KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: R/80/VI/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Semarang melalui suratnya tanggal 20 Juni
2017 Nomor Polisi R/120/VI/2017/RESKRIM yang ditandatangani oleh David Hartono, S.H
pangkat IPDA, NRP 70031854 dan diterima tanggal 20 Juni 2017 pukul 10.00 WIB, maka
dengan ini saya dr. Angga sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang,
menerangkan bahwa pada tanggal 20 Juni 2017 pukul 11.00 WIB di instalasi gawat darurat
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah telah memeriksa serta merawat orang, yang
berdasarkan surat tersebut diatas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama
Ramelan, jenis kelamin laki-laki, umur 43 tahun, pekerjaan pedagang, alamat Jalan Kijang I
No.05 , Gayamsari, Semarang. Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah
mengalami peristiwa penembakan oleh orang yang tidak dikenal---------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan , ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN ---------------------------------------------------------------------
Tanggal : dua puluh Juni dua ribu tujuh belas --------------------------------------------------
1. Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Panjang badan : seratus tujuh puluh dua sentimeter-------------------------------------------------
b. Berat badan : enam puluh tiga kilogram ------------------------------------------------------------
c. Umur : antara empat puluh sampai empat puluh lima tahun ----------------------------------
 d. Warna kulit : sawo matang----------------------------------------------------------------------------
e. Ciri rambut : lurus, beruban ---------------------------------------------------------------------------
f. Keadaan gizi : cukup, indeks massa tubuh dua puluh satu---------------------------

2. Identitas Khusus:-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : terdapat sebuah jaringan parut pada dada bagian atas kiri, berbentuk oval,
dengan titik pusat berada tiga belas sentimeter di kiri garis tengah tubuh dan lima
sentimeter diatas garis yang melewati kedua puting susu, ukuran panjang tiga sentimeter
dan lebar dua koma lima sentimeter, tinggi nol koma tiga sentimeter, permukaan halus,
warna sama dengan kulit sekitar. --------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian :
sebuah kaos lengan pendek, bahan katun, warna abu-abu, dengan merek BORJU,
ukuran M, di bagian depan atas kiri baju terdapat gambar burung berwarna emas. ---
sebuah celana pendek berbahan jins, warna hitam, terdapat dua buah saku di bagian
depan kanan dan kiri dan belakang kanan kiri, isi kosong, dengan merek LIONS
ukuran M.
sepasang sendal jepit, berbahan karet, warna biru, merk HUSH PUPPIES, ukuran
empat puluh, pada tali sendal sisi luar terdapat tulisan HP: berwarna putih. -------
f. Perhiasan : sebuah cincin berbahan logam warna keemasan pada jari tengah sebelah kanan,
dengan mata cincin berbentuk oval dan berwarna hijau. --------------------------------------
g. Ciri ciri lain : tidak ada------------------------------------------------------------------------------

B. Keadaan Umum--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : sadar penuh -------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : seratus kali per menit-------------------------------------------------------------
c. Pernafasan : dua puluh kali per menit-----------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : seratus tiga puluh per tujuh puluh milimeter air raksa----------------------
e. Suhu badan : tiga puluh enam koma enam derajat selsius-------------------------------------
C. Kelainan-kelainan fisik :----------------------------------------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah berambut : tidak ada tanda tanda kekerasan-------------------------------------------
- Wajah : tidak ada tanda tanda kekerasan--------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada tanda tanda kekerasan-------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada tanda tanda kekerasan--------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada tanda tanda kekerasan-----------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada tanda tanda kekerasan--------------------------------------------------------
f. Perut :tidak ada tanda tanda kekerasan--------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada tanda tanda kekerasan-----------------------------------------------------------
- Dubur : tidak ada tanda tanda kekerasan---------------------------------------------------------
- Lingkaran dubur : tidak ada tanda tanda kekerasan---------------------------------------------
- Liang dubur : tidak ada tanda tanda kekerasan-------------------------------------------------
h. Anggota gerak : -------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas : tidak ada tanda kekerasan. --------------------------------------------
- Anggota gerak bawah : terdapat sebuah luka terbuka pada tungkai bawah kiri bagian
luar, dengan titik pusat luka berjarak sebelas sentimeter dibawah lutut, luka terdiri dari
dua bagian, bagian luar berupa cincin lecet, bagian dalam berupa lubang luka, posisi
lubang luka terhadap cincin lecet episentris, jarak terjauh tepi cincin lecet terhadap
lubang luka satu sentimeter, dengan titik luka lecet terjauh berada di atas kiri pusat
luka, jarak terdekat tepi cincin lecet terhadap lubang luka nol koma satu sentimeter,
diameter terjauh cincin lecet dua koma satu sentimeter, diameter terdekat cincin lecet
satu koma dua sentimeter, dalam lubang luka dua sentimeter, bentuk oval, garis batas
luar cincin lecet tegas, daerah sekitar cincin lecet tidak terdapat kelainan. Bentuk
lubang luka bulat, diameter lubang luka satu sentimeter, batas lubang luka tegas, garis
batas luar rata, tebing luka terdiri atas kulit, lemak, jaringan otot. Dasar lubang
ditemukan sebuah logam dengan diameter nol koma delapan sentimeter, panjang satu
sentimeter, warna keemasan.-----------------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh tertentu:----------------------------------------------------------------------------------
1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 o Alis mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
o Bulu mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Kelopak mata : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------
o Selaput biji mata : kanan dan kiri berwarna putih---------------------------------------------
o Selaput bening mata : kanan dan kiri bening--------------------------------------------------
o Manik mata : kanan dan kiri diameter lima milimeter---------------------------------------
o Pelangi mata : kanan dan kiri berwarna hitam, terdapat lingkaran penuaan----------------
2. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Lubang Hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
3. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Lubang telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
4. Mulut : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
o Bibir bawah : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
o Lidah : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
o Gigi geligi :---------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri---------------
- Gigi rahang bawah : lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri------------
o Langit langit mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
5. Alat kelamin : laki-laki---------------------------------------------------------------------------
o Pelir: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Kantung pelir: tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------
o Biji pelir: tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
o Pertumbuhan rambut: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang laki-laki umur kurang lebih empat puluh tahun, kesan
gizi cukup. Pada pemeriksaan ditemukan kekerasan senjata api berupa luka tembak masuk yang
ditembakkan dari jarak jauh dari arah kiri atas, ditemukan anak peluru pada dasar luka, hal
tersebut mengakibatkan halangan dalam menjalankan pekerjaan selama satu hari--------------------
---------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter -----------------------------------------------------------------

Semarang, 20 Juni 2017

Dokter yang Memeriksa,

dr. Angga