judul

No.Dokumen : SOP/UKM/PDF/

DAFTAR No. Revisi :

TILIK
Tgl. terbit :
UPTD
PUSKESMAS Halaman : 1/1
CIREUNGHAS

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB CR

PASIEN BARU

Apakah petugas sudah menyapa pasien dengan ramah dan tanyakan

1
tujuan kedatangannya
2 Apakah pasien tahu informasi umum tentang keluarga berencana ?
Apakah pasien juga tahu informasi tentang jenis kontrasepsi yang
3
tersedia keutungan dan kerugiannnya dari masing masing kontrasepsi
Apakah pasien tahu di mana dan bagimana alkon tersebut di
4
gunakan ?
Apakah pasien tahu efek samping yang umumnya sering di alami
5
Saat rmnggunakan alkon yang nanti bakal dia gunakan ?
6 Apaka petugas sudah mengumpulkan data pribadi klien ?
Apakah pasien ingin mengatur jarak kelahiran atau ingin membatasi
7
jumlah anaknya ?
Apakah petugas sudah mengumpulkan data pribadi pasien (seperti
8
nama,alamat,dan sebaginya)
Apakah petugas sudah membantu pasein untuk memilih kontrasepsi
9
yang tepat ?
10
..................%

Sukabumi,
Pelaksana/Auditor

( ..............................................)