PANDUAN ASESMEN PASIEN

RSU Dr.FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

2016

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 1

 BAB I
DEFENISI

1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan
terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk
rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas
kondisi klinisnya.
5. Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen / KSM terkait.
6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,
kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien
tersebut
8. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan
atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien
tersebut.
9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal
10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika,
studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.

BAB II
RUANG LINGKUP

1. Kategori Asesmen Pasien

a. Asesmen Medis

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 2

 b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen
pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap,
asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk
dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam
prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam
melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain
(misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam
membuat keputusan-keputusan terkait:
(a) status kesehatan pasien;
(b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan;
(c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi
atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta
(d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.

Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat
dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan
asuhan keperawatan dan terapi gizi.

ASESMEN PASIEN

ASESMEN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI

KEPERAWATAN
RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI

PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS
PASIEN

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar
asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang
signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang.
Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang
menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang
diharapkan pasien.

2. Alur Masuk Rawat Inap

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM
Keperawatan
Dietisien DPJP Mengasesmen awal Kprwt. :
Mengasesmen Mengasesmen awal medis : Keluhan utama
PanduanStatus GiziPasien RSU Dr. Ferdinand
Asesmen Anamnesis & pemeriksaan
Lumban Tobing Sibolga fisik 3
Kenyamanan/aktivitas/proteksi
Diagnosis kerja Pola makan & eliminasi
Pemeriksaan penunjang Respon emosi &kognisi
Rencana terapi Sosio-spiritual
 Perlu DPJP
terapi Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO Asesmen Kebutuhan Rohani
Ya gizi? Meminta diagnosa penunjang Asesmen Risiko Jatuh
Asesmen Nyeri
Kep (bila
erawat anada)
Apoteker
Dietisien Asuhan Keperawatan. :
Menyiapkan obat / alkes
Kolaborasi Data khusus/fokus
Pemberian nutrisi Masalah/dx keperawatan
DPJP Tgl / jam intervensi
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP Tgl/jam evaluasi (SOAP)

DPJP/ Keperawatan /Dietisien

Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian
Perkembangan terintegrasi
Monitor harian

DPJP & Keperawatan

Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga

Ya DPJP
Perlu HCU / Meminta persetujuan
masuk HCU / ICU
Tidak ICU?
DPJP
Melakukan penanganan lanjutan Prosedur
Mengisi Form Discharge Planning HCU / ICU

Belum Meninggal DPJP

Sembuh
Menulis sebab kematian
?
Ya

DPJP
Selesai Mengisi Form resume medis Prosedur
Membuat surat rujuk balik / kontrol poli kamar jenazah

3. Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai
Pasien
Masuk Poliklinik
Keperawatan
Memeriksa kelengkapan administrasi
Mengentri data px ke divisi yang dituju
Prosedur
DPJP
Penunjang
Asesmen medis :Anamnesis &
1.
Prosedur Pemeriksaan fisik
Tindakan/
ya DPJP
One Day 2.
Perlu Menulis surat dan
Care
Penunjang? entri work order
tidak

ya
Perlu Tindakan?
3.
tidak
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 4
 tidak Perlu MRS?
ya
DPJP DPJP
ya Kasus Menulis surat permintaan
Menulis resep /
surat kontrol / Bedah?
DPJP Bedah Prosedur
Menulis permintaan MRS Pendaftara
rujuk balik
Mengentri acara op ke Sekt KSM (on line) n
di Sentral
Selesai Admisi

BAB III
TATA LAKSANA

I. KOMPETENSI PETUGAS
1. Dalam UU Praktik Kedokteran yang dimaksud dengan Petugas Kesehatan adalah dokter,
dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis atau tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien. Di RSU Dr5.Ferdinand Lumbantobing
Sibolga petugas kesehatan yang dimaksud adalah dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan
tenaga keterapian fisik.
2. Pengertian dokter dan dokter gigi sebagaimana dimaksud dalam UU Praktik Kedokteran
adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan
kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui
Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
3. Pengertian perawat sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Kesehatan no. 17
tahun 2013 adalah seseorang yang telah lulus pendidikan perawat baik di dalam maupun
di luar negeri sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
4. Pengertian bidan sebagaimana dimaksud dalam KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 369/MENKES/SK/III/2007 adalah seorang
perempuan yang lulus dari pendidikan Bidan yang diakui pemerintah dan organisasi
profesi di wilayah Negara Republik Indonesia serta memiliki kompetensi dan kualifikasi
untuk diregister, sertifikasi dan atau secara sah mendapat lisensi untuk menjalankan
praktik kebidanan.
5. Pengertian tenaga keterapian fisik sebagaimana dimaksud dalam KEPUTUSAN
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
376/MENKES/SK/III/2007 adalah seseorang yang telah lulus pendidikan formal
fisioterapi dan kepadanya diberikan kewenangan tertulis untuk melakukan tindakan
fisioterapi berdasarkan atas dasar kemampuan dan keilmuan yang dimilikinya sesuai.

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 5

II. WAKTU ASESMEN (PENGKAJIAN)
Menurut kerangka waktu pengkajian semua pengkajian harus dilengkapi:
a. Rawat inap dalam waktu 24 jam
b. Rawat jalan dalam waktu 2 jam
c. Emergency dalam waktu 30 menit

Pengkajian (asesmen) pasien berdasarkan waktu dilakukan pengkajian dibagi menjadi :

1. Pengkajian Awal (Initial Assessment)
Merupakan pengkajian yang dilakukan profesional kesehatan saat pertama kali bertemu
dengan pasien dalam suatu episode penyakit. Pengkajian ini bertujuan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan terkait di bidang masing-
masing.
a. Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat pengkajian awal
sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di RSSS.
b. Pengkajian awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta
terdokumentasi dalam rekam medik.
c. Pengkajian awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang
sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan pengkajian,
keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best setting of care) serta
adanya diagnosis awal.
2. Pengkajian Lanjutan (Re-Assessment)
Merupakan pengkajian yang bertujuan untuk memonitor/mengevaluasi hasil dari
pelaksanaan rencana pelayanan / pengobatan dan membuat rencana pelayanan /
pengobatan selanjutnya. Bisa dilakukan dalam interval menit hingga hari, tergantung
kondisi pasien saat pengkajian awal.

a. Pengkajian lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon terhadap

pengobatan dan penanganan yang diberikan.
b. Interval Pengkajian lanjutan dilakukan tergantung kondisi pasien. Misalnya pada
pasien gawat, pengkajian lanjutan yang bertujuan melihat respon terapi dilakukan
dalam hitungan menit, sedangkan pengkajian lain dapat dalam hitungan hari (misal
melihat respon dari antibiotik), hal ini ditetapkan dalam standar profesi medik dan
standar profesi keperawatan RSU Dr.Ferdinand Lumbantobing Sibolga
c. Format pengkajian lanjut di RSU Dr.Ferdinand Lumbantobing Sibolga meliputi :
SOAP, di mana:
S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam medik keluhan yang
relevan dengan terapi yang diberikan, serta sebisa mungkin guna kepentingan
evaluasi terapi harus menunjukkan kuantifikasi (misalkan skala nyeri, mual
sampai tidak bisa makan, atau bisa makan tapi sedikit)
O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. Ditulis di
rekam medik hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang relevan dalam diagnosis
dan terapi yang diberikan saja.
A (Assessment) merupakan kesimpulan pengkajian. Dituliskan di rekam medik
hanya kesimpulan pengkajian yang relevan dengan rencana perubahan terapi
(penambahan maupun pengurangan) atau yang merupakan tindak lanjut dari
pengkajian sebelumnya. Termasuk perubahan diagnosis harus dituliskan.
P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan. Dituliskan di rekam medik
secara lengkap setiap perubahan terapi / penanganan. Termasuk penambahan obat,
pengurangan obat, perubahan dosis obat, perubahan diit, konsultasi dengan
spesialisasi lain, rencana pemulangan, edukasi dan pelatihan pasien dan keluarga
yang akan dilakukan.
Huruf SOAP tidak perlu dituliskan dalam rekam medik, namun komponen-
komponen SOAP di atas harus dituliskan guna menjamin kontinuitas penanganan,
sekaligus justifikasi dari terapi yang diberikan sehingga pada proses audit
informasi yang diberikan lengkap, sekaligus memenuhi aspek hukum.
Penulisan pengkajian harus jelas tanggal dan jam dilakukan pengkajian dan tertulis /
terdokumentasikan di rekam medik secara kronologis waktu

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 6

III. TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN
A. ASESMEN MEDIS
1. Asesmen Medis Gawat Darurat
a. Pengkajian Triase
Saat masuk unit gawat darurat setiap pasien akan diberikan pengkajian awal oleh
seorang perawat. Pengkajian ini akan mencakup sebagai berikut di bawah ini, tapi
tidak terbatas untuk:
Review singkat mengenai keluhan utama dan riwayat terkait
Tanda-tanda vital (tidak dilakukan pemeriksaan BP untuk anak dibawah
dua tahun)
Nyeri
Berat badan, untuk pasien pediatric
Tinggi badan
Status alergi
Mobilitas
Trauma
Tingkat kesadaran (menggunakan skala AVPU)
b. Data pengkajian awal (triase) digunakan untuk menentukan tingkat triase.
Kategori 1: Kondisi yang Langsung Mengancam Nyawa. Kondisi yang
Mengancam nyawa (atau beresiko memburuk secara drastis) dan
membutuhkan intervensi agresif segera.

Kategori 2: Dalam waktu dekat Mengancam Nyawa. Kondisi pasien cukup

serius atau memburuk dengan cepat sehingga berpotensi mengancam nyawa
atau mengalami gagal system organ apabila tidak ditangani dalam 10 menit
dari kedatangannya.
Kategori 3: Urgent. Kondisi pasien dapat berkembang dan mengancam
nyawa atau anggota tubuh atau menyebabkan morbiditas yang signifikan,
apabila pengkajian dan penatalaksanaan tidak dilakukan dalam waktu 30
menit dari kedatangannya.
Kategori 4: Non-urgent. Pasien dalam kategori ini umumnya membutuhkan
evaluasi dan penatalaksanaan, tetapi waktu bukan merupakan faktor kritis
dan dapat ditangani dalam 60 menit dari kedatangannya.
Data berikut dikumpulkan oleh dokter pada saat pengkajian berikutnya,
kecuali apabila menunda penatalaksanaan langsung akan memperburuk
prognosis pasien:
o Riwayat medis
o Pemeriksaan fisik
o Manajemen termasuk setiap pemeriksaan
o Konsultasi termasuk rujukan
Bilamana data tidak dapat dikumpulkan sebelum penatalaksanaan dimulai,
maka akan dikumpulkan setelah kondisi medis pasien stabil pada saat
survey trauma atau medis awal; dan pengkajian lebih detail dilakukan
kemudian. Situasi yang menghalangi pengumpulan data ini termasuk, tapi
tidak terbatas pada:
o Henti jantung paru
o Syok kardiogenik
o Persalinan Precipitous
o Psikosis akut
o Major trauma terhadap organ vital
o Keracunan
o Overdosis obat
o Exsanguinations
o Koma

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 7

 Bilamana tidak cukup waktu untuk mengumpulkan riwayat medis lengkap
dan pemeriksaan fisik pasien gawat darurat yang membutuhkan operasi,
catatan singkat dan diagnosa pra-operasi harus dicatat dalam catatan
kasusnya.

2. Asesmen Medis Awal dan Asesmen Medis Ulang Pasien Rawat Jalan
a. Pengkajian medis awal
Riwayat medis yang komprehensif akan disusun saat pasien baru
mendatangi klinik rawat jalan :
Keluhan utama/ alasan untuk kedatangan dan
riwayatnya
Riwayat medis dan bedah yang lalu
Riwayat obat-obatan
Skrining Nyeri
Skrining Jatuh
Riwayat kesehatan dapat diberikan sebagai kuesioner kesehatan yang
diberikan pada saat registrasi pasien. Informasi penting (misal: nyeri dan
resiko jatuh) yang diperoleh dari kuesioner kesehatan kemudian
disampaikan kepada dokter untuk dicatat di rekam medis.
Pemeriksaan fisik dibutuhkan sesuai dengan kriteria masing-masing
layanan.

Pasien harus disiapkan dalam posisi yang tepat untuk menerima

pemeriksaan dan tertutup untuk menghormati privasi pasien. (Catatan:
untuk pemeriksaan genital atau mammae, pasien harus ditemani dua
anggota staf, sebaiknya paling tidak dengan satu anggota yang sesama jenis
dengan pasien).
Data dan informasi pengkajian pasien dianalisis dan diintegrasikan.
Pengkajian awal menghasilkan diagnosis awal.
Rencana penatalaksanaan termasuk setiap pemeriksaan dan obat-obatan
yang diresepkan, rujukan untuk spesialis lain, juga tujuan dari
penatalaksanaan yang direncanakan dan keputusan didokumentasikan di
rekam medis. Pasien beserta keluarga diberi informasi mengenai
diagnosisnya dan rencana perawatan yang direncanakan.
Sebelum pemulangan dari kunjungan klinik, kondisi pasien akan dikaji
kembali oleh Dokter untuk mengevaluasi respon pasien terhadap perawatan
yang sesuai dengan tipe dan alasan kunjungannya, keluhan yang muncul,
intervensi yang diberikan dan didokumentasikan sesuai dengan itu.
Apabila pasien sedang menerima prosedur rawat jalan (endoskopi, biopsy,
dll) maka pengkajian awal diharuskan tidak lebih dari 30 hari. Apabila
sudah lebih dari 30 hari, maka riwayat kesehatan dan pemerikssan fisik
harus diperbaharui.
b. Pengkajian medis ulang
Berdasarkan pengkajian awal pasien dan rencana perawatan yang
ditetapkan, pengkajian ulang dilakukan dan didokumentasikan selama
proses perawatan dan pemeriksaan lanjutan.
Pengkajian ulang dilakukan untuk perencanaan pengobatan lanjutan.
Pengkajian ulang dilakukan sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana
terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan,
dan kebutuhan individual.
Pada setiap kunjungan lanjutan, keluhan utama, tanda-tanda vital,
pengkajian nyeri menjadi fokus pengkajian, evaluasi test diagnostik dan
rencana penatalaksanaan harus dilakukan dan didokumentasikan sesuai
dengan jenis kunjungannya.

3. Asesmen Medis Awal dan Asesmen Medis Ulang Pasien Rawat Inap

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 8

 a. Pengkajian pada saat menerima pasien rawat inap
Pada saat penerimaan untuk semua kondisi pasien rawat inap, individu
berkualifikasi (Spesialis dan/atau Dokter Umum dan perawat) akan mengkaji
masing-masing pasien untuk mengidentifikasi perawatan atau penatalaksanaan
yang sesuai dan tepat waktu yang dibutuhkan dan/atau kebutuhan untuk
pengkajian dikemudian hari. Status fisik, psikologis dan sosial masing-masing
pasien akan dinilai.
b. Pengkajian medis awal pasien rawat inap
Pasien rawat inap dikaji secara terus-menerus selama mereka dirawat di rumah
sakit. Pengkajian awal didokumentasikan dalam 24 jam (atau jika dinyatakan
berbeda dalam Lampiran 1). Riwayat pasien rawat inap dan klinis pemeriksaan
fisik yang didokumentasikan oleh dokter yang melakukan penerimaan menjadi
dasar rencana perawatan yang akan diberikan.
Apabila riwayat medis atau pemeriksaan fisik telah dilakukan di rawat jalan
kurang dari 30 hari sebelum penerimaan, fotokopi laporan yang dapat dibaca
dapat digunakan dalam rekam medis pasien, dengan catatan perubahan yang
mungkin terjadi direkam dalam rekam medis pada saat penerimaan sebagai
catatan penerimaan.
Apabila riwayat medis telah lebih dari 30 hari, harus diperbaharui dan
pemeriksaan fisik diulang kembali.

c. Standar minimum isi riwayat medis dan pemeriksaan fisik mencakup:

Menjelaskan keluhan/ alasan kunjungan
Riwayat keluhan
Pengkajian nyeri (merujuk guidelines pengkajian dan pengkajian ulang nyeri)
Riwayat medis dan bedah yang signifikan
Riwayat penatalaksanaan
Alergi
Pemeriksaan fisik
Evaluasi tes diagnostik (bila ada)
Impressi: diagnosa dan differensial diagnosa yang sesuai
Rencana penatalaksanaan.
d. Sebagai tambahan, pengkajian khusus perkembangan, sesuai dengan umur dan
populasi pasien akan dilengkapi sebagaimana ditentukan
e. Pengkajian awal menghasilkan diagnosis awal pasien.
f. Pengkajian yang sebagian atau sepenuhnya diselesaikan diluar rumah sakit (e.g.
pemindahan dari rumah sakit atau klinik lain) temuannya dibahas dan/atau
dipastikan pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap. Review ini akan
didokumentasikan dalam rekam medis, review tersebut mencakup:
Tingkat kritis dari temuan
Kompleksitas pasien
Rencana Perawatan dan Penatalaksanaan
Sebagai contoh: review mengkonfirmasikan kejelasan diagnosa dan setiap
prosedur dan penatalaksanaan yang direncanakan; keberadaan radiography yang
dibutuhkan untuk operasi; setiap perubahan kondis pasien, misalnya pengawasan
gula darah, dan mengidentifikasikan setiap hasil tes laboratorium yang kritis
yang mungkin harus diulang
g. Pengkajian Ulang Medis Pasien
Pengkajian ulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian integral dari
perawatan berkelanjutan pasien.
Dokter harus memberikan pengkajian setiap hari, termasuk di akhir pekan.
Pengkajian ulang dilakukan untuk menentukan apakah obat-obatan dan
penatalaksanaan lainnya berhasil dan apakah pasien dapat dipindahkan atau
dipulangkan.

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 9

 Dokter harus mengkaji ulang apabila terdapat perubahan signifikan dalam
kondisi pasien atau perubahan diagnosis pasien dan harus ada revisi
perencanaan kebutuhan perawatan pasien, sebagai contoh: pasien pasca
operasi akan diberikan pengkajian pasca operasi (lihat pedoman pengkajian
dan perawatan pasca operasi)
Hasil dari pengkajian yang dilakukan akan didokumentasikan dalam rekam
medis rekam medis pasien (lihat pedoman pengkajian ulang pasien)

4. Asesmen Pra Operatif

a. Pengkajian pra operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain
dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari dokter
operator utama.
b. Pengkajian pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan dokumentasi di
rekam medik yang minimal meiputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (serta
penunjang jika standar profesi medik mengharuskan demikian) harus
menunjukkan justifikasi dari tindakan operatif yang akan dilakukan.
c. Pengkajian pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-
masing,dan didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis pasca operasi harus
dituliskan, serta rencana penanganan pasca operasi (lihat ketentuan pengkajian
lanjutan)
d. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana pengkajian pasien belum
dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses untuk
mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining
dilakukan oleh unit kamar bedah.

5. Asesmen Pra Anestesi

a. Pengkajian pra anaestesi meliputi :
Pengkajian pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk
operasi cito dapat digabungkan dengan pengkajian pre induksi.
Pengkajian pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi, sesaat
sebelum induksi dimulai)
Monitoring durante anestesi / sedasi
Pengkajian pasca anestesi / sedasi
b. Pengkajian pra anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi sesuai
standar Ikatan Dokter Spesialis Anestesi Indonesia (IDSAI).
c. Pengkajian pre-sedasi dilakukan oleh dokter / perawat yang telah mendapat
pelatihan mengenai sedasi sesuai kebijakan pelayanan anestesi & sedasi RSU
Dr.Ferdinand Lumbantobing Sibolga
d. Pelatihan terhadap dokter / perawat pelaksana sedasi harus sedikitnya
meliputi :
Jenis-jenis obat sedatif dan farmakologi singkatnya.
Pengenalan berbagai brand / variasi obat sedasi dan kemasannya.
Cara pemberian obat sedasi
Indikasi dan Kontra Indikasi obat sedasi.
Efek samping dan monitoring selama pemberian sedasi
Penanganan efek samping dan kegawatan sehubungan dengan obat sedasi
Reversal agent dari obat sedasi
e. Dokter / perawat yang perlu mendapat sertifikasi pelaksana sedasi
adalah :
Dokter UGD
Dokter ICU
Dokter Ranap / Ruangan
Perawat UGD
Perawat ICU / HCU
Perawat Endoskopi
Perawat Anestesi
Perawat Unit lain yang bertugas memasukkan obat-obat sedatif intravena
f. Pengkajian pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan
didokumentasikan dalam rekam medik secara lengkap.

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 10

 g. Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana pengkajian pasien
belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses untuk
mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining
dilakukan oleh unit kamar bedah atau unit lain yang melakukan sedasi.

B. ASESMEN KEPERAWATAN
1. Asesmen Keperawatan Awal dan Asesmen Keperawatan Ulang Pasien Rawat
Inap
a. Perawat mengkaji kebutuhan perawatan keperawatan pasien dalam situasi dimana
layanan keperawatan disediakan (dilengkapi dalam 24 jam dari penerimaan atau
jika dinyatakan lain)
b. Pengkajian penerimaan keperawatan berdasarkan umur, kondisi, diagnosa dan
perawatan akan meliputi sekurang-kurangnya:
Tanda-tanda vital (termasuk tinggi dan berat badan, apabila tidak dilengkapi
di gawat darurat).
Alergi
Pemeriksaan fisik
Pengkajian Nyeri
Screening spiritual/ cultural
Screening fungsional (kegiatan kehidupan sehari-hari)
Pengkajian sosioekonomi
Screening nutrisi
Skala Braden (pengkajian pressure area)
Pengkajian Resiko Jatuh
Pengkajian edukasi pasien dan keluarga
c. Sebagai tambahan, pengkajian khusus perkembangan, sesuai dengan umur dan
populasi pasien akan diselesaikan sebagaimana ditentukan
d. Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai pada saat pengkajian
awal akan dilanjutkan sampai dengan saat pasien dipulangkan.
e. Masing-masing kebutuhan perawatan kesehatan, kesiapan untuk belajar, dan
halangan pembelajaran juga akan dikaji pada saat penerimaan dan
didokumentasikan.
f. Pengkajian ulang keperawatan pasien
Pasien akan dikaji ulang sekurang-kurangnya setiap shift, dengan perubahan
kondisi dan/atau diagnosa pasien, dan untuk menentukan respon pasien
terhadap intervensi.
Pengkajian ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review data
spesifik pasien, perubahan yang berhubungan dengannya, dan respon
terhadap intervensi.
Pengkajian ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan populasi pasien
dan/atau kebutuhan individu pasien.
Pengkajian keperawatan akan didokumentasikan pada lembaran yang sesuai
atau pada rekam medis keperawatan.
g. Pengkajian keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan secara
kontinyu, dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval satu jam.
h. Pengkajian perlu / tidaknya Discharge Planning
Pengkajian awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk
pemulangan pasien (Discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien
memerlukan perencanaan pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan
penanganan selanjutnya di rumah. Hal mana berhubungan dengan kelanjutan
pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi, dan lain sebagainya.
Pengkajian perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi :
Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang nantinya.
Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat darijenis
dan berat ringanya penyakit yang diderita)
Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang penyakit
pasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-obatan yang
diberikan, serta pengkajian lain (pemeriksaan penunjang) yang dilakukan.

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 11

 Hasil akhir pengkajian cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK
PERLU Discharge Planning.
Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada pasien sebagai berikut :
Pasien yang tinggal sendiri
Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan perawatan
lanjutan di rumah atau di tempat lain.
Pasien dengan gangguan mental
Pasien Intensive Care Unit, High Care Unit, Cardiovascular Care Unit
Bayi prematur, cacat
Pasien yang memerlukan pembedahan.
Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan pemulangan ke negara
asalnya
2. Asesmen Kemampuan Aktifitas Harian
a. Pengkajian kemampuan melakukan aktivitas harian dilakukan sebagai bagian dari
pengkajian awal pasien rawat inap, rawat jalan dan IGD oleh perawat
b. Pengkajian kemampuan melakukan aktivitas harian dilakukan sebagai bagian dari
pengkajian awal pasien rawat inap, rawat jalan dan IGD oleh perawat.
c. Pengkajian ini perlu meliputi
Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
apakah kondisi ruang perawatan dan atau unit ambulatory / pelayanan yang
dibutuhkan pasien sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien.
Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan
tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter / perawat) yang
merawat pasien ini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan

Usia (tahun) Rawat Inap Rawat Jalan

Metode Sesuai standar pengkajian activity of daily
living oleh keperawatan (meliputi seluruh
aspek perawatan diri seperti mandi,
Pediatri (0-14) makan/minum, minum obat, rehabilitasi,
BAB/BAK, perawatan gigi, ganti pakaian)
Pelaksana Perawat rawat inap
Metode Sesuai standar pengkajian activity of daily
Dewasa (>14) living oleh keperawatan (meliputi seluruh
aspek perawatan diri seperti mandi,
makan/minum, minum obat, rehabilitasi,
BAB/BAK, perawatan gigi, ganti pakaian)
Pelaksana Perawat rawat inap
Diagnosis sesuai list. Rujukan ke
rehab medik sesuai indikasi
Perawat rawat jalan
Penggunaan alat bantu gerak,
Tinggal di rumah sendiri/tidak,
Diagnosis sesuai list. Rujukan ke
rehab medik sesuai indikasi
Perawat rawat jalan

3. Fall Risk Assessment (Pengkajian Resiko Jatuh)

a. Pengkajian resiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang ke
rumah sakit di unit rawat inap, unit gawat darurat dan unit-unit ambulatory lainnya,
sesuai tabel dibawah.
b. Pengkajian ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat resiko
jatuh dari pasien.
c. Pengkajian resiko jatuh diulang bila :
Pasien jatuh
Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk pasien post
operatif maupun tindakan lainnya)
Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain

ASESMEN RISIKO JATUH MORSE (untuk dewasa)

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 12

 NO RISIKO YA TIDAK SKORING
1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir 25 0
2 Diagnosis sekunder ( 2 diagnosis medis) 15 0
3 Alat bantu jalan
Bed rest / dibantu perawat 0
Penopang , tongkat /walker 15
Fumitur 30
4 Memakai terapi heparin lock / iv 25 0
5 Cara berjalan / berpindah
Normal / bed rest/imobilisasi 0
Lemah 15
Terganggu 30
6 Status mental
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Lupa keterbatasan diri 15
TOTAL SCORE
Tidak berisiko 0 24 , Resiko rendah : 25 44 , Resiko Tinggi : > 45

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK SKALA HUMPTY DUMPTY

Parameter Kriteria Skor

Dibawah 3 tahun 4
Umur 3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis kelamin Laki laki 2
Perempuan 1
Perubahan dalam oksigenasi ( masalah saluran nafas , dehydrasi , anemia,anoreksia , 3
sinkop/sakit kepala dll
Diagnosa Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Riwayat jatuh dari TT saat bayi / anak 4
lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel 3
Pasien berada berada di tempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
Respon thd operasi / Dalam 24 jm 3
Obat penenang / Dalam 48 jam 2
Efek anestesi >48 jam 1
Bermacam macam obat yang digunakan ; obat sedative ( kecuali pasien ICU yang
Penggunaan obat menggunakan sedasi dan paralisis ) Hipnotik , barbiturate, fenotiazin,antidepresan, 3
laksans/diuretika ,narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL

4. Asesmen Nyeri (Skrining dan Pengkajian Nyeri)

a. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat darurat
maupun rawat inap
b. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri / sakit.
c. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang melakukan
skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 13

 d. Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan melakukan penanganan
nyeri sesuai standar profesi.
e. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama setiap
harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam sehari
pasien mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik)
f. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan
didokumentasikan dalam catatan keperawatan.
g. Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka pengkajian
dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai instruksi dokter.
h. Pengkajian nyeri juga perlu diulang sebelum 24 jam bila :
Setelah menjalani tindakan pembedahan atau invasif lain
Jatuh
Mengeluh nyeri

Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah

Numeric untuk Dewasa

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak Tertahankan

5. Asesmen Nutrsi ( Skrining dan Pengkajian Nutrisi)

a. Skrining status nutrisi dilakukan oleh:
Perawat untuk pasien rawat jalan
Ahli gizi untuk pasien rawat inap
b. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien beresiko tinggi mengalami Protein Energy
Malnutrition (PEM), maka perawat atau ahli gizi yang melakukan skrining
melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
c. Dokter akan melakukan pengkajian nutrisi yang lebih lengkap, dan bilamana perlu
pasien akan dikonsultasikan ke dokter spesialis gizi klinik.
d. Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan pasien pasien
didokumentasikan dalam rekam medik.
e. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan terapetik
berkaitan dengan status gizi pasien.
f. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien rawat inap
perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus yang dimiliki pasien
sebagai bagian dari pengkajian
g. Status nutrisi dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Screening
Tool), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.
Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut :
1. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan
bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan. Pengukuran dimulai dari siku

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 14

 (olekranon) hingga titik tengah stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan
tangan) jika memungkinkan gunakan tangan kiri.
2. Untuk memperkirakan IMT dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan
atas (LLA)
Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90o terhadap siku dengan
lengan atas parallel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu
(akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
Perintahkan pasien merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan
atas titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu
ketat.
3. Adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan
skor (rentang antara 0 2).
Sebagai contoh : jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat
sedikit/tidak terdapat asupan makanan>5 hari diberikan skor 2.
4. Tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1,2 dan 3 untuk menilai adanya
resiko malnutrisi
Skor 0 = resiko rendah
Skor 1 = resiko sedang
Skor 2= resiko tinggi
5. Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan
berikut ini :
a. Resiko rendah
Perawatan rutin : ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75
(tiap tahun)

b. Resiko sedang
Observasi :
Catat asupan makanan selama 3 hari
Jika asupan adekuat, ulangi skrining pasien rawat inap di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
(tiap 2-3 bulan)
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian
nutrisi secara teratur.
c. Resiko tinggi
Tatalaksana :
Rujuk ke ahli gizi
Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi, pada pasie rawat
inap di rumah sakit (tiap minggu), pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umu (tiap bulan)
d. Untuk semua kategori
Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan
jenis makanan
Catat katagori risiko malnutrisi
Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

Asesmen Gizi Pasien Anak

a. Asesmen gizi pasien anak > 5 th
Menggunakan grafik CDC dengan rumus: %IBW=(BB actual/BB Ideal)x100%
Klasifikasi % IBW :
Obesitas : > 120% BB Ideal
Overweight : > 110% - 120% BB Ideal
Gizi Normal : 90% - 110 % BB Ideal
Gizi Kurang : 70% - 90% BB Ideal
Gizi Buruk : < 70% BB Ideal

b. Asesmen gizi pasien anak < 5 th

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 15

 Dengan melihat grafik Z Score WHO 2005 : BB/TB, BB/U, TB/U
Usia 0-2 tahun laki-laki warna biru dan perempuan warna merah muda
Usia 2-5 tahun laki-laki warna biru dan perempuan warna merah muda
Kriteria :
Obesitas : > 3 SD
Gizi lebih : 2 SD 3 SD
Gizi baik : 2 SD 2 SD
Gizi kurang : 2 SD 3 SD
Gizi buruk : > 3 SD

1. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan
melakukan :
a. Anamnesis
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4) Riwayat Alergi
5) Riwayat penyakit dalam keluarga
6) Riwayat pekerjaan
7) Riwayat tumbuh kembang

b. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
a) Kepala
b) Mata
c) THT Leher
d) Mulut
e) Jantung & pembuluh darah
f) Thoraks, paru paru, payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genitalia, anus dan rebtum
2) Lokalis
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
c. Skrining Nyeri

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 16

 Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat
Panduan Manajemen Nyeri)
2. Asesmen Keperawatan
a) Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan
pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada
pasien, antara lain :
1) Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2) Kenyamanan nyeri:
a) Digunakan Skala 1 10
b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi
3) Aktifitas dan istirahat :
a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering jatuh
c) Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal
4) Proteksi :
a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
b) Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi
5) Nutrisi :
a) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia dll
6) Eliminasi :
a) BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
7) Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah
Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit,
pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
8)Sistim sosio spiritual:
a) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
b) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
c) Luas rumah
b) Asesmen berkelanjutan

3. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool (MUST),
yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang mengalami
gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC
dan < 5 tahun dengan grafik Z Score ( WHO, 2005 )
Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Pengukuran alternatif:
1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan
bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel
dibawah ini .

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 17

 Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus stiloideus
(penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakanlah
tangan kiri.
2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan
atas (LLA)
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan
tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik
tengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak
terlalu menempel terlalu ketat
3) Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien,
dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang
mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5
hari, diberikan skor 2
4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi :
a) Skor 0 = risiko rendah
b) Skor 1 = risiko sedang
c) Skor 2 = risiko tinggi
5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini :
a) Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
dengan usia > 75 (tiap tahun).
b) Risiko sedang
Observasi:
Catat asupan makanan selama 3 hari
Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat
umum (tiap 2-3 bulan).
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur
c) Risiko tinggi
Tatalaksana:
Rujuk ke ahli gizi
Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada
pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan
(tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
d) Untuk semua kategori:
Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan
Catat katagori risiko malnutrisi
Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 18

 Asesmen Gizi Pasien Anak
1) Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %
Klasifikasi % IBW :
Obesitas : > 120 % BB Ideal
Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
2) Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun
Dengan melihat grafik Z Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U.
Usia O 2 tahun laki laki warna biru dan perempuan warna merah
muda. Usia 2 5 tahun laki laki warna biru dan perempuan warna merah
muda.
Kriteria :
>3 SD : Obesitas
2 SD 3 SD: Gizi Lebih
- 2 SD 2 SD : Gizi baik
- 2 SD - - 3 SD: Gizi kurang
- 3 SD : Gizi buruk
4. Asesmen Individual
a. Asesmen Risiko Jatuh
1) Risiko jatuh pada pasien dewasa:
a) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan
roda terkunci
Menutup pagar tempat tidur/brankard
Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
Letakkan tanda Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi
pasien
Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko
tinggi jatuh pada gelang identifikasi
Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga.
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale
(Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 19

 Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

Kategori
Risiko Tinggi = 45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
2) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
a) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh
pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel
informasi pasien.
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty
sebagai berikut:
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun 7 tahun 3
Umur 7 tahun 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,
3
Diagnosa syncope
Perilaku 2
Lain lain 1
Keterbatasan daya piker 3
Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa
1
hambatan
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang
4
ditempatkan di tempat tidur
Faktor Lingkungan Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi
3
balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan,
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
sedasi, dan anestesi
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative,
obatan barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 20

 Obatan obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL

Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
12 Risiko Tinggi (RT)

b. Asesmen Nyeri
1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0 10
0 = tidak nyeri
1 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
4 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-
hari).
7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale
sebagai berikut:

d) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri kepada pasien.
e) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
Lokasi nyeri
Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
Onset, durasi, dan faktor pemicu
Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
f) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan
respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
g) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada
pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 21

 dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan
interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
15 menit setelah intervensi obat injeksi
1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
1 x / shift bila skor nyeri 1 3
Setiap 3 jam bila skor 4 -6
Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 10
Dihentikan bila skor nyeri 0
h) Tatalaksana nyeri:
Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana
nyeri kepada pasien yang sadar / bangun
Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4. Asesmen
dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri
3
Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling
tidak menimbulkan nyeri
Nilai ulang efektifitas pengobatan
Tatalaksana non-farmakologi
Berikan heat / cold pack
Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh
pasien
Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas
dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan
yang menenangkan
Distraksi / pengalih perhatian
i) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
Menenangkan ketakutan pasien
Tatalaksana nyeri
Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa
nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

c. Asesmen Tahap Terminal

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang
intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a) Irama nafas,
b) Suara nafas tambahan
c) C, sesak nafas,
d) Batuk, sputum,
e) Alat bantu nafas, mode, sao2
2) Kardiovaskuler:
a) Irama jantung,
b) Akral,

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 22

 c) pulsasi,
d) Perdarahan,
e) Cvc,
f) Tekanan darah nadi, map, suhu,
g) Lain-lain
3) Persyarafan
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tanda peningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.
4) Perkemihan
a) Kebersihan area genetalia,
b) Jumlah cairan masuk,
c) Buang air kecil,
d) Produksi urine
5) Pencernaan
a) Nafsu makan,
b) Ngt,
c) Porsi makan,
d) Minum,
e) Mulut,
f) Mual, muntah,
g) Buang air besar,
h) Lain lain
6) Muskuloskeletal/Intergumen
a) Kemampuan pergerakan sendi,
b) Warna kulit,
c) Odema,,
d) Dekubitus,
e) Luka,
f) Kontraktur,
g) Fraktur,
h) Jalur infuse,
i) lain lain.

d. Asesmen Kebutuhan Rohani

Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4) Metode Kunjungan yang Diharapkan
5) Kebutuhan Rohani Pasien

e. Asesmen Kebutuhan Privasi

1) Privasi yang diinginkan
2) Pada saat wawancara klinis
3) Pada saat pemeriksaan fisik
4) Pada saat perawatan
5) Lain-lain

f. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien
terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa:
1) Keadaan umum:

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 23

 a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar
b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan

2) Kepala:
a) Tanda trauma
b) Ubun ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
3) Wajah:
a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
4) Leher: kaku kuduk
5) Dada:
a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki,
mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
7) Anggota gerak:
a) Nadi brakialis
b) Tanda trauma
c) Tonus otot, pergerakan simetris
d) Suhu dan warna kulit, capillary refill
e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
8) Pemeriksaan neurologis

g. Asesmen Kulit dan Kelamin

Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
1) Keluhan Utama
a) Perjalanan penyakit
b) Riwayat obat
c) Riwayat penyakit menular seksual
d) Anamnesa infeksi menular seksual
e) Riwayat penyakit terdahulu
f) Riwayat penyakit keluarga
2) Status Generalis
a) Keadaan umum
b) Gizi
c) Lain-lain
3) Lokasi
a) Keterangan gambar
b) Diagnosa banding

4) Status Lokalis
a) Lokasi
b) Effloresensi Pada Kulit
c) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
5) Diagnosa Kerja
a) Pemeriksaan Penunjang
b) Diagnosa
6) Pengobatan
a) Topikal
b) Sistemik
7) Tindakan
a) Jenis tindakan

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 24

 h. Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaan
status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien
selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan,
usaha nafas)
2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri:
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan normal

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4

Terbuka saat dipanggil /diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) 2
Tidak merespons
1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons 2

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 15

Skor 13 15 = ringan
Skor 9 - 12 = sedang
Skor 3 - 8 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

>Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor

Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panngil 3
Terbuka terhadap rangsang Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
nyeri
Tidak merespons 1
Tidak merespons

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 25

 Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang 3
nyeri
Suara yang tidak dapat di 2
mengerti (erangan , teriakan) Merintih, mengerang
1
Tidak merespons
Tidak merespons
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6

Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) 5

terhadap sentuhan

Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari 4

rangsang nyeri rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota Fleksi abnormal anggota gerak 3

gerak terhadap rangsang terhadap rangsang nyeri
nyeri

Ekstensi abnormal anggota Ekstensi abnormal anggota gerak 2

gerak terhadap rangsang terhadap rangsang nyeri
nyeri
1
Tidak merespons Tidak merespons

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

Skor 13-15 = ringan
Skor 9-12 = sedang
Skor 3-9 = berat

i. Asesmen Rehabilitasi Medik

Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:
1) Data Dasar
a) Keluhan Utama
b) Riwayat Penyakit
c) Pemeriksaan Fisik
d) Pemeriksaan Neurologis
e) Pemeriksaan Muskoloskeletal
2) Diagnosis
a) Diagnosis Klinis
b) Diagnosis Fungsional
3) Daftar Masalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi
a) Status local
b) Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback, Pemeriksaan KFR lain,
Laboratorium, Radiologi)

R1 (Mobilisasi)

R2 (ADL)

R3 (Komunikasi)

R4 (Psikologis)

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 26

 R5 (Sosial Ekonomi)

R6 (Vokasional)

R7 (Lain-lain)

4) Perencanaan

5. Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi

j. Asesmen Perawatan Anak dan Neonates

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 27

 Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak
atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan
neonatus :
1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat,
tanggal pengkajian dan diagnose
2) Keluhan utama :
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e) Riwayat alergi
3) Pertumbuhan dan perkembangan
4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi
score semakin nyeri
5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih,
menangis, gelisah
6) Pemeriksaan fisik :
a) B1
Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll
Alat bantu oksigen
b) B2
Nadi, tensi, CRT
Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
Conjungtiva anemis ya/tidak
c) B3
Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma
Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam
hari, tidak tidur, tidur terus
Sklera mata icterus, hiperemis
Panca indera tidak ada gangguan/ada
Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar
,cekung /cembung
Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
Gerakan lemah, paralise, aktif
Kejang subtle, tonik klonik
Reflek rooting ada/tidak
d) B4
Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
Alat bantu kateter, cystotomi dll
e) B5
Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung,
muntah, puasa
Anus ada/tidak
Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 28

 Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
f) B6
Pergerakan sendi bebas, terbatas.
Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi
Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau
Turgor baik, sedang, jelek
Oedem tidak ada/ada
Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
g) Alat genital
Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi
ada/tidak ada
Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan
minor sama menonjol
h) Sosial ekonomi
Biaya perawatan sendiri, perusahaan
Status anak diharapkan/tidak diharapkan
Kontak mata ya/tidak
Menggendong ya/tidak
k. Asesmen Perawatan Jiwa
Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan jiwa
karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini,tetapi mungkin muncul
gejala yang berbeda.Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat
menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dan
kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga
bervariasi. Tahapan asesmen keperawatan jiwa :
1) Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang
2) Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara, menyendiri,
tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah, reaksi lepas obat
dll.
3) Pernahkah mengalami gangguan jiwa
a) ya/tidak
b) Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
c) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ada/tidak
d) Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik, kehilangan
dll
4) Psikososial
a) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
b) Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas normal
c) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
d) Spiritual: menjalankan/tidak
5) Status Mental
a) Kesan umum:rapi/tidak
b) Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
c) Proses berpikir
Bentuk : nonrealistic/realistic
Arus : inkohern, kohern, aslong, dll
d) Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
e) Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
f) Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal
g) Kemauan : meningkat/menurun

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 29

 l. Asesmen Perawatan Kritis
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang kritis(ROI,
ICU, High care) pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan pada pasien, antara lain :

Pemeriksaan fisik yaitu :

1) Pernafasan:
a) irama nafas,
b) suara nafas tambahan
c) sesak nafas,
d) batuk, sputum,
e) alat bantu nafas, mode, SaO2
2) Kardiovaskuler
a) irama jantung,
b) akral,
c) pulsasi,
d) perdarahan,
e) CVC,
f) tekanan darah nadi, MAP, suhu,
g) lain lain
3) Persyarafan: .
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tandapeningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.
4) Perkemihan :
a) kebersihan area genetalia,
b) jumlah cairan masuk,
c) buang air kecil,
d) produksi urine
5) Pencernaan :
a) nafsu makan,
b) NGT,
c) porsi makan,
d) minum,
e) mulut,
f) mual, muntah,
g) buang air besar,
h) lain lain
6) Musculoskeletal/intergumen:
a) kemampuan pergerakan sendi,
b) warna kulit,
c) odema,,
d) dekubitus,
e) luka,
f) kontraktur,
g) fraktur,
h) jalur infuse,
i) lain lain.

m. Asesmen Kebidanan

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 30

 Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien,
antara lain :
1) Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan,
diantaranya adalah :
a) After pain (mules-mules pada perut)
b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c) nyeri pada bekas jahitan
d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2) Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3) Riwayat Menstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Teratur
d) Tidak teratur
e) Lama
f) Volume
g) Keluhan saat haid
4) Riwayat Perkawinan
a) Status
b) Berapa kali
c) Umur menikah
d) Tahun menikah
e) cerai
5) Riwayat Obstetri
a) Kehamilan keberapa
b) Umur kehamilan
c) Jenis persalinan
d) Penolong
e) BBL
f) Keadaaan anak sekarag
g) menyusui
6) Riwayat KB
a) Kapan
b) Jenis
c) Lamanya
7) Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan
8) Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya
sekarang
9) Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
10) Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus
saat ini yang derita oleh ibu
11) Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
12) Kebutuhan Biopsikososial
a) Pola makan
b) Pola minum
c) Pola eliminasi
d) Pola istirahat
e) Psikologi

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 31

 f) Dukungan social
g) spiritual
13) Data Obyektif
a) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan,
keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur
setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu
harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 38 0C pasca
pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas
demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda
infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama
48 jam ( sarwono,2008).

b) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
c) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen
sampai dengan genetalia
14) Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line, dower
Catether, selang NGT
15) Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah
dilakukan

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 32

 BAB IV
DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam

proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa
jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya. Dokumentasi adalah
alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut
dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi
sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien didaftarkan pada Gambar 1-2. Saat ini,
beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasiendan PCP,
dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu
farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi
formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus
dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi:
Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat

REFERENSI

1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient assessment.
Oleh : Toledo; 2010
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009
3. Patient assessment definitions
4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care, primary and
secondary survey; 2009
5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 33

 6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), 2010
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management policy; 2006
9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensity
instruments: numeric rating scale; 2003
10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and patient
education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006
12. Dukumen RSUD DR.Sutomo Surabaya.

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 34