DATA UMUM

1. No. Responden : ................................................

2. Umur : a. 21 30 thn c. 41 50 thn
b. 31 40 thn d. 51 60 thn
3. Jenis Kelamin : a. Laki - laki
b. Perempuan
4. Pendidikan : a. SPK
b. D III
c. S I keperawatan
d. S I Ners
e. S2 keperawatan
5. Golongan : a. Gol II..
b. Gol III.
6. Lama Kerja di RS :
a. 0 5 thn a. 0 5 thn
b. 6 10 thn b. 6 10 thn
c. 11 15 thn c. 11 15 thn
d. > 15 thn d. > 15 thn

7. Di Ruangan.
a. 0 5 thn
b. 6 10 thn
c. 11 15 thn
d. > 15 thn
 Kuesioner untuk Kepala Ruangan
A. Perencanaan
1. Apakah visi-misi ruangan telah dirumuskan?
a. Iya b. tidak
2. Apakah ada filosofi ruangan?
a. Ada b. tidak
3. Apakah rencana jangka pendek (harian, bulanan, tahunan) ada disusun?
a. Sudah b. tidak
4. Apakah ada diadakan rapat bulanan dengan semua perawat di ruangan?
a. Sudah b. tidak
5. Apakah karu merencanakan dan melaksanakan evaluasi mutu asuhan keperawatan?
a. Sudah b. tidak
6. Apakah rencana kebutuhan ketenagakerjaan ruangan telah disusun?
a. Sudah b. tidak
7. Apakah indikator mutu pelayanan telah disusun?
a. Ada b. tidak
8. Apakah karu ada mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien setiap hari?
a. Sudah b. tidak

B. Pengorganisasian
1. Apakah ada struktur organisasi di ruangan?
a. Ada b. tidak
2. Apakah Karu ada membagi jadwal dinas staf perawat bersama Katim?
a. Ada b. tidak
3. Apakah Karu ada membuat daftar pasien bersama Katim?
a. Ada b. tidak

C. Pengarahan
1. Apakah karu ada memimpin operan ?
a. Ada b. tidak
2. Apakah karu ada mengawasi dan mengarahkan kegiatan pre conference?
 a. Ada b. tidak
3. Apakah karu ada mengawasi dan mengarahkan kegiatan post conference?
a. Ada b. tidak
4. Apakah karu ada memberi motivasi pada tim perawat di ruangan?
a. Ada b. tidak
5. Apakah karu mendelegasikan tugas dengan jelas
a. Ada b. tidak
6. Apakah karu ada menfasilitasi kolaborasi dengan anggota tim kesehatan yang lain dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan?
a. Ada b. tidak
7. Apakah karu ada mengawasi perawat dalam mengelola pasien melalui komunikasi
lansung
a. Ada b. tidak
8. Apakah karu ada melakukan supervisi?
a. Ada b. tidak
9. Apakah karu ada mengecek kedisiplinan staf perawat?
a. Ada b. tidak
10. Apakah karu ada membimbing mahasiswa di ruangan?
a. Ada b. tidak

D. Pengendalian
1. Apakah ada pengawasan dan pengendalian kebersihan dan ketertiban ruangan?
a. Ada b. tidak
2. Apakah ada dilakukan diskusi bersama untuk memecahkan masalah di ruangan?
a. Ada b. tidak
3. Apakah indikator mutu pelayanan telah ditetapkan?
a. Ada b. tidak
4. Apakah ada dilakukan audit dokumentasi?
a. Ada b. tidak
5. Apakah ada dilakukan survey kepuasan terhadap pasien atau keluarga, perawat dan
dokter?
 a. Ada b. tidak
6. Apakah ada dilakukan pemeriksaan kelengkapan persediaan status keperawatan minimal
5 set setiap hari
a. Ada b. tidak
Compensatori reward
1. Apakah ada dilakukan rekruitmen tenaga perawat?
a. Ada b. tidak
2. Apakah ada dilakukan seleksi tenaga perawat?
a. Ada b. tidak
3. Apakah ada melakukan orientasi untuk staf baru?
a. Ada b. tidak
4. Apakah ada dilakukan penilaian kinerja?
a. Ada b. tidak
5. Apakah karu ada mengusulkan pengembangan staf?
a. Ada b. tidak

Hubungan professional
1. Apakah ada diadakan rapat keperawatan di ruangan?
a. Ada b. tidak
2. Apakah ada diadakan konferensi kasus di ruangan?
a. Ada b. tidak
3. Apakah ada diadakan rapat tim keperawatan di ruangan?
a. Ada b. tidak
4. Apakah karu ada mengawasi pelaksanaan visite dokter?
a. Ada b. tidak
Asuhan Keperawatan
1. Apakah karu ada melakukan asuhan keperawatan secara lansung ke pasien?
a. ada b. tidak
 Kuesioner untuk KATIM
Management approch
A. Perencanaan

1. Apakah katim melakukan pengkajian terhadap klien baru ?

a. Ada b. tidak

2. Apakah katim menetapkan renpra berdasarkan analisis standar renpra sesuai dengan hasil
pengkajian?
a. Ada b.tidak

3. Apakah katim bekerja sama dengan CCM dengan mengindentifikasikan issue yang memerlukan
pembuktian sehingga tercipta evidence based practice (EBP)?
a. Ada b. tidak

4. Apakah katim membuat perencanaan pulang ?

a. Ada b. tidak

B. Pengorganisasian
1. Apakah katim membuat jadwal dinas bersama kepala ruangan ?
a. Ada b. tidak
2. Apakah katim membuat daftar pasien bersama kepala ruangan ?
a. Ada b. tidak
3. Apakah katim menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap klien ?
a. Ada b. tidak
4. Apakah katim menjelaskan renpra yang sudah ditetapkan kepada PA di bawah tanggung
jawabnya sesuai klien yang dirawat (pre conference) ?
a. Ada b. tidak

C. Pengarahan
1. Apakah katim memimpin kegiatan ronde keparawatan, konfrensi kasus, pre dan post conference
?
a. Ada b. tidak
 2. Apakah katim memberikan pengarahan pada perawat pelaksana masing-masing secara
individual ?
a. Ada b. tidak
3. Apakah katim memberi motivasi kepada perawat pelaksana (terutama perawat dalam timnya) ?
a. Ada b. tidak
4. Apakah katim mendelegasikan tugas kepada perawat pelaksana secara jelas ?
a. Ada b. tidak

Compensatory reward
1. apakah katim melakukan orientasi kepada perawat baru ?
a. Ada b. tidak
2. Apakah katim melakukan penilaian kinerja ?
a. Ada b. tidak

Hubungan professional
1. Apakah katim memimpin konfrensi kasus ?
a. Ada b. tidak
2. Apakah katim mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya?
a. Ada b. tidak

Asuhan keperawatan
Menguasai asuhan keperawatan

1. Apakah katim melakukan kontrak dengan klien/ keluarga pada awal masuk ruangan sehingga
tercipta hubungan terapeutik?

a. Ada b. tidak

2. Apakah katim Melakukan bimbingan dan evaluasi PA dalam melakukan tindakan keperawatan,
apakah sesuai dengan SOP ?
 a. Ada b. tidak

3. Apakah katim memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA ?

a. Ada b. tidak

4. Apakah katim Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA ?

a. Ada b. tidak

5. Apakah katim Melakukan tindakan keperawatan yang bersifat terapi keperawatan dan tindakan
keperawata yang tidak dapat dilakukan oleh PA ?

a. Ada b. tidak

6. Apakah katim mengatur pelaksanaan konsul dan pemeriksaan laboratorium ?

a. Ada b. tidak
7. Apakah katim melakukan kegiatan serah terima klien dibawah tanggung jawabnya bersama
dengan perawat pelaksana ?

a. Ada b. tidak

8. Apakah katim melakukan evaluasi ASKEP dan membuat catatan perkembangan klien setiap
hari?

a. Ada b. tidak

9. Apakah katim melakukan pertemuan dengan klien/keluarga minimal setiap 2 hari untuk
membahas kondisi keperawatan klien (bergantung pada kondisi klien) ?

a. Ada b. tidak

10. Bila PP cuti/libur, tugas-tugas PP didelegasikan kepada PA yang telah ditunjuk (wakil PP)
dengan bimbingan kepala ruangan atau CCM ?
 a. Ada b. tidak

11. Apakah katim Memberikan pendidikan kesehatan kepada klien/keluarga ?

a. Ada b. tidak

Kuesioner perawat
1. Apakah perawat membaca renpra yang telah ditetapkan katim/pj shift ?
a. Ada b. tidak
2. Membina hubungan terapeutik dengan klien/keluarga?
a. Ada b. tidak
3. Apakah saat perawat menerima klien baru memberikan informasi berdasarkan format orientasi
klien/keluarga?
a. Ada b. tidak
4. Apakah perawat melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan renpra?
a. Ada b. tidak
5. Apakah perawat melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan
mendokumentasikanya pada format yang tersedia?
a. Ada b. tidak
6. Apakah perawat mengikuti visite dokter bila katim tidak di tempat ?
a. Ada b. tidak
7. Apakah perawat memeriksa kerapian dan kelengkapan status keperawatan ?
a. Ada b. tidak
8. Apakah perawat membuat laporan pergantian dinas dan setelah selesai diparaf?
a. Ada b. tidak
9. Apakah perawat mengkomunikasikan kepada PP/Pj dinas bila menemukan masalah yang perlu
diselesaikan ?
a. Ada b. tidak
 10. Apakah perawat menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostic, laboratorium, pengobatan, dan
tindakan ?
a. Ada b. tidak
11. Apakah perawat berperan serta dalam memberikan pendidikan kesehatan pada klien/keluarga?
a. Ada b. tidak
12. Apakah perawat melakukan inventarisasi fasilitas yang tersedia?
a. Ada b. tidak
13. Apakah perawat membantu tim lain yang membutuhkan?
a. Ada b. tidak
14. Apakah perawat memberikan resep dan menerima obat dari keluarga?
a. Ada b. tidak

Penerapan Komunikasi di Ruang MPKP

PETUNJUK PENGISIAN
Isilah titik-titik dibawah ini dengan jawaban terbuka sesuai dengan kondisi yang ada.
A. Operan
1. Jika di ruangan saudara menggunakan metode tim, bersediakah saudara untuk operan?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia
2. Jika bersedia kapan waktu yang tepat untuk melakukan operan?
a. Setiap ada permasalahan yang perlu diselesaikan dengan segera.
b. Setelah operan
c. Sebelum operan ke shift berikutnya
d. Setiap pertukaran shift dinas.

3. Jika tidak bersedia, apa alasannya?

a. tidak terlalu penting
b. pengaturan waktu belum efisien
c. tidak tahu
4. Berapa lama sebaiknya waktu untuk operan?
a. 10 15 menit
b. 15 20 menit
c. 20 30 menit
d. Sesuai kebutuhan
5. Jika diadakan operan, siapa yang sebaiknya memimpin?
a. KARU/PJ Shift
b. KATIM/PJ Tim

B. Preconference
1. Jika di ruangan saudara menggunakan metode tim, bersediakah saudara untuk preconference?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia
2. Jika bersedia kapan waktu yang tepat untuk melakukan preconference?
a. Setiap ada permasalahan yang perlu diselesaikan dengan segera.
b. Setelah operan
c. Sebelum operan ke shift berikutnya
d. Setiap pertukaran shift dinas.
3. Jika tidak bersedia, apa alasannya?
a. tidak terlalu penting
b. pengaturan waktu belum efisien
c. tidak tahu
3. Berapa lama sebaiknya waktu untuk preconference?
a. 10 15 menit
b. 15 20 menit
c. 20 30 menit
d. Sesuai kebutuhan
4. Jika diadakan preconference, siapa yang sebaiknya memimpin?
 c. KARU/PJ Shift
a. KATIM/PJ Tim

C. Postconference
1. Jika di ruangan saudara menggunakan metode tim, bersediakah saudara untuk postconference?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia
2. Jika bersedia kapan waktu yang tepat untuk melakukan postconference?
a. Setiap ada permasalahan yang perlu diselesaikan dengan segera.
b. Setelah operan
c. Sebelum operan ke shift berikutnya
a. Setiap pertukaran shift dinas.
3. Jika tidak bersedia, apa alasannya?
a. tidak terlalu penting
b. pengaturan waktu belum efisien
c. tidak tahu
3. Berapa lama sebaiknya waktu untuk postconference?
a. 10 15 menit
b. 15 20 menit
c. 20 30 menit
d. Sesuai kebutuhan
4. Jika diadakan postconference, siapa yang sebaiknya memimpin?
a. KARU/PJ Shift
b. KATIM/PJ Tim
5. Menurut anda, bagaimanakah tahapan operan yang benar?






6. Menurut anda, bagaimanakah tahapan preconference yang benar?





7. Menurut anda, bagaimanakah tahapan postconference yang benar?





 LEMBAR OBSERVASI
TIMBANG TERIMA
No Tindakan yang Diobservasi Tanggal : Hari ke : Hari ke :
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Mengadakan timbang terima/overan tepat
pada saat pergantian shift
2 Timbang terima dipimpin oleh kepala
ruangan
3 Karu meminta laporan dari pj shift
sebelumnya
4 Karu memklarifikasi atau persilahkan
anggota mengklarifikasi laporan yang
disampaikan
5 Timbang terima diikuti oleh semua
perawat yang telah dan akan dinas
selanjutnya
6 Karu memimpin ronde ke bed pasien
7 Karu merangkum informasi operan dan
memberi saran tindak lanjut
8 Berdoa dan memutup acara
7 Bersalaman

Pre conference
No Tindakan yang Diobservasi Tanggal : Hari ke : Hari ke:
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Katim membuka dan memimpin
preconference
2 Katim menanyakan rencana harian
perawat masing-masing perawat
3 Katim memberikan masukan dan tindak
 lanjut terkait asuhan
4 Katim memberi reinforcement
5 Katim menutup acara dan mengucapkan
selamat bekerja

Post conference
No Tindakan yang Diobservasi Tanggal : Hari ke : Hari ke :
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Katim membuka acara dengan salam
2 Katim menanyakan hasil asuhan masing-
masing pasien
3 Katim menanyakan kendala dalam
asuhan yang telah diberikan
4 Katim menanyakan tindak lanjut asuhan
pasien yang harus dioperkan kepada
perawat shift berikutnya
5 Katim menutup acara dengan salam

D. FUNGSI MANAJERIAL
I. Perencanaan
1. Apakah dalam memberikan pelayanan keperawatan pada pasien, perawat pelaksana didampingi
oleh ketua tim.
a. ya
b. tidak
c. kadang
Jika tidak didampingi apa alasannya?.
a. Ketua tim percaya dengan kemampuan perawat pelaksanaan
b. Karena metode tim belum terlaksana
c. Ketua tim sibuk dengan pekerjaannya sendiri.

2. Apakah setiap ketua tim membawahi 2-3 perawat

a) ya
b) tidak
Jika tidak apa alasannya
a. Tenaga kurang
b. Dan lain-lain

3. Menurut saudara/i dalam pembagian tenaga perawat, faktor-faktor apa saja yang perlu
dipertimbangkan ?
a. Tingkat ketergantungan klien
b. Resiko tempat dinas
c. Skill tenaga perawat
d. Dan lain-lain

4. Menurut saudara/i siapa yang harus hadir pada saat visite dokter ?

a. Kepala ruangan
b. Pasien, keluarga, perawat
c. Kepala ruangan, staff gizi, ketua tim, perawat pelaksana

5. Apakah dalam memberikan pelayanan keperawatan ada uraian yang jelas tentang tugas-tugas
ketua tim dan perawat pelaksana ?
a. ya
b. tidak
Jika tidak apa alasannya

a. Waktu yang kurang .

b. Metode tim belum terlaksana dengan baik
c. Terbiasa dengan pekerjaan rutinitas

II. Pengorganisasian
1. Apakah ada pendelegasian tugas yang jelas dari kepala ruang kepada ketua tim saat kepala ruang
tidak berada di tempat..?
a. ya
b. tidak
Jika tidak apa alasannya
a. Lupa
b. Tidak mau mengikuti prosedur pendelegasian
c. Merasa percaya bahwa ketua tim dapat melaksanakan tugas walaupun tanpa pendelegasian
2. Jika ada permasalahan, apa yang saudara/i lakukan untuk mencari solusinya
a. Dilaporkan pada atasan
b. Dibiarkan saja
c. Mencari penyebab masalah dan jalan keluarnya

III. Pengarahan
1. Apakah ada penghargaan atau reward terhadap hasil kerja saudara/i
a. ya
b. tidak

2. Materi apa saja yang pernah saudara/i dapatkan khususnya untuk meningkatkan asuhan
keperawatan ?
a. Materi pendokumentasian askep
b. Materi timbang terima / overan
c. Materi metoda pemberian askep
d. Tidak ada
3. Apakah ada dilakukan rapat ruangan?
a. Ada
b. Tidak
4. Jika ada berapa kali dalam satu bulan ?.
a. 1 kali
b. 2 kali
c. Lebih dari dua kali
5. Jika tidak apa kendalanya.
a. Staf malas mengikuti rapat
b. Rapat tidak ada hasilnya
c. Rapat tidak menarik bagi staf

IV. Pengawasan
1. Apakah ada evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang telah diberikan.
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah ada pengecekan langsung terhadap kehadiran petugas?.

a. ada
b. tidak