LAPORAN JAGA

19 SEPTEMBER 2017

1.1 IDENTITAS
Nama Pasien : Tn. W
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Alamat : Pemalang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Status pernikahan : Sudah menikah
Ruang : Rajawali 3B RSDK
Masuk RS : 19 September 2017
No CM : C652150
Pembiayaan : JKN PBI

1.2 DATA DASAR

A. SUBJEKTIF
Autoanamnesis dengan pasien dilakukan pada 19 September 2017 pukul 21.00
WIB di ruang Rajawali 3B RSDK
Keluhan utama : Nyeri dada kiri atas
Riwayat Penyakit Sekarang:

Kurang lebih 1 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri dada kiri atas. Nyeri dirasakan
di dada kiri hingga lengan kiri atas. Nyeri dirasa terus menerus, berkurang dengan
minum obat anti nyeri. Nyeri dirasakan semakin memberat hingga pasien
mengeluh tidurnya terganggu. Keluhan disertai demam nglemeng (+), batuk (-),

1
keringat malam hari (+), penurunan berat badan (+) namun tidak tahu berapa kg.
Terbangun pada malam hari karena sesak (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK
normal. Pasien memeriksakan diri ke RS di Pemalang. Setelah di periksa dan
dilakukan foto rontgen pasien di rujuk ke RS Kariadi untuk pemeriksaan lebih
lanjut. Di RSDK pasien dilakukan pemeriksaan MSCT dan staging tumor.
Didapatkan hasil cenderung pancoast tumor T4N2Mx.
Saat ini pasien datang untuk dirawat inap dan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kencing maanis (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat sakit ginjal (-)
Riwayat sakit liver (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat merokok (+) sejak usia 20tahun hampir sebungkus per hari. Berhenti
sejak sebulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga kencing manis (-)
Riwayat keluarga dengan darah tinggi (-)
Riwayat keluarga dengan tumor atau keluhan sejenis (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai. Pasien buruh memiliki 2 orang anak dan seorang
istri. Pasien tinggal dirumah dengan istri dan anaknya. Pembiayaan dengan JKN
PBI. Kesan sosial ekonomi cukup.

2
B. OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 19 September 2017 pukul 22.00 WIB di
Rajawali 3B RSDK
Keadaan umum : Tampak sakit
Kesadaran : Compos mentis, GCS = 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg
N : 89x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20x/menit,
T : 370 C
Kulit : Turgor kulit cukup, ikterik (-)
Kepala : Rambut mudah rontok (-), alopesia (-)
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Discharge (-/-), bengkak (-), fistula (-), nyeri tekan tragus (-/-)
Hidung : Epistaksis (-), discharge (-/-)
Mulut : Bibir pucat (-), mukosa kering (-), per. gusi (-), atrofi papil lidah
(-), karies gigi (-)
Leher : JVP R+0 cm, pembesaran kelenjar getah bening leher (-/-),
pembesaran tiroid (-), trakea bergeser ke kanan
Dada : Bentuk normal, retraksi intercosta (-), retraksi supraclavicula (-),
retraksi suprasternalis (-), sela iga tak melebar (-), spider naevi (-)
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : gerak hemithorax kiri tertinggal saat dinamis
Palpasi : Stem fremitus hemithoraks dextra>sinistra, sinistra di apex
Perkusi : pekak SIC I-III sinistra
Auskultasi : SD SIC I-III sinistra

3
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMC
sinistra, melebar (-), kuat angkat (-), sternal lift (-), thrill (-)
Perkusi : Batas atas : sulit dinilai
Batas kanan : linea parasternalis dextra
Batas kiri : sesuai ictus cordis
Auskultasi : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, area traube timpani, pekak sisi (+) n, pekak alih (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba.

Ekstremitas : Superior Inferior

Oedem -/- -/-
Ptekiae -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Ikterik -/- -/-
Nyeri sendi -/- -/-
Vaskulitis -/- -/-
Cappilary refill time <2 detik <2 detik
Muscle wasting -/- -/-

4
PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Kimia Klinik (19 September 2017)

KIMIA KLINIK
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Ket
rujukan
Glukosa sewaktu mg/dl 80-160
CKMB U/L 7-25
Ureum 21 mg/dl 15-39
Kreatinin 1,3 Mg/dL 0.6-1.3

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Trorax AP (1 Agustus)
Kesan:
- Pulmonum massa tumor paru kiri atas
- Tak tampak destruksi tulang
MSCT Thorax dengan kontras (12 September 2017)
Kesan:
o Massa solid inhomogen bentuk bulat dengan tepi irreguler, disertai bercak
disekitarnya, pada segmen 1, 2, 3 paru kiri yang menempel A. Subclavia kiri, meluas
ke dinding hemithorak kiri dan regio supraclavicula kiri, dan mendestruksi kosta 1,2
kiri( ukuran AP 6,8 x CC 7,2 x LL 7,38)
o Multiple limfadenopatipada hillar kiri dan paratracheal kiri (ukuran terbesar 2,58 x
2,18 cm pada hillar kiri)
Cenderung Pancoast tumor kiri (TNM Staging T4N2Mx)

5
1.4 DAFTAR ABNORMALITAS
1. Nyeri dada kiri atas
2. Demam nglemeng
3. Keringat malam hari
4. Penurunan berat badan
5. Trakea bergeser
6. Gerak hemithorax kiri tertinggal saat dinamis
7. SF kanan>kiri
8. pekak SIC I-III sinistra
9. SD SIC I-III sinistra
10. X Foto Thorax PA 1 Agustus 2017 : massa tumor paru kiri atas
11. MSCT 12 September : cenderung pancoast tumor T4N2Mx

1.5 ANALISIS SINTESIS

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, Tumor paru kiri

1.6 DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
1. Tumor paru kiri 19 September

6
1.7 RENCANA PEMECAHAN MASALAH
1. Tumor Paru Kiri
Assesment : Jenis sel tumor
IpDx : Biopsi, PA
IpRx : IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
Diet biasa 1500 kkal
MST 2x 10 mg
IpMx : KUTV/8 jam, Cek darah rutin, GDS, SGOT SGPT, elektrolit, Albumin,
Usul TTB Guided USG
IpEx :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit yang diderita
pasien serta perkembangan dan rencana pemeriksaan lanjutan kedepan
- Mengedukasi pasien untuk hanya mengkonsumsi makanan yang disediakan oleh
rumah sakit karena sudah disesuaikan untuk diet
- Mengedukasi pasien untuk konsisten berhenti merokok
- Mengedukasi pasien dan keluarga mengenai tanda kegawatan beserta komplikasi,
lapor apabila pasien mengalami penurunan kesadaran, kejang, napas cepat dan
dalam, bengkak yang bertambah, air kencing tidak keluar di kantung urin.

7
8
9
10
11