus pendek----------------------------------------------------
e. Keadaan gizi : cukup, indeks massa tubuh dua puluh tiga koma lima---------------------------
2. Identitas
1
Khusus:-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : sebuah kaos lengan pendek, warna abu-abu dengan merk NEVADA dengan
ukuran L dan celana panjang berbahan jeans, berwarna biru tua, terdapat dua buah saku
dibagian depan kanan kiri dan belakang kanan kiri isi kosong dengan merek POLO,
ukuran L, dan terdapat celana dalam berbahan katun warna hijau merek CROCODILE
ukuran L--------------------------
f. Perhiasan : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------
g. Benda disamping jenazah : tidak ada----------------------------------------------------------------
h. Kantung Jenazah : bahan terpal berwarna oranye dengan tulisan POLRES SEMARANG
BARAT-----------------------------------------------------------------------------
i. Ciri ciri lain : tidak ada------------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN:------

1. Suhu rektal mayat: tiga puluh tiga derajat celsius--------------------------------------------
2. Lebam mayat: terdapat lebam mayat berwarna merah terang pada tengkuk,
punggung, pinggang dan bokong, hilang dengan penekanan-------------------------------
3. Kaku mayat: tidak ada---------------------------------------------------------------------------
4. Pembusukan: tidak ada tanda-tanda pembusukan-------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah berambut :tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
- Wajah : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
f. Perut :tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------
- Dubur : tidak ada
kelainan---------------------------------------------------------------------------
- Lingkaran dubur : tidak ada
kelainan---------------------------------------------------------------
- Liang dubur : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
j. Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas kanan : Ujung jari dan jaringan dibawah kuku kebiruan
----------------
2
 - Anggota gerak atas kiri : Ujung jari dan jaringan dibawah kuku kebiruan -----------------
- Anggota gerak bawah kanan : Ujung jari dan jaringan dibawah kuku kebiruan
------------
- Anggota gerak bawah kiri : Ujung jari dan jaringan dibawah kuku kebiruan
---------------

2. Bagian Tubuh tertentu:----------------------------------------------------------------------------------

1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
o Bulu mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Kelopak mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : tampak pucat, tidak ada kelainan------------------------------------
o Selaput biji mata : terdapat bintik perdarahan warna kemerahan---------------------------
o Selaput bening mata : kanan dan kiri bening---------------------------------------------------
o Manik mata : kanan dan kiri diameter lima milimeter, ukuran diameter pupil kanan
dan kiri sama -------------------------------------------------------------------------------------
o Pelangi mata : kanan dan kiri cokelat----------------------------------------
2. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Lubang Hidung : terdapat buih halus berwarna putih yang bertambah banyak bila dada
ditekan---------
3. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Lubang telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
4. Mulut : terdapat buih halus berwarna putih yang bertambah banyak bila dada ditekan------
o Bibir atas : berwarna kebiruan--------------------------------------------------------------------
o Bibir bawah : berwarna kebiruan----------------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan----------------------------------------------------
o Lidah : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
o Gigi geligi :---------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : lengkap, sudah tumbuh gigi geraham ketiga kanan dan
kiri-------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------
- Gigi rahang bawah : lengkap, sudah tumbuh gigi geraham ketiga kanan dan
3
 kiri-------------------------------------------------------------------------------------------------
--------
o Langit langit mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
5. Alat kelamin : laki-laki----------------------------------------------------------------------------
o Pelir : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Kantung pelir : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
o Biji pelir : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------
o Rambut kelamin : Warna hitam, terdistribusi merata----------------------------------------
3. Tulang- tulang :-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
c. Tulang- tulang dada : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
d. Tulang- tulang punggung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
e. Tulang- tulang panggul : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM : ------------------------------

1. Rongga kepala:--------------------------------------------------------------------------------------------
a) Kulit kepala bagian dalam tulang tengkorak dan selaput otak tidak ada kelainan------------
b) Otak besar : pembuluh darah melebar, alur dan lekuk tidak ada kelainan, warna merah
terang, perabaan kenyal, berat seribu dua ratus gram, panjang dua puluh empat
sentimeter, lebar enam koma lima sentimeter tinggi tujuh sentimeter. Pada pengirisan
terdapat bintik-bintik pendarahan, batas daerah putih dan abu-abu tidak jelas, tampak
lekukan-lekukan otak menyempit
c) Otak kecil : pembuluh darah melebar, alur dan lekuk tidak ada kelainan, warna merah
terang, perabaan kenyal, berat seratus dua puluh gram, panjang sepuluh sentimeter, lebar
enam sentimeter, tinggi dua sentimeter, pada pengirisan tidak terdapat kelainan------------
d) Batang otak : pembuluh darah melebar, warna merah terang, perabaan kenyal, berat tiga
puluh gram, panjang enam sentimeter, lebar tiga sentimeter, tinggi dua sentimeter, pada
pengirisan tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------
2. Leher bagian dalam :----------------------------------------------------------------------------------
a) Kulit: tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------------
b) Pembuluh darah besar leher: tidak ada kelainan-------------------------------------------------
c) Kelenjar getah bening leher : tidak ada kelainan----------------------------------------------
d) Lidah: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------

4
 e) Kerongkongan : buih halus warna merah---------------------------------------------------------
f) Tenggorokan: buih halus warna merah ------------------------------------------------------------
g) Kelenjar gondok : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------
h) Tulang rawan lidah, tulang rawan gondok, tulang rawan cincin : tidak ada kelainan----
3. Rongga dada: ------------------------------------------------------------------------------------------
a) Kulit bagian dalam tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
b) Dinding rongga dada tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
c) Paru-paru :------------------------------------------------------------------------------------------
Paru-paru kanan: Terdiri dari tiga baga, berwarna merah terang, perabaan seperti
spons, berat lima ratus empat puluh gram, ukuran panjang delapan belas sentimeter,
lebar sebelas sentimeter, dan tinggi lima sentimeter, pada pengirisan terdapat buih
berwarna merah terang dan darah warna merah terang dan encer ------------------------
Paru-paru kiri : Terdiri dari dua baga, berwarna merah kelabu, perabaan seperti
spons, berat empat ratus lima puluh gram, ukuran panjang dua puluh sentimeter,
lebar dua belas sentimeter, dan tinggi sembilan sentimeter, pada pengirisan terdapat
buih berwarna merah terang dan darah warna merah terang dan encer------------------
d) Jantung :---------------------------------------------------------------------------------------------
Jantung : pada permukaan jantung terdapat bintik perdarahan, warna merah terang,
perabaan kenyal ukuran panjang dua belas sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tinggi
empat koma enam sentimeter, berat dua ratus sembilan puluh gram, tinggi otot
jantung kanan nol koma delapan sentimeter, tinggi otot jantung kiri dua sentimeter,
pada pengirisan terdapat bintik perdarahan pada bagian ujung otot jantung------------
Katup antara serambi dan bilik kanan berjumlah tiga buah, panjang lingkar katup
dua belas sentimeter, katuptidakadakelainan, katup antara serambi dan bilik kiri
berjumlah dua buah, panjang lingkar katup delapan sentimeter, katup tidak ada
kelainan, katup pembuluh nadi paru berjumlah tiga buah, panjang lingkar katup lima
sentimeter, katup tidak ada kelainan, katup pembuluh nadi utama berjumlah tiga
buah, panjang lingkar katup empat koma delapan sentimeter, katup tidak ada
kelainan---------------------------------------

4. Rongga perut : tidak terdapat kelainan.---------------------------------------------------------------

a) Dinding rongga perut tidak ada kelainan, tirai usus tampak menutupi sebagian besar
usus-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-
b) Usus halus berwarna merah
terang------------------------------------------------------------------
c) Usus besar berwarna merah terang -----------------------------------------------------------------
d) Usus buntu berwarna merah terang ----------------------------------------------------------------
5
 e) Hati berwarna merah terang, permukaan rata, tepi tajam, perabaan kenyal, berat seribu
dua ratus tiga puluh tujuh gram, panjang dua puluh tiga sentimeter, lebar dua belas
sentimeter, tinggi sembilan sentimeter, pada pengirisan tidak terdapat kelainan------
f) Limpa berwarna merah terang, ukuran panjang sebelas koma lima sentimeter, lebar tujuh
koma lima sentimeter, tinggi tiga koma empat sentimeter, berat enam puluh dua gram,
pada pengirisan tidak terdapat kelainan----------------------------------------------------
g) Lambung berwarna merah terang, permukaan licin, tepi rata, konsistensi kenyal, berat
dua ratus lima puluh gram, panjang lengkung besar empat puluh lima sentimeter,
panjang lengkung kecil dua puluh lima sentimeter. Pada pengirisan, dinding dalam
lambung licin dan rata, isi lambung sisa makanan, tidak ada kelainan
-----------------------------------------
h) Ginjal : -------------------------------------------------------------------------------------------------
Kanan: selaput pembungkus ginjal mudah dilepaskan, permukaan licin, berwarna
merah terang, perabaan kenyal, berat seratus gram, panjang dua belas sentimeter,
lebar enam sentimeter, tinggi tiga sentimeter, warna kemerahan, pada pengirisan
tidak terdapat kelainan-----
Kiri: selaput pembungkus ginjal mudah dilepaskan, permukaan licin, berwarna
merah terang, perabaan kenyal, berat sembilan puluh tujuh gram, panjang sebelas
sentimeter, lebar lima koma lima sentimeter, tinggi tiga sentimeter, pada pengirisan
tidak terdapat kelainan--------------------------------------------------------------------------
5. Rongga Panggul :----------------------------------------------------------------------------------------
a) Kandung kemih : kosong, tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
b) Prostat : terdiri dari dua buah, permukaan licin, tidak ada kelainan----------------------------
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Selain fakta fakta diatas, untuk lebih memperjelas hasil pemeriksaan maka saya
mengambil sample dari jenazah untuk
pemeriksaan-------------------------------------------------------
Darah : tes golongan darah didapatkan hasil golongan darah A, pemeriksaan
mikroskopik darah terdapat sel eritrosit berinti---------------------------------------------
Uji dilusi alkali : didapatkan perubahan warna menjadi coklat kehijauan---------------
Uji formalin : didapatkan endapan berwarna merah ----------------------------------------
Telah diambil sampel organ otak, paru- paru, jantung untuk pemeriksaan
histopatologi anatomi

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut maka dapat
6
disimpulkan bahwa jenazah adalah laki-laki berusia antara dua puluh hingga dua puluh lima
tahun, kulit sawo matang kesan gizi cukup, golongan darah A. Dari pemeriksaan luar dan dalam
ditemukan tanda mati lemas dan tanda keracunan karbon monoksida, tidak ditemukan tanda
kekerasan lain. Sebab kematian adalah mati lemas akibat keracunan karbon
monoksida-------------------------------------------------------------------------------------------------------
---

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ----------------------------------------------------------------

Semarang, 1 Juli 2017

Dokter yang Memeriksa,

dr. Masnur Mansabrifa