RUMAH SAKIT

WIJAYA KUSUMA
Jl. Ahmad Yani 149 Telp. (0334) 881791 891325 894410
Lumajang 67316

FORMAT PENGKAJIAN

I. PENGKAJIAN :
A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA :
Inisial Pasien : Tn. P
Umur : 60 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Status : Menikah
Tanggal MRS / Jam : 13-1-2016 / jam : 11.00
Tanggal Pengkajian / Jam : 13-1-2016 / jam : 17.00

B. RIWAYAT KEPERAWATAN DAN KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama
Keluhan saat MRS
Pasien datang dengan keluhan 2 hari muntah darah segar sebanyak 3 kali.
Keluhan saat ini
Muntah darah (+), BAB hitam (-), demam (-)

2. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Riwayat HT (-), DM (-). Pasien sering konsumsi puyer 38 dan flu tulang. Pasien t6iodak
pernah menderita penyakit serupa.

3. Pola Nutrisi dan Metabolik

Pasien datang dengan muntah darah segar sebanyak 3 kali di rumah selama 2 hari.
Di IGD pasien muntah darah segar sebanyak 1 kali >>

C. PEMERIKSAAN FISIK / REVIEW OF SISTEM (ROS)

1. Keadaan / penampilan / kesan / umum klien :
Keadaan umum pasien tampak lemah, pucat
2. Tanda-tanda vital :
- Suhu Tubuh : 36 oC
- Denyut Nadi : 90 kali / menit
- Tekanan Darah : 80 palpasi
3. Pemeriksaan Fisik :
Wajah : Wajah tampak pucat
4. Pemeriksaan Neurologi
Kesadaran pasien compos mentis / GCS : E4-V5-M6

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium: Terlampir

E. PENATALAKSANAAN TERAPI
Terapi dokter jaga Inf. NS 20 tpm
Inj. Pumpitor 2x1, trovensis 2x4mg, plasminex 3x1, tranfusi PRC bila Hb < 9 g%
Terapi dr. B waktu pasien di IGD. Terapi diberikan per sms.
Inj. Pumpicel 3x1, oral sanmag syr 3x2 sdm, tranfusi PRC 2 kolf.
Pasien muntah darah >> di IGD, lapor dr. B oleh perawat IGD. Balasan tranfusi PRC 3 kolf.

F. DIAGNOSA MEDIS
Upper GIT Bleeding
ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS : Perdarahan gastrointestinal Resiko Tinggi Perubahan Perfusi
- Pasien mengatakan muntah Jaringan
darah 3 kali selama dirumah Hematemisis melena
dan 1 kali di IGD RSWK.
- Pasien mengatakan badan Anemia
terasa lemah.
Resiko tinggi perubahan
DO : perfusi jaringan
- ADL dibantu
- Wajah nampak pucat
- HB : 4,2 gr%.

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Tinggi Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan perdarahan gastrointestinal yang
ditandai dengan : pasien mengatakan muntah darah 3 kali selama dirumah dan 1 kali selama di IGD
RSWK, HB 4,2 gr%, wajah nampak pucat
INTERVENSI KEPERAWATAN

NO TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL

DX
1.
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
AKADEMI KEPERAWATAN
JL. BRIGJEN KATAMSO TELP (0334) 882262 LUMAJANG

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL NO DX JAM IMPLEMENTASI

KEP
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
AKADEMI KEPERAWATAN
JL. BRIGJEN KATAMSO TELP (0334) 882262 LUMAJANG

EVALUASI KEPERAWATAN
( CATATAN PERKEMBANGAN )

TANGGAL NO DX SOAPIER
KEP
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
AKADEMI KEPERAWATAN
JL. BRIGJEN KATAMSO TELP (0334) 882262 LUMAJANG

EVALUASI KEPERAWATAN
( CATATAN PERKEMBANGAN )

NO DX HARI / TANGGAL
KEP