LAPORAN JAGA

KAMIS (15 FEBRUARI 2018)

Pasien yang datang dan dikelola di IGD bedah sebanyak 12 pasien
terdiri dari :
No Diagnosis Rencana

1 Fraktur processus transversus cervical 6 Oksigenasi + Tidur alas datar +

frankle D ec terjatuh dari ketinggian Pertahankan cervical collar + Inj
dexamethason + Inj Ketorolac +
Inj Ranitidin
 IGD
2 Osteomielitis akut regio antebrachii dextra Rawat luka + inj ketorolac +
post ORIF radius dan ulna dextra debridement + aff implant elektif
GRD L5
3 Skin nekrotik regio pedis sinistra ec c/ Rawat luka + pertahankan
rupture vascular setinggi a. Dorsalis pedis backslap + inj ceftriaxon + inj
sinistra ec. Fraktur metatarsal I pedis sinistra ketorolac + tunggu demarkasi 
kominutif terbuka gr IIIC, fraktur metatarsal R5A
II-V pedis sinistra transverse displaced
terbuka gr III C pasca debridement + ORIF k-
wire metatarsal I-V pedis sinistra + backslap 5
hari yang lalu
No Diagnosis Rencana
4 Fraktur ala os ileum dextra, Pertahankan pelvic bandaged +
fraktur ramus superior et pertahankan kateter uretra + inj
inferior dextra os pubis, ceftriakson + inj ketorolac + inj
fraktur ramus inferior ranitidine + ORIF elektif  IGD
sinistra os pubis ec KLL

5 Fraktur distral radius dextra Pemasangan spalk + asam

oblique displaced terbuka mefenamat + ORIF elektif 
gr I IGD

6 Ulkus diabetikum regio pedis Rawat luka + inj ceftriaxon + inj

sinistra wagner type iv ketorolac  IGD

7 CKD stage V on HD dengan Repair double lumen

double lumen macet  2
pasien
No Diagnosis Rencana
8 Peritonitis generalisata ec Pasang NGT + pertahankan
perforasi hollow viscus c/ kateter uretra + rehidrasi + inj
app perforasi ciprofloxacin + inj metronidazole
+ inf paracetamol + pro
laparotomi explorasi  IGD

9 Ileus obstruktif c/ megacolon Pasang NGT + pertahankan

congenital dengan riwayat kateter uretra + rehidrasi + inj
retardasi mental ciprofloxacin + inj metronidazole
+ inf paracetamol + washout 
IGD
10 Tumor mammae sinistra c/ Inj ketorolac + inj ranitidine +
ganas T4bNxMx insisi biopsi elektif  R3A

11 Mekonium plug syndrome c/ Jaga kehangatan + pasang OGT +

Hirschsprung disease pasang kateter uretra + rehidrasi +
pro colon in loop elektif  IGD
SEORANG LAKI-LAKI 60 TAHUN DENGAN ULKUS DIABETIKA
REGIO PEDIS SINISTRA WAGNER TIPE IV
 Identitas Penderita
• Nama Penderita : Tn. AS
• Umur : 60 tahun
• Agama : Kristen
• Alamat : Magelang, Jawa Tengah
• No. CM : C680113
• MRS : 15 Februari 2018
 Primary Survey
Airway dan C-spine control :
• Bicara jelas  Airway clear
Breathing :
• Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, nafas cuping hidung
(-), retraksi (-), RR 22x/menit reguler
• Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
• Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Circulation :
• Nadi 94x/menit reguler isi dan tegangan cukup,
• akral dingin(-),
capilary refill time < 2”
 Primary Survey
Disability :
• GCS E4M6V5 = 15
• Pupil bulat isokor
• Refleks cahaya positif di kedua mata

Exposure :
• Jejas mengancam nyawa (-)
 Anamnesis
• Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 15
Februari 2018 pukul 21.16 WIB di Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi
Semarang
• Keluhan Utama : luka pada kaki kiri
 Riwayat Penyakit Sekarang
± 3 bulan yang lalu, kaki kiri pasien terkena cipratan minyak panas dan
timbul luka lepuh kurang lebih ukuran diameter 1,5 cm. Pasien mengobati
sendiri dengan betadine. ± 3 hari kemudian luka tampak kering, namun 1
minggu kemudian luka mulai tercium bau busuk dan timbul warna
kehitaman disekitar luka. Pasien sering menggaruk luka tersebut karena
merasa gatal, sehngga luka semakin meluas dan terdapat nanah pada
luka. Pasien mengaku sering memotong bagian luka yang kering dan
kehitaman dengan pemotong kuku, nyeri (-). Pasien tidak membawa
pasien berobat karena pasien menolak.
± 4 hari SMRS, pasien tampak lemas, oleh keluarga dibawa ke RS
Magelang. Kemudian berdasarkan hasil pemeriksaan dikatakan bahwa
gula darah pasien tinggi. Dilakukan debridemen dan amputasi pada ibu
jari kaki kiri, pasien dirawat selama 3 hari, kemudian dirujuk ke RSDK.
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat diabetes mellitus (+) pengobatan dengan insulin
(tidak terkontrol karena baru diketahui saat di RS Magelang)
• Riwayat alergi obat disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat diabetes mellitus (-)
• Riwayat alergi obat dan makanan pada keluarga disangkal
• Riwayat hipertensi (-)

• Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien merupakan seorang wiraswasta, saat ini pasien sudah
tidak bekerja. Biaya pengobatan dengan JKN PBI
• Kesan: sosial ekonomi kurang
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15 Februari 2018
pukul 21.20 WIB di IGD Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi
Semarang.

Status Generalis
• Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5= 15

Tanda Vital
• Tekanandarah : 152 / 81 mmHg
• RR : 22 x/menit
• HR : 88 x/menit isi dan tegangan cukup
• Suhu : 36,7oC (axiller)
• Status Internus

Kulit : turgor cukup, ikterik (-)

Kepala : mesosefal, turgor dahi cukup
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-),
mata cowong (-/-)
Hidung :discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga :discharge (-), nyeri tekan tragus (-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
Leher : pembesaran limfonodi (-), deviasi trakea (-)
 Pemeriksaan Fisik
Thorax :
Pulmo
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+N/+N), suara tambahan (-/-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC VI line axillaris anterior
Perkusi : konfigurasi jantung membesar
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, jejas (-) ,distensi (-), venektasi (-)
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) N, hepar lien tak teraba
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Extremitas superior inferior

Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Luka -/- -/+
Capp.refill <2”/<2” <2”/<2”
 Status Lokalis
(Regio pedis sinistra)
• Look : regio dorsalis pedis sinistra tampak
luka dengan dasar tulang, bentuk tidak
beraturan, amputasi (+) digiti I, ulkus (+)
phalang distal digiti ii-iii meluas hingga
1/3 metatarsal II-III dan os cuneiform, pus
(+), edem (-), warna hitam pada seluruh
digiti III dan sebagian digiti II, jaringan
lunak pada ulkus dan sekitar tepi luka
hitam tidak rata
• Feel : Nyeri tekan (+), akral dingin (-), a.
dorsalis pedis (-), capillary refilltime <2”
(digiti IV dan V)
• Klasifikasi Wagner : IV
 DAFTAR MASALAH
No. Problem Aktif Tanggal Problem Tanggal
Pasif

1. Luka pada kaki kiri 15 Februari

2018
2. Nyeri pada kaki kiri 15 Februari
2018
3. Pasien dengan diabetes mellitus 15 Februari
2018
 Diagnosis Kerja
• Ulkus diabetika regio pedis sinistra + skin nekrotik
IpDx : Initial Plan
• S :-
• O: X-Foto Pedis Sinistra AP-Lateral, GDS, Darah rutin, Ur/Cr,
Elektrolit
IpTx :
• Rawat luka menggunakan kassa lembab dan kassa kering
• Inj Ceftriaxone 3 gr/ 24 jam i.v
• Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam i.v
• Rawat bersama TS Interna
IpMx :
• keadaan umum, tanda vital, keluhan
 Initial Plan

IpEx :
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa kan dilakukan
pembersihan dan perawatan luka yang terdapat pada daerah kaki kiri
pasien.
• Menjelaskan bahwa akan dilakukan X-Foto untuk melihat kondisi tulang
kaki kiri pasien.
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai hasil X-Foto dan
rencana tindakan yang akan dilakukan.