Bontang, 21 April 2017

Kepada Yth.
Bapak/ibu Guru
SMP Negeri 1 Lendah
Dengan hormat,
Dengan ini saya oarg tua/wali murid dari:
Nama : Lisna Candra Nuraini
Kelas : IX A
Alamat : Jl. Sarimbit No 4 Bontang

Memberitahukan bahwasannya siswa yang bersangkutan tidak dapat mengikuti pelajaran

seperti biasa dikarenakan siswa tersebut ada keperluan keluarga yang sangat penting dan
tidak dpaat ditinggalkan. Oleh sebab itu saya selaku orang tua dari siswa meminta izin
kepada Bapak/Ibu guru, dan Bapak/Ibu guru memberi izin.

Demikian surat izin saya buat, atas izin dari Bapak/Ibu guru saya ucapkan banyak terima
kasih.
Hormat saya,

Orang tua/Wali Murid

Drs. Semijo