PENGUMUMAN

PENDAFTARAN CALON PENERIMA

BEASISWA PPA DAN BBP
TAHUN 2016

SEHUBUNGAN SURAT DARI KOPERTIS WIL. 9 SULAWESI DATANG PADA TANGGAL 21 JUNI
2016 TENTANG KUOTA PENERIMA BEASISWA PPA DAN BBP-PPA STISIP MUHAMMADIYAH
SINJAI, MAKA KAMI BERITAHUKAN KEPADA MAHASISWA/WI STISIP MUHAMMADIYAH
SINJAI BAHWA, PENDAFTARAN BEASISWA PPA DAN BBP DIMULAI TANGGAL 22 S/D 25
JUNI 2016 DENGAN SYARAT SEBAGAI BERIKUT :
1. MENGISI BLANGKO BEASISWA (BLANGKO BISA DIAMBIL MELALUI WEBSITE
www.stisipm-sinjai.ac.id)
2. IPK Minimal 3,00 ditujukan bagi Mahasiswa Aktif Semester 4-6
3. MENDAFTARKAN DIRI DI BAGIAN KEMAHASISWAAN (SAUDARA WAHID) DENGAN
MELAMPIRKAN :
a. Surat Pernyataan Belum Berkeluarga/Menikah*
b. Surat Pernyataan Tidak Pernah Melanggar Peraturan/Tata Tertib STISIP Muhammadiyah
Sinjai*
c. Surat Pernyataan tidak pernah cuti akademik*
d. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa dari Pihak Lain*.
e. Pas Foto 3 x 4 (Pakai Jaket Almamater).
f. Foto Copy KTM dan KTP.
g. Surat Keterangan Keluarga Kurang Mampu Dari Kelurahan/Desa/Pejabat yang berwenang
tahun 2016
h. Surat Ket. Penghasilan Orang Tua diketahui pejabat yg berwenang.
i. Foto Copy Kartu Keluarga (KK).
j. Foto Copy Rekening PBB & Listrik bulan terakhir.
k. Foto Copy KHS dari Semester 1 s/d Akhir.
l. Foto Copy KRS Semester terakhir sebagai bukti mahasiswa aktif.
m. Foto Copy Piagam-Piagam/sertifikat (jika ada)**.
n. Foto Copy Rekening Bank yang masih Aktif .

MENGINGAT WAKTU MENDESAK PENGEMBALIAN BERKAS DITUTUP TANGGAL 25

JUNI 2016 (semua berkas dikumpul dalam MAP warna merah bagi mahasiswa Ilmu Administrasi
Negara dan MAP warna hijau bagi mahasiswa Ilmu Pemerintahan, berkas harus lengkap jika
tidak lengkap tidak dilayani).

DEMIKIAN HARAP DIPERHATIKAN

* Format Pernyataan diunduh melalui website www.stisipm-sinjai.ac.id

** Diutamakan bagi yang aktif diorganisasi kemahasiswaan
Sinjai, 22 Juni 2016
Wakil Ketua III,

Mochamat Nurdin, S.Ip., M.A.

NBM. 976 716
 PERMOHONAN BEASISWA ..
SEKOLAH TINGGI ILMU SOSIAL DAN POLITIK (STISIP)
MUHAMMADIYAH SINJAI

Yth. Bapak Ketua

STISIP Muhammadiyah Sinjai
Di Sinjai

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

01 Nama Lengkap
02 Nomor Induk Mahasiswa
03 Jurusan / Program Studi
04 Ruang Kelas
05 Semester / SKS Komulatif / SKS
06 IP Komulatif/Rata2 Nilai UAN*
07 Jenis Kelamin Pria / Wanita
08 Tempat / Tanggal Lahir
09 Alamat Asal

10 Alamat di Kota/Sinjai

11 No. Telp / HP
12 No. Rekening Bank
13 Nama Orang Tua
14 Alamat Rumah

15 No. Telp. / HP
16 Pekerjaan Orang Tua Ibu :
Ayah :
17 Tanggungan Orang Tua Orang anak
19 Penghasilan Orang Tua Ayah: Rp.
Ibu : Rp.

Mohon dengan Hormat untuk mendapatkan beasiswa ................................................................

Saya bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut diatas
Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan-persyaratan yang ditentukan
Aktif mengikuti kegiatan mahasiswa
Atas terkabulnya permohonan beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.

Mengetahui Sinjai,
Wakil Ketua III Pemohon

Foto
3x4

Mochamat Nurdin, S.Ip., M.A.

NBM. 976 716 NIM

SEKOLAH TINGGI ILMU SOSIAL DAN POLITIK

(STISIP) MUHAMMADIYAH SINJAI
 Kampus : Jl. Teuku Umar No. 8 Telp/Fax. 0482-22954 Biringere Kab. Sinjai
Website : http://www.stisipm-sinjai.ac.id e-mail : stisipm@yahoo.co.id

IZIN PENDIRIAN MENDIKNAS NOMOR : 54/D/O/2003 TANGGAL 7 MEI 2003

SURAT KETERANGAN
Nomor : ............../II.3.AU/A/2015

Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Sosial dan Politik (STISIP) Muhammadiyah Sinjai menerangkan bahwa :

Nama :
NIM :
Tempat/tgl.lahir :
Jurusan/Program Studi :
Semester/ IPK : /
Alamat :

No Tlp/HP :

Adalah benar-benar mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Sosial dan Politik (STISIP) Muhammadiyah Sinjai
tahun akademik 2015/2016, yang bersangkutan:
- Tidak sedang mengajukan/mendapat beasiswa dari Instansi/ Lembaga lain dan tidak sedang
mengajukan/ mendapat bantuan keringanan/ pembebasan SPP.
- Tidak sedang menjalani Cuti dan atau menjalani Skorsing Akademik
- Aktif kulian dan berkelakuan baik
Surat Keterangan ini diberikan bagi mahasiswa ybs. untuk keperluan :
Mengajukan Beasiswa
Demikian agar yang berkepentingan maklum.

Sinjai, 2015

An. Ketua
Wakil Ketua III

Mochamat Nurdin, S.Ip., M.A.

NBM. 976 716

SEKOLAH TINGGI ILMU SOSIAL DAN POLITIK

 (STISIP) MUHAMMADIYAH SINJAI
Kampus : Jl. Teuku Umar No. 8 Telp/Fax. 0482-22954 Biringere Kab. Sinjai
Website : http://www.stisipm-sinjai.ac.id e-mail : stisipm@yahoo.co.id

IZIN PENDIRIAN MENDIKNAS NOMOR : 54/D/O/2003 TANGGAL 7 MEI 2003

REKOMENDASI
Nomor : /II.3.AU/A/2015

Pimpinan Sekolah Tinggi Ilmu Sosial dan Politik (STISIP) Muhammadiyah Sinjai setelah
mempertimbangkan permohonan yang diajukan yang bersangkutan, maka memberikan rekomendasi
sebagai berikut :

Nama :
NIM :
Tempat/tgl.lahir :
Jurusan/Program Studi :
Semester/ IPK :
No Tlp/HP :
No.Rekening : --
Alamat Rumah di Sinjai :

Pekerjaan Orangtua/Wali : Ayah :

Ibu :
Jumlah Tanggungan Kel. : orang anak
Alamat Rumah Asal :

No Tlp./HP :

Pada dasarnya kami tidak berkeberatan yang bersangkutan untuk :

Mengajukan Beasiswa ..................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sinjai, 2015
Tanda tangan pemegang a.n Ketua
Rekomendasi Wakil Ketua III

Mochamat Nurdin, S.Ip., M.A.

NIM. . NBM. 976 716
 SURAT PERNYATAAN
PERMOHONAN BEASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Jurusan/ Program Studi :
Ruang Kelas :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat 1 Sinjai Kota/Tlp :

2 Asal /Tlp :

Pekerjaan Orangtua/Wali :
Penghasilan Perbulan : Rp
Jumlah Tanggungan Kel. : Orang
No.Rekening :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pengajuan permohonan untuk memperoleh Beasiswa

dimaksudkan untuk meningkatkan prestasi dan kelancaran kuliah.

Oleh karena itu apabila saya mendapatkan persetujuan sebagai penerima beasiswa, maka saya bersedia
mengindahkan segala ketentuan yang berlaku berikut segala konsekwensinya.

Apabila ternyata dua semester atau satu tahun, saya tidak menunjukkan peningkatan prestasi belajar dan
tidak mengindahkan segala ketentuan yang berlaku, maka saya bersedia untuk menerima sanksi yang
telah ditetapkan oleh STISIP Muhammadiyah Sinjai.

Sinjai, 201
Yang menyatakan

______________________________
NIM.

Terlampir berkas yang diajukan masing-masing rangkap 3 (tiga)

1. Pas Foto 3 x 4 (Pakai Jaket Almamater);
2. Foto Copy KTM dan KTP;
3. Foto Copy Kartu Keluarga (KK);
4. Foto Copy KHS dari Semester 1 s/d Akhir;
5. Foto Copy KRS Semester terakhir;
6. Foto Copy Piagam-piagam (jika ada);
7. Foto Copy Rekening yang masih Aktif .
 SURAT PERNYATAAN
BELUM BERKELUARGA/MENIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Jurusan/ Program Studi :
Ruang Kelas :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat 1 Sinjai Kota/Tlp :

2 Asal /Tlp :

Pekerjaan Orangtua/Wali :
Penghasilan Perbulan : Rp
Jumlah Tanggungan Kel. : Orang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum berkeluarga/menikah. Apabila ternyata dikemudian
hari ditemukan apa yang saya isi tidak benar, maka saya bersedia untuk menerima sanksi yang telah
ditetapkan oleh STISIP Muhammadiyah Sinjai.

Sinjai, 201
Yang menyatakan

______________________________
NIM.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MELANGGAR PERATURAN/TATA TERTIB
STISIP MUHAMMADIYAH SINJAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Jurusan/ Program Studi :
Ruang Kelas :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat 1 Sinjai Kota/Tlp :

2 Asal /Tlp :

Pekerjaan Orangtua/Wali :
Penghasilan Perbulan : Rp
Jumlah Tanggungan Kel. : Orang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah melanggar peraturan/tata tertib STISIP
Muhammadiyah Sinjai. Apabila ternyata dikemudian hari ditemukan apa yang saya isi tidak benar, maka
saya bersedia untuk menerima sanksi yang telah ditetapkan oleh STISIP Muhammadiyah Sinjai.

Sinjai, 201

Yang menyatakan

______________________________
NIM.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH CUTI AKADEMIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Jurusan/ Program Studi :
Ruang Kelas :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat 1 Sinjai Kota/Tlp :

2 Asal /Tlp :

Pekerjaan Orangtua/Wali :
Penghasilan Perbulan : Rp
Jumlah Tanggungan Kel. : Orang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah cuti akademik di STISIP Muhammadiyah
Sinjai. Apabila ternyata dikemudian hari ditemukan apa yang saya isi tidak benar, maka saya bersedia
untuk menerima sanksi yang telah ditetapkan oleh STISIP Muhammadiyah Sinjai.

Sinjai, 201

Yang menyatakan

______________________________
NIM.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Jurusan/ Program Studi :
Ruang Kelas :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat 1 Sinjai Kota/Tlp :

2 Asal /Tlp :

Pekerjaan Orangtua/Wali :
Penghasilan Perbulan : Rp
Jumlah Tanggungan Kel. : Orang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak lain. Apabila
ternyata dikemudian hari ditemukan apa yang saya isi tidak benar, maka saya bersedia untuk menerima
sanksi yang telah ditetapkan oleh STISIP Muhammadiyah Sinjai.

Sinjai, 201

Yang menyatakan

______________________________
NIM.