Journal Reading

The association between maternal age at first delivery and risk of

obstetric trauma
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan
RST dr. Soedjono Tingkat II Magelang

Disusun Oleh:
Kartika Yoga Iswara
30101206649

Pembimbing:
Kolonel Ckm dr. Rahmat Saptono, Sp. OG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016
Hubungan antara umur ibu saat persalinan pertama dengan risiko
trauma obstetri
The association between maternal age at first delivery and risk of obstetric
trauma
Dr. Philip Rahmanou, MD, MRCOG, Dr. Jessica Caudwell-Hall, MD, Dr. Ixora, Kamisan
Atan, MD, Prof. Hans P. Dietz, PhD
10.1016/j.ajog.2016.04.032
American Journal of Obstetrics and Gynecology
ABSTRAK
Latar Belakang
Ada sejumlah hasil kelahiran yang buruk dengan bertambahnya usia ibu. Sementara ada
beberapa bukti dari risiko yang lebih tinggi dari trauma obstetric sfingter ani dan levator otot
ani dengan usia lanjut, temuan sampai saat ini tidak dapat disimpulkan.
Tujuan
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai risiko cedera panggul menggunakan USG
translabial 3D / 4D yang berhubungan usia ibu pada wanita primipara setelah persalinan
pervaginam tunggal aterm dan untuk menentukan adanya hubungan antara usia ibu dan trauma
obstetrik, termasuk cedera obstetric sfingter ani, avulsi levator dan overdistensi ireversibel dari
hiatus levator.
Desain Penelitian
Ini adalah sub-analisis dari percobaan intervensi perinatal dilakukan di unit urogynecology
rujukan spesialis di dua unit tersier. Semua wanita primipara dengan kelahiran tunggal aterm
menjalani USG translabial 3D / 4D panggul baik pra- dan post-natal untuk penilaian trauma
obstetrik termasuk avulsi otot levator ani, over-distensi hiatus yang sampai 25cm2 atau lebih,
dan cedera obstetric sfingter ani. Analisis regresi logistik multivariat dilakukan untuk menguji
hubungan antara usia ibu dan trauma obstetrik didiagnosis pada USG translabial 3D / 4D.
Beberapa factor dimasukkan, dan yang paling signifikan (Forceps dan pengiriman Vacuum)
digunakan untuk pemodelan probabilitas.
Hasil
Dari 660 perempuan direkrut untuk studi asli, total 375 wanita yang melahirkan secara vaginal
dengan dataset lengkap dianalisis. 174 perempuan (46,4%) menunjukkan bukti setidaknya satu
bentuk trauma mayor dasar panggul. Semakin bertambahnya usia ibu saat melahirkan pertama
kali disertai dengan risiko tambahan yang signifikan dari trauma mayor panggul dengan Odds
Ratio 1,064 untuk keseluruhan risiko cedera untuk setiap peningkatan tahun usia melewati usia
18 (p = 0,003). Probabilitas dari setiap jenis trauma tampaknya jauh lebih tinggi untuk
persalinan forsep. Persalinan vakum tampaknya meningkatkan risiko cedera obstetric sfingter
ani, tapi bukan dari avulsi levator.
Kesimpulan
Ada hubungan yang signifikan antara risiko cedera panggul besar dan meningkatkan usia ibu
saat melahirkan pertama.

PENDAHULUAN
Telah ada peningkatan tajam dalam usia wanita melahirkan anak pertama mereka di negara-
negara maju. Kehamilan di usia lanjut ibu dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari hasil
yang merugikan seperti keguguran, pre-eklampsia, bayi kecil pada usia kehamilan, diabetes
gestasional dan persalinan operatif darurat.
Namun, ada informasi yang terbatas dalam literatur mengenai salah hubungan antara usia ibu
pada saat persalinan pervaginam dengan risiko trauma obstetrik ibu. Sebuah studi retrospektif
memanfaatkan USG translabial 3D / 4D pada wanita dengan disfungsi dasar panggul,
menunjukkan risiko yang lebih tinggi dari luka ( 'avulsi') otot levator ani (LAM) pada ibu yang
memiliki anak pertama mereka pada usia yang bertambah. Namun, sebagian besar ibu-ibu yang
terlibat dalam penelitian ini adalah multipara. Oleh karena itu, tidak jelas pengiriman mana
yang mungkin menyebabkan cedera didiagnosis bertahun-tahun kemudian.
Dalam studi epidemiologi retrospektif perempuan primipara, ibu yang lebih tua tampaknya
memiliki risiko lebih tinggi dari cedera obstetrik sfingter ani (OASIS) dibandingkan dengan
ibu muda. Meskipun ada beberapa pemikiran untuk risiko yang lebih tinggi dari cedera OASIS
dan LAM pada ibu yang lebih tua dalam memiliki anak pertama mereka, sampai saat ini belum
dibuktikan dalam sebuah studi prospektif meneliti pengaruh usia ibu lanjut tentang trauma
obstetrik.
Penelitian ini merupakan sub-analisis dari uji coba terkontrol acak multicenter, 'percobaan
Epi-No', yang diuji intervensi antenatal untuk efek pada diagnosis trauma obstetrik postnatal.
Epi-No adalah perangkat pelatih kelahiran dikembangkan untuk secara bertahap meregangkan
vagina dan perineum dengan tujuan mengurangi trauma perineum.
Tujuan dari sub-analisis ini adalah untuk menilai risiko cedera panggul menggunakan USG 3D
/ 4D dikatikan pertambahan usia ibu pada wanita primipara setelah persalinan pervaginam
tunggal aterm. Kami bertujuan untuk menentukan hubungan statistik antara usia ibu dan cacat
sonografis didiagnosis dari cedera sfingter ani eksternal, avulsi otot levator ani dan overdistensi
ireversibel hiatus lebih distensi dalam konteks baik pengiriman vagina sederhana dan operatif.

BAHAN DAN METODOLOGI

Penelitian ini merupakan sub-analisis dari percobaan prospektif intervensi perinatal pada dua
unit kebidanan tersier di Australia. Wanita pada kehamilan yang sedang berlangsung pertama
mereka pada trimester ketiga direkrut antara Juli 2007 dan September 2013. Mereka semua
menjalani wawancara standar, pemeriksaan klinis termasuk assessment International
Continensia Society (ICS) Pelvic Organ Prolapse Quantification (POPQ) dan USG translabial
3D / 4D panggul (TLUS), pada 35 - 37 minggu kehamilan dan 3-6 bulan setelah melahirkan.
Penilai pada tindak lanjut postpartum dibutakan dengan data intrapartum. Perolehan volume
USG dilakukan baik menggunakan GE Voluson 730 Expert atau E8 System (GE Medical
Systems, Zipf, Austria), dengan transduser Volume array yang melengkung 8-4MHz,
terlentang dan setelah berkemih, saat istirahat, pada maksimum manuver Valsava (yang terbaik
setidaknya tiga upaya) dan kontraksi otot dasar panggul maksimal (PFMC) 16. Setidaknya satu
volume data yang ditetapkan diperoleh pada PFMC, memastikan bahwa lubang anus
seluruhnya termasuk dalam volume untuk penilaian sphincter ani. Kumpulan data Volume
USG dianalisis untuk avulsi levator, overdistensi hiatus (microtrauma) dan sfingter ani
eksternal (EAS) self-integration di kemudian hari pada komputer pribadi desktop
menggunakan perangkat lunak proprietary GE Kretz 4D Lihat versi 10.0 (GE Medical
Ultrasound Kretz GmbH, Zipf , Austria) dengan penilai dibutakan dari semua data klinis.

'Avulsi Levator' didiagnosis pada pencitraan tomografi USG (TUI) dari dasar panggul pada 2,5
mm selang slice antar menggabungkan irisan 5 mm ekor untuk 12,5 mm tengkorak dari bidang
dimensi hiatus minimal pada volume diperoleh pada PFMC18 maksimal. Sebuah dataset dinilai
positif bagi avulsi pada mengamati penyisipan abnormal otot puborectalis pada ramus rendah
kemaluan di tiga iris pusat (slice referensi dan irisan 2,5-5 mm tengkorak; yaitu slice 3-5 pada
Gambar 1).

'Overdistensi Hiatus yang signifikan (microtrauma)' didefinisikan sebagai peningkatan

peripartum di daerah hiatus pada Valsalva minimal 20% dihasilkan di daerah hiatus dari> =
25cm2 ('balon') tanpa adanya avulsi levator. Pesawat dimensi hiatus minimal diidentifikasi di
bidang orthogonal midsagittal, di mana jarak antara aspek posterior hiperekogenik dari simfisis
pubis dan perbatasan anterior hiperekogenik dari otot levator ani, hanya posterior ke muskularis
anorectal, adalah terpendek. daerah hiatus diukur dalam volume yang diberikan dari 1-2
ketebalan cm yang berisi pesawat ini dari dimensi hiatus minimal.

Integritas sfingter ani eksterna dinilai memanfaatkan volume yang diperoleh pada PFMC. Satu
set delapan irisan TUI dalam bidang koronal miring itu dapatkan meliputi seluruh EAS dengan
menyesuaikan interval antar-slice untuk individu panjang EAS, dari tingkat otot puborectalis
ke bagian subkutan EAS. EAS yang cacatsignifikan didefinisikan sebagai adanya
kesenjangan> = 30 di lingkar, setidaknya empat dari enam irisan pusat.

Data ultrasound dianalisis terhadap data kebidanan diambil dari database bersalin setempat.
Analisis statistik dilakukan menggunakan Minitab v 16 (Minitab Inc., State College, PA, USA)
dan SAS v 9.3 (Cary CR: SAS lembaga INC, USA). Analisis regresi logistik dilakukan untuk
menentukan hubungan antara usia dan risiko dari tiga jenis kerusakan dasar panggul seperti
dijelaskan di atas dan juga kombinasi keseluruhan setiap tiga jenis cedera ibu. Kami sesuaikan
untuk beberapa faktor termasuk usia kehamilan saat melahirkan, indeks massa tubuh (BMI),
berat badan lahir, lingkar kepala dan modus pengiriman. Pembaur dipilih atas dasar bukti-bukti
sebelumnya dan digunakan untuk pemodelan multivariat penuh. Pendekatan eliminasi mundur
dimanfaatkan, dengan kovariat tersingkir di urutan kurangnya signifikansi.
Jika P <0,05 dianggap statistik signifikan. Kami tidak melakukan perhitungan daya untuk sub-
analisis tertentu. Sebagai intervensi diuji dalam percobaan induk (penggunaan antenatal dari
perangkat Epi-No) terbukti tidak berpengaruh pada salah satu ukuran hasil yang diuji, kami
merasa dibenarkan untuk melakukan ini sub-analisis tidak hanya pada kelompok kontrol tetapi
dalam seluruh populasi penelitian. Induk RCT telah disetujui oleh Dinas Kesehatan Komite
Sydney West Area dan Sydney Selatan Penelitian Manusia Etika (SWAHS HREC 07-022 dan
SSAHS HREC X09-0384).
HASIL
Enam ratus enam puluh wanita nulipara dengan kehamilan tunggal tanpa komplikasi direkrut
untuk percobaan Epi-No, pada usia kehamilan rata-rata 35,8 (SD 0,75, rentang 31,6-37,6)
minggu. Sebanyak 498/660 perempuan (75,5%) kembali untuk tindak lanjut yang telah
dijanjikan di interval rata-rata 5 (SD 2,5, Rentang 1,8-24,3) bulan. Lima perempuan, kami tidak
dapat mengambil set data USG atau pencitraan tidak memuaskan, dan merekam data
pengiriman yang hilang di 6 subjek. Sisanya, 112 (23%) wanita menjalani operasi caesar,
menyisaskan total 375 wanita yang melahirkan secara pervaginam untuk analisis. Usia rata-
rata adalah 30,5 (SD 5,1, kisaran 18,8-42,5) tahun, rerata Body Mass Index (BMI) adalah 27,9
(kisaran 18,0 -28,6) kg / m2 pada saat perekrutan, dan rerata usia kehamilan saat melahirkan
39,7 (kisaran 36.3- 42.2) minggu. Rerata berat lahir adalah 3.41 (kisaran 2.2- 4.7) kg. 80% dari
kelompok studi adalah ras Kaukasia. Dari 375 wanita, 269 (72%) memiliki NVD, 69 (18%)
memiliki ekstraksi vakum dan 37 (10%) memiliki pengiriman tang. Dari mereka dengan
pengiriman vagina, 102 (27%) memiliki episiotomi mediolateral. Berarti panjang tahap
pertama adalah 455 (SD 267, kisaran 50-1720) min dan berarti tahap kedua adalah 80 (SD 67,
kisaran 0-472) min.
Avuls didiagnosis pada 70/375 (18,7%), microtrauma di 48/375 (12,8%) dan OASIS di 88/361
(24,4%; data yang hilang di 14). Seratus tujuh puluh empat wanita (46,4%) menunjukkan bukti
setidaknya satu bentuk trauma dasar panggul besar. Hubungan antara usia ibu dan berbagai
bentuk trauma dasar panggul pada analisis univariat diringkas dalam Tabel 1.
Pendekatan eliminasi mundur diterapkan pada model penuh multivariat terdiri usia, cara
persalinan, alokasi kelompok, usia kehamilan saat melahirkan, BMI, dan lingkar kepala
memberikan model bagian terbaik yang hanya terdiri dari cara persalinan dan usia. yang
pertama adalah sangat signifikan pada P = 0,0002; yang terakhir tetap signifikan pada P =
0,0268.
Intervensi pengadilan bukanlah perancu untuk hubungan antara usia dan cedera dan tidak
efektif dalam mencegah segala bentuk trauma13. Data adalah sub-dianalisis untuk setiap jenis
pengiriman vagina dan diperkirakan probabilitas dari setiap cedera utama dan masing-masing
jenis trauma seperti diringkas dalam Gambar 4.

DISKUSI
Trauma dasar panggul obstetri sangat umum dalam populasi kami, yang mempengaruhi hampir
setengah (46,4%) dari vagina parous yang primipara terlihat pada rata-rata 5 bulan setelah
melahirkan. Kebanyakan dari jenis trauma tidak pernah didiagnosis, dan karena itu berjalan
tidak diobati. Usia lanjut merupakan faktor risiko utama untuk beberapa hasil negatif dalam
kebidanan, dan ini juga tampaknya benar untuk trauma obstetrik diidentifikasi menggunakan
ultrasound 4D translabial.
Dengan bertambahnya usia ibu saat melahirkan pertama tampaknya ada peningkatan
inkremental dalam risiko trauma obstetrik selama kelahiran vagina, dengan Odds ratio yaitu
1,064 untuk keseluruhan risiko cedera untuk setiap tahun usia melewati usia 18. Oleh karena
itu, untuk setiap tahun tambahan usia ibu, risiko primipara ini cedera obstetri meningkat dengan
faktor 1,064 atas risiko dari tahun sebelumnya. Menggunakan model ini, seorang wanita
nulipara berusia 40 tahun berada pada 346% (1,064 dengan kekuatan 20 tahun perbedaan usia)
risiko yang lebih tinggi dari cedera dibandingkan dengan wanita nulipara berusia 20 tahun. Hal
ini konsisten dengan studi retrospektif, baik oleh pencitraan resonansi magnetik dan 4D
panggul ultrasound dan dengan, penelitian sebelumnya yang skalanya jauh lebih kecil oleh
penulis senior. Probabilitas dari setiap jenis trauma tampaknya jauh lebih besar untuk
pengiriman forsep, bila dibandingkan dengan Vacuum dan pengiriman vagina normal, yang
juga konsisten dengan literatur.
Sesuai pengkajian kami, ini adalah studi prospektif pertama menilai risiko trauma obstetrik
untuk levator ani dan sfingter ani eksternal dalam kaitannya dengan usia lanjut ibu di persalinan
pervaginam aterm. Kami menggunakan pencitraan TLUS 4D daripada penilaian klinis untuk
mengoptimalkan deteksi trauma obstetrik. Robekan levator atau 'avulsi' jarang didiagnosis di
rangkaian persalinan, sedangkan trauma sfingter ani diduga sering diabaikan.
Namun, fakta bahwa data ini adalah pengalaman dua unit individu di Australia harus diakui
sebagai batasan karena mungkin tidak mewakili praktek kebidanan di seluruh dunia. Di New
South Wales Australia di mana studi berlangsung, tingkat pengiriman forsep pada 2013 adalah
rata-rata 4,6% 29. Dibandingkan tingkat di Inggris pada tahun yang sama adalah rata-rata 7%
30 sedangkan Forceps jarang di Skandinavia, Amerika Serikat dan Jerman. Sejak trauma
obstetrik mungkin akan sangat tergantung pada tingkat Forceps, hasil kami mungkin tidak
berlaku untuk yurisdiksi lain. Selain itu, morfologi LAM dan biometri tampaknya bervariasi
dari satu etnis yang lain. Fakta bahwa populasi penelitian kami sebagian besar etnis Kaukasia
membatasi penerapan hasil kami dan kesimpulan untuk latar belakang etnis lainnya.
Selain itu, harus disebutkan bahwa penelitian ini menjelaskan hubungan antara usia dan
kejadian sonografis didiagnosis trauma obstetrik ibu, tetapi tidak memberikan informasi
apapun pada penyebab (s) dari asosiasi ini. Sama, sebagai prevalensi gejala yang terkait dengan
trauma kelahiran ibu (inkontinensia ani dan prolaps) yang rendah pada titik waktu diselidiki
oleh kami, kami tidak dapat menganalisis gejala tersebut karena kurangnya daya.
Hal ini juga diketahui bahwa prevalensi operasi meningkat persalinan pervaginam dengan
bertambahnya umur ibu. Namun, kenaikan trauma obstetrik dengan bertambahnya usia jelas
tidak bisa semata-mata disalahkan pada prevalensi lebih tinggi dari persainan dengan alat pada
wanita yang lebih tua. Pada pengendalian mode perslaninan dalam pemodelan multivariat,
hubungan antara trauma dan usia ibu tetap signifikan, menunjukkan bahwa hubungan ini tidak
eksklusif (atau bahkan dominan) dijelaskan oleh peningkatan prevalensi persalinan operatif
dengan usia. Bahkan wanita dengan persalinan normal memiliki risiko yang lebih tinggi dari
cedera dengan usia lanjut dalam penelitian ini. Satu penjelasan yang mungkin untuk fenomena
ini mungkin elastisitas berkurang jaringan dengan usia maju, kemungkinan sebagai akibat dari
fungsi serat elastis tidak terkompromi. Penjelasan lain dalam kasus trauma levator dapat terjadi
karena berkurangnya kepadatan tulang di primiparae tua karena hal ini dapat mengganggu sifat
biomekanis antarmuka tulang otot yang agak tidak biasa antara pubis os dan otot puborectalis,
yang disebut 'enthesis'.
Menurut pendapat penulis, data ini mungkin memiliki implikasi untuk manajemen dan
konseling perempuan memiliki persalinan pervaginam pertama mereka, terutama mereka yang
berusia di atas 35. Semakin tua pasien pada saat kelahiran pertamanya, semakin besar potensi
efek merusak jangka panjang dengan melahirkan secara pervaginam, dan potensi yang lebih
rendah dari pengiriman caesar, mengingat bahwa kehamilan berikutnya akan kurang
berpengaruh. Jika persalinan dengan alat diperlukan (karena lebih cenderung berada dalam
kelompok usia ini), pengiriman vakum harus didorong sebanyak mungkin untuk menghindari
trauma obstetrik utama. praktek saat ini dan pedoman nasional yang bertujuan untuk
mengurangi tingkat kegagalan operasi Cesar untuk mempertimbangkan pengiriman operatif
dampak pada panggul, terutama untuk ibu pertama kali usia ibu lanjut (> 35).
Terlepas dari komplikasi segera setelah cedera obstetri seperti perdarahan, sfingter ani dan
robekan vagina, retensi urin dan trauma psikologis, dalam jangka panjang perempuan ini
berada pada peningkatan risiko yang dapat berkembang menjadi prolaps organ pelvis(POP)
dan POP berulang bahkan setelah dengan koreksi bedah .
Kesimpulannya, ada peningkatan yang signifikan dalam risiko cedera panggul dengan
bertambahnya usia pada persalinan pervaginam pertama, yang mungkin sekunder terhadap
perubahan terkait usia di biomekanik jaringan. Ini adalah independen dari modus pengiriman.
Peningkatan risiko trauma obstetrik harus dipertimbangkan pada wanita yang memiliki
pengiriman pertama mereka di usia lanjut.
PENGAKUAN
Para penulis ingin mengucapkan terima kasih Andrew Martin, PhD, Biostatistician Senior di
Sydney Medical School Nepean, University of Sydney, atas bantuannya dengan analisis
statistik