FORM CHEK LIST KEMAMPUAN PENKES KELOMPOK PERAWAT-KLIEN

Nama :

NIP :

Jabatan :

Berikan tanda () pada kolom Ya jika sesuai/dilakukan dan Tidak jika tidak
sesuai/tidak dilakukan

Kualitan Pelaksanaan Penkes Kelompok Perawat-Klien

Kegiatan yang dinilai
No Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
/diobservasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Persiapan
1 Pasien lebih dari 1 orang
2 Tempat untuk penkes kelompok
nyaman
3 Media penkes kelompok sudah
tersedia
4 Nursing note/catatan keperawatan
Pelaksanaan
A. Fase Orientasi
5 Mengucapkan salam
6 Perkenalkan nama /ingatkan nama
perawat
7 Jelaskan tujuan pertemuan dan
penkes kelompok
8 Tanyakan perasaan pasien saat ini
9 Evaluasi tanda dan gejala masalah
keperawatan yang dirasakan
10 Validasi kemampuan atas masalah
 keperawatan
11 Berikan reinforcement positif
12 Buat kontrak topic penkes
kelompok yang dilakukan
13 Buat kontrak lama latihan
14 Buat kontrak tempat latihan
15 Beri kesempatan pasien untuk
minum atau BAK dulu
B. Fase Kerja
16 Jelaskan selama di diajarkan untuk
mendengarkan
17 Jelaskan pengertian dari topik
yang diajarkan
18 Jelaskan tujuan dari penkes yang
diajarkan
19 Jelaskan manfaat dari penkes yang
diajarkan
20 jelaskan alat yang dibutuhkan
untuk pelaksanaan
21 Demonstrasikan pelaksanaan
penkes yang diajarkan
22 Minta klien untuk mempraktekkan
penkes yang diajarkan
23 Berikan reinforcement positif
keberhasilan melakukan dengan
benar
C. FASE TERMINASI
24 Menanyakan perasaan klien
setelah diberikan penkes
25 Menyakan kembali penkes yang
 telah diajarkan
26 Buat RTL pelaksanaan penkes
yang diajarkan
27 Buat kontrak penkes pertyemuan
selanjutnya
28 Buat kontrak lama pertemuan
selanjutnya
29 Buat kontrak tempat pertemuan
berikutnya
30 Dokumentasikan dalam catatan
keperawatan
Total Kegiatan yang dilakukan
Presentase Pencapaian
Topik Pendidikan Kesehatan Kelompok
Magelang 2016
1. .. Kaunit / Karu / Katim
2. ..
3. ..
4. ..
5. ..
(....)