PORTOFOLIO KASUS

Topik : Appendisitis Akut

Tanggal (kasus) : 26 Juni 2017 Presenter : dr. Tiurlan Oktaviani
Tanggal Presentasi : 25 Agustus 2017 Pendamping : dr. Herya Putra Dharma
Tempat Presentasi : IGD Mardi Waluyo
Objektif Presentasi :
Tinjauan
Keilmuan Keterampilan Penyegaran
Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Laki-laki, usia 19 th, nyeri perut kanan bawah, leukosit 25.000 / mm3
Tujuan : Penegakkan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas.
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Bahasan :
Cara Presentasi dan
Diskusi E-mail Pos
Membahas : Diskusi
Nama : Sdr. M, , 19 tahun,
Data Pasien : No. Registrasi : 03.38.33
BB : 50 kg, TB : 160cm
Nama RS : RSUD Mardi Waluyo Telp : Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Appendisitis Akut / Nyeri perut kanan bawah sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat demam (+), mual (+), muntah (-). Pada
pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan dan nyeri lepas di titik McBurney, Obturator
sign (+),Rovsing sign (+), Psoas sign (+).
2. Riwayat Pengobatan : Pasien sering mengkonsumsi obat penghilang nyeri yang dijual
bebas di warung bila timbul gejala sakit perut atau sakit kepala.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.
5. Riwayat Pekerjaan : Mahasiswa
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan.
7. Riwayat Imunisasi : Pasien lupa
8. Lain-lain : Leukosit 25.000 / mm3
Daftar Pustaka :
1. Mansjoer, Arif dkk. 2000. Apendisitis, dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid
II. Hal 307-313. Jakarta: Media Aesculapius.
2. De Jong, Wim. 2004. Apendisitis Akut, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi II. Hal 640-
 645. Jakarta: EGC.
3. Modul Kepaniteraan Klinik Bedah. Appendisitis Akut. Bagian Ilmu Bedah FK Unand.
2002.
4. Rudi Ali Arsyad. 2006. Pemakaian Sistem Skor dalam Menegakkan Diagnosis
Apendisitis Akut pada Anak Usia 6-14 Tahun di Bagian Bedah Anak RS. DR. Sardjito
Tahun 2004-2006. Diunduh dari http://arc.ugm.ac.id

Hasil Pembelajaran :
1. Definisi dan Epidemiologi Appendisitis Akut
2. Etiologi dan patofisiologi Appendisitis Akut
3. Manifestasi Klinis Appendisitis Akut
4. Penegakan diagnosa appendicitis
5. Tatalaksana appendicitis

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari yang lalu.

Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri terasa
semakin hebat sejak 1 hari ini. Demam ada sejak 4 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak
menggigil, tidak terus menerus, dan tidak berkeringat. Nafsu makan berkurang semenjak
sakit. Mual (+), muntah tidak ada. Riwayat sakit maag tidak ada.BAB (+) Normal. BAK
tidak ada kelainan.

2. Objektif :

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : CM

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 90x/menit

Frekuensi Nafas : 24 x/ menit

Suhu : 380 C
Status Internus

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Kulit : Turgor kulit baik

Thoraks
o Paru

Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan

Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

o Jantung

Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat

Palpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra RIC V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada

Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (+) di titik
McBurney dan epigastrium, nyeri lepas (+), rovsing (+),
Psoas sign (+), obturator sign (+), defans muskuler (-),
Tidak teraba massa di perut kanan bawah
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Refilling capiller baik

Rectal Toucher :
 - Anus : tenang
- Sfingter : menjepit
- Mukosa : licin
- Ampula : tidak teraba massa
- Handschoen : darah (-), feses (+)

Laboratorium:
Tanggal 27 November 2014
Hb : 15,0 gr/dl
Leukosit : 25.000/mm3
Trombosit : 240.000/mm3
Hematokrit : 50, 3%
GDA : 110 mg/dl

3. Assesment :

Seorang laki-laki berumur 19 tahun berinisial Sdr. M datang ke RS. dengan keluhan
nyeri perut kanan bawah.

Dari anamnesis didapatkan riwayat perjalanan penyakit yaitu awalnya nyeri dirasakan
di ulu hati lalu berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri terasa semakin hebat sejak 1 hari
ini. Demam ada sejak 3 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil, tidak terus
menerus, dan tidak berkeringat. Nafsu makan berkurang semenjak sakit. Mual (+),
muntah tidak ada. Riwayat sakit maag tidak ada. BAB (+) Normal. BAK tidak ada
kelainan.

Berdasarkan pemeriksaan fisik status generalis didapatkan penderita tampak sakit

sedang, vital sign didapatkan temperatur 380C sedangkan lainnya masih dalam batas
normal, pupil isokor dengan refleks cahaya semuanya positif. Leher, KGB, paru-paru,
jantung, thorax dan ekstremitas tidak ditemukan kelaian.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan dan nyeri lepas di titik McBurney,
Obturator sign (+),Rovsing sign (+) dan Psoas sign (+).

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah dan didapatkan

leukosit meningkat sebesar 25.000/mm3.
 Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, dapat dilakukan penilaian Alvarado score:
Migration of pain :1
Anorexia :1
Nausea/vomiting :1
RLQ tenderness :2
Rebound :-
Elevated temperatur : 1
Leukocytosis :2
Left shift :- Total points :8
Dari penilaian Alvarado score dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien ini
kemungkinan besar menderita Appendisitis akut.
4. Plan :

DIAGNOSIS KERJA
Appendisitis Akut

TERAPI
- MRS
- IVFD RL 1L (guyur di IGD) dilanjutkan RL 30 TPM
- Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Inj Ranitidin 2x1 amp IV
- Inj Ketorolac 3x1 amp IV

RENCANA
Appendectomy
Pendamping Internship,

dr. Herya Putra Dharma

 TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen

appendiks vermiformis, penyebab sumbatan lumen yang paling sering
adalah fecolit, diikuti hiperplasia jaringan limfoid submukosa yang dikenal
dengan gut associate limphoid tissue (GALT), tumor, parasit usus atau
benda asing seperti biji buah-buahan atau bubur barium dari pemeriksaan
radiologi sebelumnya. Faktor lain yang sangat berperan dalam perjalanan
penyakit appendisitis akut adalah kuman dalam lumen appendiks. Kuman
yang ada dalam lumen apendiks sama dengan kuman yang ada di dalam
kolon, seperti kuman E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Peptostrepcoccus,
dll.

Setelah terjadi obstruksi lumen, appendiks akan menyerupai suatu

kantong tertutup yang disebut closed loop, di dalam lumen akan terjadi
penumpukan sekret appendiks dan pada saat bersamaan terjadi
perkembangbiakan kuman-kuman dalam lumen, yang mengakibatkan
terjadinya reaksi peradangan dan distensi appendiks. Distensi ini
 mengakibatkan bendungan aliran limfe, aliran vena dan arteri, yang pada
akhir proses peradangan ini akan mengenai seluruh dinding appendiks.

II. Patogenesis

Pada tahap awal terjadinya reaksi peradangan appendiks, yang

mengalami iritasi baru mukosa dari appendiks sehingga pada saat ini
keluhan nyeri semata hanya akibat distensi dari appendiks atau akibat
kontraksi otot polos appendiks dalam usaha menghilangkan sumbatan
lumen tadi. Secara patologi stadium ini disebut stadium kataral atau akut
fokal. Jika reaksi peradangan telah sampai ke serosa disertai adanya proses
supuratif akibat ekspansi kuman ke dinding disebut appendisitis
supurativa. Stadium selanjutnya bila telah terdapat daerah yang
mengalami gangren makan disebut appendisitis akut stadium gangrenosa,
yang jika tidak dilakukan pertolongan akan menjadi appendisitis
perforasi.

Perjalanan penyakit appendisitis akut bisa terhenti pada stadium

akut fokal, namun mukosa yang telah mengalami iritasi akan menyisakan
jaringan parut dalam proses penyembuhannya, sehingga hal ini akan
mengakibatkan keluhan nyeri sekitar pusar berulang, secara patologi
stadium ini disebut appendisitis kronis. Pada stadium supuratif
gangrenosa atau mikroperforasi akibat adanya daya tahan tubuh yang baik
yang salah satu tandanya adanya proses pendindingan dari appendiks yang
meradang oleh omentum (walling off) makan akan terbentuk suatu
infiltrasi di kanan bawah yang disebut appendisitis infiltrat.

III. Manifestasi Klinis

Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada

mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul
seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan
sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus
mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan
 mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik, nyeri di
daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan
menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi
nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum
parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan
lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.

Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus

akibat aktivasi N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan
kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Penderita apendisitis juga
mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita
mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal
yang merangsang daerah rektum. Gejala lain adalah demam yang tidak
terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi,
diduga telah terjadi perforasi.

IV. Pemeriksaan Fisik

Pada Apendicitis akut sering ditemukan adanya abdominal

swelling, sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi
perut. Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik:

Rovsings sign: dikatakan posiif jika tekanan yang diberikan pada

LLQ abdomen menghasilkan sakit di sebelah kanan (RLQ),
menggambarkan iritasi peritoneum. Sering positif tapi tidak spesifik.

Psoas sign: dilakukan dengan posisi pasien berbaring pada sisi

sebelah kiri sendi pangkal kanan diekstensikan. Nyeri pada cara ini
menggambarkan iritasi pada otot psoas kanan dan indikasi iritasi
retrocaecal dan retroperitoneal dari phlegmon atau abscess.

Dasar anatomis terjadinya psoas sign adalah appendiks yang

terinflamasi yangterletak retroperitoneal akan kontak dengan otot psoas
pada saat dilakukan manuver ini.
 Obturator sign: dilakukan dengan posisi pasien terlentang,
kemudian gerakan endorotasi tungkai kanan dari lateral ke medial. Nyeri
pada cara ini menunjukkan peradangan pada M. obturatorius di rongga
pelvis. Perlu diketahui bahwa masing-masing tanda ini untuk menegakkan
lokasi Appendix yang telah mengalami radang atau perforasi.

Dasar anatomis terjadinya psoas sign adalah appendiks yang

terinflamasi yang terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot
obturator internus pada saat dilakukan manuver ini.

V. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Jumlah leukosit diatas 10.000 ditemukan pada lebih dari 90% anak
dengan appendicitis akuta. Jumlah leukosit pada penderita appendicitis
berkisar antara 12.000-18.000/mm. Peningkatan persentase jumlah
neutrofil (shift to the left) dengan jumlah normal leukosit menunjang
diagnosis klinis appendicitis. Jumlah leukosit yang normal jarang
ditemukan pada pasien dengan appendicitis.

Pemeriksaan urinalisis membantu untuk membedakan appendicitis

dengan pyelonephritis atau batu ginjal. Meskipun demikian, hematuria
ringan dan pyuria dapat terjadi jika inflamasi appendiks terjadi di dekat
ureter.

Ultrasonografi
Ultrasonografi sering dipakai sebagai salah satu pemeriksaan untuk
menunjang diagnosis pada kebanyakan pasien dengan gejala appendicitis.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sensitifitas USG lebih dari 85%
dan spesifitasnya lebih dari 90%. Gambaran USG yang merupakan kriteria
 diagnosis appendicitis acuta adalah appendix dengan diameter
anteroposterior 7 mm atau lebih, didapatkan suatu appendicolith, adanya
cairan atau massa periappendix.
False positif dapat muncul dikarenakan infeksi sekunder appendix
sebagai hasil dari salphingitis atau inflammatory bowel disease. False
negatif juga dapat muncul karena letak appendix yang retrocaecal atau
rongga usus yang terisi banyak udara yang menghalangi appendix.

CT-Scan
CT scan merupakan pemeriksaan yang dapat digunakan untuk
mendiagnosis appendicitis akut jika diagnosisnya tidak jelas.sensitifitas
dan spesifisitasnya kira-kira 95-98%. Pasien-pasien yang obesitas,
presentasi klinis tidak jelas, dan curiga adanya abscess, maka CT-scan
dapat digunakan sebagai pilihan test diagnostik.
Diagnosis appendicitis dengan CT-scan ditegakkan jika appendix
dilatasi lebih dari 5-7 mm pada diameternya. Dinding pada appendix yang
terinfeksi akan mengecil sehingga memberi gambaran halo

VI. Diagnosis

Gejala dan pemeriksaan fisik appendisitis bisa dinilai untuk

menegakkan diagnosa appendisitis dengan menggunakan Alvarado Score.

Skor Alvarado

Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor

Alvarado dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6 dan >6.
Selanjutnya dilakukan Appendectomy, setelah operasi dilakukan
pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan hasilnya diklasifikasikan
menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan bukan radang akut.
Keterangan:

0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil

5-6 : bukan diagnosis Appendicitis

7-8 : kemungkinan besar Appendicitis

9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis

Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6
maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien pada kasus ini, dapat
dilakukan penilaian Alvarado score:

Migration of pain :1
Anorexia :1
Nausea/vomiting :-
RLQ tenderness :2
 Rebound :1
Elevated temperature :1

Leukocytosis :2
Left shift :-

Total points :8
Dari penilaian Alvarado score dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien
ini kemungkinan besar menderita Appendisitis akut.

VII. Penatalaksanaan
Bila diagnosis appendisitis telah ditegakkan, maka tindakan yang
paling tepat adalah appendektomi dan merupakan pilihan terbaik.
Penundaan tindakan bedah sambil pemberian antibiotik dapat
mengakibatkan abses dan perforasi. Pada appendisitis yang diagnosisnya
tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi, maka dianjurkan melakukan
pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi.
Penatalaksanaan pasien yang dicurigai Appendicitis :
Puasakan
Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk
mengurangi gejala. Penelitian menunjukkan bahwa pemberian
analgetik tidak akan menyamarkan gejala saat pemeriksaan fisik.
Pertimbangkan KET terutama pada wanita usia reproduksi.
Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang
membutuhkan Laparotomy
Perawatan appendicitis tanpa operasi
Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat
berguna untuk Appendicitis acuta bagi mereka yang sulit mendapat
 intervensi operasi (misalnya untuk pekerja di laut lepas), atau bagi
mereka yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan operasi
Rujuk ke dokter spesialis bedah.
Antibiotika preoperative
Pemberian antibiotika preoperative efektif untuk
menurunkan terjadinya infeksi post operasi. Diberikan antibiotika
broadspectrum dan juga untuk gram negative dan anaerob.
Antibiotika preoperative diberikan dengan order dari ahli bedah.
Antibiotik profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai.
Biasanya digunakan antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan
Clindamycin, atau Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini
dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasuk
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus,
Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.

VIII. Prognosis
Kematian dari appendisitis di Amerika Serikat telah terus menurun
dari tingkat 9,9 per 100.000 pada tahun 1939, dengan 0,2 per 100.000 pada
1986. Diantara faktor-faktor yang bertanggung jawab adalah kemajuan
dalam anestesi, antibiotik, cairan intravena, dan produk darah. Faktor
utama dalam kematian adalah apakah pecah terjadi pengobatan sebelum
bedah dan usia pasien. Angka kematian keseluruhan untuk anestesi umum
adalah 0,06%. Angka kematian keseluruhan dalam apendisitis akut pecah
adalah sekitar 3%-peningkatan 50 kali lipat. Tingkat kematian appendisitis
perforasi pada orang tua adalah sekitar 15% peningkatan lima kali lipat
dari tingkat keseluruhan.
 PORTOFOLIO KASUS
INSTALASI GAWAT DARURAT

Apendisitis Akut

Disusun oleh :
dr. Tiurlan Oktaviani

Pembimbing :
dr. Herya Putra Darma

PROGRAM INTERNSHIP
RUMAH SAKIT DAERAH MARDI WALUYO
KOTA BLITAR
2017