Anda di halaman 1dari 1

BLANKO SERAH TERIMA SET RAWAT LUKA

HARI/ TANGGAL : …………………..

JAM :…………………...

INST. :……………………

NO NAMA ALAT SEBELUM SESUDAH KETERANGAN


ADA TIDAK ADA TIDAK
1 Pinset Anatomy
2 Pinset Cirrugis
3 Gunting Lurus
4 Gunting Aj
5 Cucing
6 Bak Instrumen
7 Klem

Pengirim Penerima Pengirim Penerima


TTD SERAH TERIMA
ALAT

BLANKO SERAH TERIMA SET RAWAT LUKA

HARI/ TANGGAL : …………………..

JAM :…………………...

INST. :……………………

NO NAMA ALAT SEBELUM SESUDAH KETERANGAN


ADA TIDAK ADA TIDAK
1 Pinset Anatomy
2 Pinset Cirrugis
3 Gunting Lurus
4 Gunting Aj
5 Cucing
6 Bak Instrumen
7 Klem

Pengirim Penerima Pengirim Penerima


TTD SERAH TERIMA
ALAT

Anda mungkin juga menyukai