Anda di halaman 1dari 1

Lampiran

Perkonsil No.13 Tahun 2013


Format Persyaratan Registrasi Untuk Profesi Dokter

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN


MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT
PERSYARATAN REGISTRASI DOKTER

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Ainun Nafis Dwi Ramadani
Tempat dan Tanggal Lahir : Blora, 11 Maret 1994
Alamat Rumah : Jl. Cut Meurah Intan No. 13, Dk. Punggur,
Ds.Temurejo, RT 01/RW 03
Kab/ Kota : Blora
Provinsi : Jawa Tengah
Asal Universitas : Universitas Islam Sultan Agung Semarang
Tahun Lulus : 2018
No. Sertifikat Kompetensi : 2486/KDI/SK/PNUK.9/06/2018

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan
melaksanakan ketentuan etika profesi kedokteran.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan
terbukti melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

Blora, 28 Agustus 2018

Yang membuat pernyataan

(Ainun Nafis Dwi Ramadani)

Anda mungkin juga menyukai