PANDUAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT DEDY JAYA BREBES

JL. A. Yani No. 57 Brebes
Telp / Fax : (0283) 672145 - (0282) 672525
Email : rs_dedyjaya57@yahoo.co.id
KATA PENGANTAR
 BAB I
DEFINISI

A. Identifikasi Pasien adalah kegiatan pengenalan jati diri pasien secara

tepat dan benar. Identifikasi pasien dilakukan melalui label ID yang berisi
3 penanda identitas yakni :
- Nama pasien.
- Tanggal lahir.
- Nomor Rekam Medik.

B. Label ID adalah label yang berisikan identitas pasien meliputi nama,

tanggal lahir, dan nomor rekam medis. Label ID hanya 1 untuk1 pasien
selama dilayani di Rumah Sakit Dedy Jaya.
Nama Ny X atau Tn X adalah pencantuman nama pada seseorang
pasien yang mendapat pelayanan di Rumah Sakit Dedy Jaya dalam
kondisi :
- Tidak sadar sehingga tidak bisa menyebutkan nama dan identitas
lainnya.
- Tidak membawa kartu identitas / KTP/ SIM.
- Tidak ada keluarga / seseorang yang mampu memberikan keterangan
identitas.

C. Tanggal lahir adalah tanggal seseorang dilahirkan sebagaimana

tercantum dalam surat identitas yang dimilikinya atau surat lain yang
mencantumkan data tersebut ( surat rujukan, surat jaminan, dan
sebagainya). Bila tidak ada data pendukung maka data ini diisikan
perkiraan tahun lahir atau umur sesuai pernyataan pasien atau keluarga
atau petugas.

D. Nomor Rekam Medik adalah penomoran yang diberikan pada berkas

yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Jadi semua pasien yang dilayani di Rumah Sakit Dedy Jaya harus
memiliki Nomor Rekam Medik Rumah Sakit Dedy Jaya yang baku.

E. Ketepatan identifikasi pasien adalah tidak tertukarnya pengenalan jati

diri seorang pasien dengan seseorang lainnya. Dokter dan semua
Petugas di Rumah Sakit.Dedy Jaya harus mampu mengkonfirmasi bahwa
bukti identitas pasien yang diberikan oleh pasien atau keluarga / wali
pasien telah sesuai dengan yang tercantum id label ID pasien dan /
dokumen. Kesalahan identifikasi pasien ( Miss identifikasi ) bisa terjadi
pada beberapa tahapan identifikasi, antara lain :
- Ketika bukti identitas pasien yang diberikan oleh pasien, atau
keluarga / walinyabukanjatidiri yang sesungguhnyasehinggadalam
label ID pasien tercantum data yang keliru.
- Ketika seorang petugas Rumah Sakit Dedy Jaya membuat kesalahan
dalam mencantumkan data identitas pasien.
- Ketika dokter atau petuga lainnya tidak mengikuti kebijakan
identifikasi secara benar sehingga pelayanan diberikan pada orang
yang tidak seharusnya.
Ketepatan identifikasi pasien ini sangat dibutuhkan demi keselamatan
pasien dalam
mendapatkanpelayanan di Rumah SakitDedy Jaya sesuai kebutuhan
pelayanan pasien.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Ketepatan Identifikasi pasien mencakup :

1. Ketepatan mendapatkan data identitas pasien
2. Ketepatan mencantumkan data identitas pasien dalam Label ID
3. Ketepatan penggunaan Label ID dalam memberikan palayanan.
Identifikasipasien di Rumah Sakit.Dedy Jaya diawali dari tempat
pendaftaran pasien saat mula pertama pasien mendapat pelayanan di
Rumah Sakit Dedy Jaya, yakni :
a) Pendaftaran Pelayanan Rawat Jalan
b) Pendaftaran Pelayan Rawat Inap
c) Pendaftaran Pelayanan Gawat Darurat
d) Pendaftaran Pelayanan Diagnostik
e) Pendaftaran Pelayanan Tindakan

Panduan ini ditujukan pada semua staf / petugastetap, petugas pengganti,

perwakilan / wali pasien dan organisasi yang ada di Rumah Sakit.Dedy Jaya.
Ruang lingkup pedoman ini termasuk pada semua pemangku kepentingan (
stake holder ) terkait sehingga tidak semata mata untuk : dokter; dokter
gigi; apoteker; pranata laboratorium; perawat; bidan; praktisioperasi;
radiographer; perawatgigi; pesertadidikperawat; teknisi farmasi / asisten
teknis; pendukung pelayanan; porter dan sopir transportasi pasien.
Dalam hal terjadi Kejadian luar biasa ( out brake) hinggakasus yang
lebihluas ( endemic, epidemic dan pandemic), situasi tersebut dapat
dipahami tidak mungkin untuk mematuhi semua aspek dari dokumen
pedoman ini. Dalam kadaan seperti itu, staf harus melaksanakan saran dari
DPJP mereka terhadap semua tindakan yang mungkin harus diambil untuk
menjaga keselamatan pasien dan petugas Rumah Sakit.

1. Batasan Operasional
a) Identifikasi pasien secara benar
Identifikasi pasien yang benar dicapai ketika para petugas Rumah Sakit
.Dedy Jaya Brebes dapat mengkonfirmasi bahwa penanda identitas yang
diberikan oleh pasien atau wali pasien / perwakilan, cocok dengan yang di
label ID dan dokumen.
b) Kesalahan identifikasi pasien (Miss Identifikasi)
Hal ini terjadi ketika bukti identitas pasien yang diberikan oleh pasien,
atau walinya / perwakilan tidak sesuai dengan label ID pasien dan / atau
dokumen. Hal ini juga dapat terjadi ketika seorang petugas Rumah Sakit
 .Dedy Jaya membuat kesalahan terhadap pasien dengan tidak mengikuti
kebijakan identifikasi yang benar.
c) Pasien Rawat Inap
Pasien yang dirawat di rumah sakit da diharapkan untuk menginap /
bermalam (Masuk Rumah Sakit / MRS) di Instalasi Rawat Inap (IRNA).
d) Pasien One Day Care
Pasien yang dirawat di rumah sakit untuk menjalani prosedur atau
pemantauan pengobatan, tetapi tidak disarankan menginap masuk
Rumah Sakit.
e) Pasien Rawat Jalan
Pasien yang registrasi di Instalasi Rawat Jalan (IRJ) untuk berkonsultasi
atau menjalani prosedur pengobatan , tetapi bukan pasien rawat inap
atau pasien one day care.
f) Gangguan / Kehilangan Kognitif
Pasien yang bingung dengan cara apapun dan mungkin tidak dapat
diandalkan mengidentifikasi diri sendiri dan / atau waktu, tanggal dan
lokasi pasien atau pasien yang diidentifikasi sebagai kurang kapasitas
atau dengan ketidakmampuan belajar. Ini juga termasuk anak yang tidak
mampu berkomunikasi karena usia atau cacat.
g) Wali Pasien / Perwalian
Seorang wali atau wakil adalah seseorang yang secara resmi diakui
sebagai orang yang bertanggung jawab untuk membuat keputusan atas
nama pasien yang tidak dapat dipercaya untuk melakukan sendiri. Orang
tua atau wali dalam kasus anak dibawah usia 18 tahun, dansuami / istri,
keluargaterdekatatauwalidariseorangdewasa yang tidak dapat
berkomunikasi untuk alasan apapun, atau yang secara kognitif perlu
dikompromikan.
h) Pasien tak beridentitas
Pasien yang identitasnya tidak diketahui, atau yang bukti identitas
dianggap tidak dapat diandalkan ( diragukan ).
i) Pengobatan
Kegitan yang mencakup semua asupan pelayanan ( medis
keperawatan ), analisa, pelaksanakan prosedur, terapi dan laporan terkait
dengan pasien rawat jalan dan rawat inap.
j) Sampel / Spesimen
Setiap bahan fisiologis yang diambil untuk analisis meliputi jaringan,
darah dan cairan tubuh lainnya untuk pemeriksaan laboratorium.
k) Dokumentasi
Dokumentasi yang terkait dengan pasien termasuk dokumen admission,
form permintaan pemeriksaan specimen, pemeriksaan list, rekam medic
 khusus, formulir penilaian, dokumen clinical pathway, monitor obat (RPO),
lembar observasi dll
l) Sistem Barcode Laboratorium
Sistem permintaan dan penerimaan hasil pemeriksaan specimen yang
diperoleh dari Sistem Administrasi Pasien (SAP) untuk mencetak label ID
di karier specimen.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. PENUGASAN DAN TANGGUNG JAWAB

1. KepalaSeksiKeperawatan
Ka Bid Keperawatan bertanggung jawab terhadap kesesuaian
proses dijajarannya, untuk memastikan bahwa proses
dilaksanakan dengan
tepatuntukidentifikasiefektifdandapatdiandalkan.pasien tetapi
pendelegasian tanggungjawab ini dapat dilimpahkan melalui Kepala
Sie Keperawatan.
2. Kepala Sie. Keperawatan
Kepala Sub Bid Perawat bertanggungjawab terhadap kesesuaian
proses dijajarannya untuk identifikasi pasien yang efektif dan
dapat diandalkan..
3. Tim Audit Ketepatan Identitas Pasien
Tim Audit bertanggung jawab untuk memastikan
a. Audit terhadap 20 pasien (Lampiran A) dilakukan dua kali
setahun dan audit diserahkan pada Komite Medik ( Audit Medik
/ Klinis ) untuk diselesaikan dalam waktu seminggu.
b. Melaksanakan pelatihan atau perubahan yang
diimplementasikan, adalah hasil identifikasi audit.
4. Kepala Instalasi, Kepala Ruangan, DPJP
Semua Manajemen Unit kerja Rumah Sakit Dedy Jaya bertanggung
jawab untuk:
a. Menyebarluaskan dan menerapkan pedoman ini secara
optimal didalam area tanggung jawab mereka.
b. Melatih staff yang cukup untuk memastikan kompetensi staf
untuk melakukan kebutuhan identifikasi pasien secara konsisten
dan akurat.
c. Melakukan audit dua kali setahun dalam area tanggung jawab
mereka, untuk memantau mutu identifikasi pasien.
d. Menerapkan tindakan yang dierlukan atau pelatihan
tambahan untuk menangani setiap ketidaksesuaian diarea
tanggung jawabnya, seperti yang diidentifikasi oleh audit.
e. Menerapkan tindakan yang diperlukan seperti yang
diidentifikasi melalui Kejadian Tidak Diinginkan / KTD (
adverse event ) dan Kejadian Nyaris Cedera / KNC
(nearrmisses)
5. Manajemen Resiko Klinis
Manajemen Resiko Klinis Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Dedy Jaya bertanggungjawab melakukan Analisis Resiko untuk
memastikan bahwa semua KTD dan KNC yang berkaitan dengan
identifikasi pasien dicatat dalam laporan incident Tim Keselamatan
Pasien, untuk menginformasikan laporan mutu kepada Direksi, dan
pelaporan kepada para pihak terkait, untuk mendukung dan umpan
balik pembelajaran organisasi.
6. Staf Rumah Sakit
Semua staf bertanggung jawab untuk :
a. Mematuhi pedoman ini untuk memastikan bahwa ketika
melakukan setiap prosedur perawatan, analisis atau
memberikan mereka tanggung jawab untuk pemeriksaan
identifikasi pasien, untuk mencegah terjadinya KTD atau KNC
timbul dari kesalahan identifikasi.
b. Melengkapi sebuah pelaporan KTD sesuai dengan Kebijakan
Rumah Sakit untuk Pelaporan KTD dan KNC untuk setiap kasus
kesalahan identifikasi atau penolakan untuk pemakaian, atau
kehilangan sebuah label ID.
7. Komite Medik
Komite ini bertanggung jawab untuk menyusun hasil audit klinik dua
kali setahun dan menyusun laporan audit klinik untuk seterusnya
melaporkan kepada Direksi, , Unit Peningkatan Mutu dan Tim
Keselamatan Pasien.
8. Pimpinan / Direksi RS
Direksi memiliki tanggung jawab keseluruhan untuk memastikan
tempat proses untuk identifikasi pasien dapat diandalkan dan aman
melalui penerimaan laporan triwulanan dari Unit Peningkatan Mutu.
9. Unit Peningkatan Mutu
Unit Peningkatan Mutu memiliki tanggung jawab melapor ke Direksi
dan menerima hasil audit setiap dua kali setahun dan tindakan yang
diambil, untuk memastikan perbaikan yang berkesinambungan
dalam kualitas / mutu dan pelayanan yang aman terhadap pasien.
10. Tim Keselamatan Pasien
Tim Keselamatan Pasien akan menerima audit dua kali setahun
terhadap kesesuaian identifikasi pasien dan memastikan
pengambilan tindakan yang tepat untuk mengatasi masalah ketidak
patuhan. Tim ini akan meningkatkan implementasi identifikasi
pasien secara benar.
11. Manajemen Risiko Rumah Sakit ( MRRS)
 Tujuan dari bagian Manajemen Risiko Rumah Sakit adalah untuk
mempromosikan manajemen risiko yang efektif dan untuk
membangun dan mempertahankan kerangka penjaminan dan risiko
terdaftar sehingga Direksi dapat memberikan tingkat kepuasan
terhadap pengendalian internal, keselamatan dan mutu.
12. Kebutuhan Pelatihan
a. Proses pelatihan termasuk pedoman ini, termauk dalam
program induksi bagi dokter, perawat dan petugas penunjang
lainnya.
b. Proses pelatihan termasuk pedoman ini, termasuk dalam induksi
local di semua bidang yang relevan.
c. Semua staf yang bertanggung jawab untuk mencetak dan
menerbitkan label ID menjalani
pelatihandanharusdianggapkompetenolehpimpinanlinimerekase
belummengekuarkan dan memverifikasi tanda idetifikasi.
d. Kepala Bangsal / ruang perawatan, klinis dan instalasi
pelayanan akan memastikan bahwa setiap pelatihan tambahan
diperlukan seperti yang dibutuhkan oleh audit dua tahunan
untuk diimplementasikan.

B. ISI LABEL ID
Label ID harus berisi 3 (tigat) penanda identitas, bersama dengan nama
bangsal / ruang perawatan jika pasien di rawat inap.
Misalnya :
Nama pasien (L/P)
Nomor Rekam Medik
Tempat, Tanggal Lahir ( Tanggal bulan tahun)
Barcode

Informasi yang label ID akan dicetak melalui printer termal : hitam dengan
latar belakang putih sebanyak 15 strip label ID.

XXX yyy (P)

RM 1234-56-78
(kota) dd mm yy (umur)
||||||||||||||||||||||||||||||||||

Semua bayi baru lahir dan neonatus intensive care unit harus memiliki
label ID melekat segera setelah lahir. Label ID bayi baru lahir harus
diperiksa diruang bersalin., dengan orang tua dan terhadap label ID ibu,
 untuk memastikan detail bayi baru lahir sudah benar. Informasi pada label
ID sama dengan ayat 1 dan 2 kecuali namamenggunakanidentifikasibayi
namaibusertawaktulahir (jam : menit).

(Lihat Lampiran 1: Pedoman Identifikasi Bayi Baru Lahir) Detail label ID

harusdiperiksadenganpasien, sukarelawanatauwalipasiendan
pemeriksaan dicatat dalam rekam medic pasien. Perihal pemeriksaan
identifikasi oleh pasien, keluarga, sukarelawan, wali pasien atau petugas
kesehatan yang konfirmasi harus menandatangani pengecekan dalam
rekam medis pasien . RM No 01 ( Halaman 2).
Tidak ada perubahan yang harus dilakukan untuk label ID setelah melakat
pada pasien. Jika perubahan diperlukan , sebuah label baru harus dicetak
dan dilekatkan pleh petugas, siapa yang membuat, atau diakui sebagai
suatu insiden. Pada perpindahan pasien dari Rumah Sakit lain, label ID
pasien sebelumnya harus segera diganti dengan sebuah label ID pasien
di RS.Dedy Jaya sekarang, dengan identitas ruang yang baru .

C. PENGGUNA LABEL ID

Kelompok pasien yang berikut ini memiliki label ID cetak elektronik dan
dilekatkan oleh perawat / petugas saat admission atau hadir :
1. Semua pasien di bagian gawat darurat (IGD). Nomor Rekam Medik
pasien mungkin tidak segera tersedia pada saat penilaian awal.
Namun, pasien harusdilengkapi dengan sebuah label ID yang berisi
informasi yang memadai dan yang baru terpasang ketika nomor
Rekam Medik telah dikonfirmasi. Pelekatan label ID baru ini harus
dicatat dalam rekam medic.
2. Semua pasien One Day Care, termasuk pasien rawat Inap, terutama
ketika mereka menerima transfusi darah atau terapi intravena obat
atau tindakan lain, saatnya sebuah label ID harus diterapkan.
3. Pasien yang menjalani Transfusi Darah atau produk darah. Kepastian
identifikasi pasien yang benar, pemakain label ID transfuse darah atau
produk darah juga dibutuhkan untuk memenuhi pada keselamatan
darah, yang memerlukan pelacakan dari semua produk darah ke titik
transfuse pasien. Jika sebuah label ID yang benar tidak terpasang,
transfuse tidak akan diizinkan sampai identifikasi pasien diverifikasi.
4. Semua ibu / caloniburawatinap di IRNA Obsgyn.
D. PENERBITAN LABEL

1. Label ID yang dicetak di admission sebanyak 15 strip label ID / atau

ketika di IRJ sesuai prosedur / atau di station IT yang ditentukan
melalui Instalasi Tekhnologi Komunikasi & Inforrmasi RS.Dedy Jaya.
2. Staf mencetak dan menerbitkan label ID telah menjalani pelatihan
tentang pencetakan label ID dan dianggap kompeten dalam
mengeluarkan dan memverifikasi tanda identifiksi.
3. Pemasangan Gelang Identitas pasien (ID Band) pada lengan yang
dominan, sebagai label yang kecenderungan dilepas minimal,
misalnyapemasangan infuse. Staf menerapkan pelabelan gelang
tangan diperlukan untuk dicatat dalam rekam medic pasien rumah
sakit bahwa detail label ID ini sudah benar.
4. Pemasangan gelang identitas warnanya sesuaikan dengan jenis
kelamin :
Gelang warna biru untuk pasien Laki laki
Gelang warna pink untuk pasien Wanita
5. Gelang identitas pasien harus digunakan dalam semua kasus, kecuali
ada pengecualian misalnya kewaspadaan insiden mayor tertentu /
alergi / atau risiko jatuh.
6. Jika pasien memiliki alergi / kewaspadaan tertentu, gelang identitas
harus ditambahkan kancing / pin / sticker warna merah. Petugas akan
merujuk pada pasien dan dokumentasi pasien untuk verifikasi /
kewaspadaan alergi.
7. Jika pasien memiliki resiko jatuh berdasarkan pemeriksaan awal dan /
atau ulang pasien risiko jatuh, gelang identitas harus ditambahkan
kancing pin / stickerwarna kuning. Petugas akan merujuk pada pasien
dan dokumentasi pasien untuk verifikasi / kewaspadaan resiko jatuh.
8. Jika pasien menolak resusitasi (Do Not Rescucitation), gelang idetitas
harus ditambahkan kancing / pin / sticker warna ungu. Petugas akan
merujuk pada pasien dan dokumentasi pasien untuk verifikasi /
kewaspadaan penolakan resusitasi.
9. Untuk admission pasie efektif / pemesanan, pasien dan / atau wali
pasien akan diberi penjelasan dan diperiksa detai dari label ID pada
penilaian pre-operasi.
10. Pada admission pasien, pasien dan atau wali akan disarankan oleh
perawat / petugas ;
1) Tidak melepas / menghapus label ID band
2) Untuk segera menginformasikan pada petugas, label ID hilang,
kotor, rusak atau dilepas dan tidak diganti.
E. PENOLAKAN LABEL ID

Setiappasien yang menolakuntukmemakaisebuah label identitas,

harusdiberitahubahwapetugastidakmampumemberikan pengobatan yang
yangditentukan. Kejadian ini haru didokumentasikan dengan jelas dalam
Rekam Medik ( Catatan Pasien ) dan menyusun Laporan KTD
disampaikan kepada Tim Keselamatan Pasien sesuai prosedur.

F. KESULITAN PENERAPAN LABEL ID

Untuk pasien yang tidak bisa memakai sebuah label identitas, karena
kondisi mereka atau perawatan dan yang tidak mampu mengidentifikasi
diri mereka, yaitu pasien yang tidak sadar, menderita luka bakar parah,
atau trauma multiple, penilaian risiko harus dinilai oleh seorang perawat
terlatih dan semua kebijakan yang diambil untuk mengurangi risiko
kesalahan identifiksi pasien. Setelah identifikasi awal oleh wali pasien /
perwakilan, langkah langkah pengurangan risiko tersebut meliputi ;
1. Pelabelan tempat tidur pasien disebelah kanan dekat kepala.
2. Detail identitas pasien yang benar ditampilkan pada monitor
tanda tanda vital yang berhubungan dengan ruang tempat
pasien.
3. Konfirmasi ulang identitas pasien dengan staf di setiap pergantian
shift; harus dicatat dalam Rekam Medis (catatan pasien)
4. Konfirmasi silang dari semua informasi identitas
5. Saat dalam teater (ruang VK / operasi), jika anggota tubuh tidak
dapat diakses untuk menerapkan label ID, kemudian label ini
mungkin diterapkan sementara pada dahi pasien. Label ID harus
kembali diterapkan dengan benar untuk anggota badan sebelum
meninggalkan untuk pergi ke ruang pemulihan, setelah diperiksa
oleh dua petugas.

G. KESALAHAN IDENTIFIKASI

1. Efek dari kesalahan identifikasi pasien tidak boleh dianggap remeh,

karena dapat menyebabkan dampak yang serius atau fatal bagi
pasien. Berikut ini memberikan contoh contoh dari beberapa
insiden yang dapat terjadi, antara lain :
Pemberian obat yang salah kepada pasien yang salah.
Pelaksanaan prosedur yang salah pada pasien.
Pasien menerima salah diagnosis.
 Pasien menerima pengobatan tidak tepat (dan berpotensi
berbahaya).
Pasien terkena radiasi berlebihan.
Pasien dibawa ke ruang operasi yang tidak tepat.
Keterlambatan yang serius dalam menjalani perawatan yang
benar pada pasien.
2. Siapapun yang menemukan masalah identifikasi pasien harus
segera laporkan kepada penanggung jawab: ini termasuk Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) dimana kesalahan terdeteksi sebelum
kejadian sebenarnya terjadi. Masalah identifikasi pasien dapat
berupa ;
Kesalahan label barcode dalam rekam medis
Kesalahan informasi pada label ID
Tidak ada label ID pada pasien
Kesalahan Identifikasi dokumentasi dalam rekam medic
Kesalahan Identifikasi dari x ray
Kesalahan Identifikasi dari hasil pemeriksaan
Pendaftaran ganda pada Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)
3. Memastikan keselamatan pasien dan pengambilan tindakan
perbaikan;
Stop prosedur / intervensi sampai koreksi terinci
Menginformasikan orang yang bertanggung jawab
Menginfomasikan staf medis atau staf lain yang relevan, bila
diperlukan.
Ganti Label ID
Pemberitahuan unit kerja lain, yang diperlukan : ini mungkin
temasuk Rekam Medis Rumah Sakit, detail lebih lanjut yang
tidak benar mungkin perlu di ubah.
Pastikan SIRS, diperiksa dan update dengan rincian yang benar,
jika diperlukan.
Memastikan Rekam Medik dan dokumentasi diperbarui, jika
diperlukan.
Selesaikan bentuk pelaporan KTD dan susun yang sesuai,
sejalan dengan pedoman rumah sakit
Menginformasikan pasien dan sukarelawan / wali terhadap
insiden dan tindakan yang diambil.
4. MONITOR EPISODE PERAWATAN

Identifikasi yangbenardaripasienadalah yang terpenting sepanjang

perjalanan perawatan mereka, untuk menjamin keselamatan mereka dan
meminimalkan terjadinya apapun kesalahan identifikasi. Untuk mendukung
kegiatan ini, maka:
a. Padasaatdariadmissionkebangsal / ruangperawatan IRNA / IGD,
misalnya kepada Unit Penilaian Medis / bedah, label ID pasien IGD
yang harus diperiksa kebenaran identitas pasien oleh perawat /
petugas admission dari bangsal / ruang perawatan IRNA dengan
sebuah label yang mencakup rincian bangsal / ruang perawatan IRNA
baru.
b. Jika seoprang pasien dipindahkan pada waktu lainnya, label ID juga
harus segeradigantiolehbangsal / ruangperawatanyang menerima,
untukmemastikan label ID adalah benar dan diperbarui. Tanggung
jawab bangsal / ruang perawatan menerima untuk memperbarui
label ID ketika enter perpindahan di SIRS dan mencatat penggantian
label ID dalam catatan pasien.
c. Staf Frontline harus selalu memverifikasi bahwa pasien yang mereka
layani adalah pasien yang dimaksudkan untuk memperoleh perawatan
dan yang sesuai dengan pengobatan pasien. Verifikasi ini berupa
konfirmasi identitas sebelum pemberian obat, pemberian darah,
pengambilan sampel dan prosedur (Lihat SPO Konfirmasi Identitas).
d. Dalam keadaan normal, gelang label ID pasien hanya dilepas pada
saat pulang. Pasien yang menggunakan ruang transit, gelang label
ID tidakbolehdilepassampaipasiendipastikanmeninggalkan area rumah
sakit. Label ID
RekamMediktidakbolehdilepasjikaseorangpasiendipindah
kerumahsakitlain, kedalamlayanan social atauperawatanpribadi.
e. Label ID dibelakukan selama Kejadian Luar Biasa / KLB (Incident
Mayor) dan karenanya, yang berisi nomor KLB harus dibiarkan in situ
dan label kedua merinci penanda identitas pasien diterapkan pada
anggotatubuh yang sama. Ini merupakan pengecualian dari
kebijakan dari label ID tunggal.
f. Jika label ID perlu dilepas dari gelang tangan karena menggangu
pengobatan, daerah alternatifuntukpenempatansepertipelabelan kaki,
harusdipertimbangkan.Jikatidakadadaerah alternative untuk
penempatan yang memungkinkan, maka staf yang melepas label ID
harus menggantinya pada kesempatan sedini mungkin.
g. Jika sebuah label ID ditemukan hilang, petugas yang menemukan
hilangnya label bertanggung jawab untuk menggantinya segera dan
segera menyusun pelaporan Form KTD, sejalan dengan Pedoman
untuk Pelaporan KTD dan KNC.
 h. Tidak ada perubahan yang harus dilakukan untuk label ID setelah
melekat pada pasien. Jika perubahan diperlukan , sebuah label
baruharus dicetak dan lekatkan atau diakui kesalahan oleh petugas.
i. Kecuali dalam situasi darurat, kegagalan proses verifikasi terjadi setiap
tahap, semua kegiatan untukpasien harus dihentikan sampai identitas
apsien dapat ditentukan secara akurat. Dalam situasi ini, menyusun
pelaporan Form KTD harus diselesaikan dan dilaksanakan sesuai
dengan Kebijakan Rumah Sakit.
j. Bukti menunjukan bahwa ada risiko pasien atau perwakilan mereka
sepakat untuk identifikasipasien yang tidakbenar,
akibatsalahdengarataukebingungan. Karena itu verifikasi harus
menjadi aktif bukan pasif, dengan meminta pasien / perwakilan untuk
namapasien, daripadamenawarkannamadenganpemeriksaan
detailpasienterhadap label ID dan dokumentasi.
Rekam Medik : Dalam hal kematian, gelang label ID dilepas dari
tubuh pasien.

5. PASIEN TAK TERIDENTIFIKASI

a. Keragamanpasientidakdikenal sering terjadi di IGD. Dalam situasi ini,
label ID harus segera diterapkan setelah nomor kunjungan IGD telah
dialokasikan dan harus meliputi status identitas pasien, jenis kelamin,
perkiraan usia dan nomor IGD. Misalnya :

Mr X / Mrs Y
Laki / Perempuan
Umur : sekitar 30 th
No Reg 0512-34-56

b. Untuk pasien yang tidak dapat menyediakan informasi yang relevan,

nama dan tanggal lahir dapat diverifikasidengankeluargapasien,
perawat, waliatauperwakilanlainnya.
c. Petugas harus mempertimbangkan kemungkinan pergantian kelamin
ketika mengidentifikasi pasien dengan cara ini. Dimana isu keraguan
muncul, petugas harus setuju identifikasi yang tepat oleh dokter.

6. KEJADIAN LUAR BIASA (Incident Mayor )

a. Pasien di IGD yang mengalamikasus incident mayor pro justicia

(missal :kecelakaan), tibadenganinformasiidentitassesuai SPVR(surat
permintaan visum et repertum), yang
 mencakuplokasitempatInsidentersebut. Segera pada saat kedatangan
, staf IGD akan menerapkan label identitas kasus pro Justicia berisi
nomor SPVR korban.
b. Segera setelah penanda identifikasi dari korban nama dan tanggal
lahir telah diverifikasi, sebuah label ID kedua dicetak memuat detail
informasi ini harus melekat pada korban. Untuk memastikan bahwa
keterlibatan pasien dalam insiden itu dapat diidentifikasi, untuk tindak
lanjut tujuan yang diperlukan, label identifiksi Insiden Mayor pro
justicia tidak boleh dihapus sampai korban keluar dari kebijakan label
ID tunggal.

7. KEWASPADAAN

a. Identifikasi dari catatan pasien bahwa mereka diketahui atau diduga

memiliki alergi, gelang identitas pasien diberikan kancing / pin /
sticker warna merah, sebagai petunjuk untuk petugas.kancing warna
merah hanya dan harus digunakansebagai peringatan adanya alergi
atau waspada obat / reaksi dan bukan untuk pemberitahuan diagnosis
klinis.
b. Identifikasi dari catatan pasien bahwa mereka diketahui atau diduga
memeiliki risiko jatuh, gelang identitas pasien diberikan kancing / pin
/ sticker warna kuning, sebagai petunjuk untuk petugas. Kancing
warna kuning hanya dan harus digunakan sebagai peringatan adanya
risiko jatuh dan bukan untuk pemberitahuan diagnosis klinis.

H. PENGENDALIAN MUTU
Dokumen ini akan dipantau untuk memastikan itu efektif dan jaminan
kepatuhan (Tabel 4.1)

TABEL 4.1 INDIKATOR KINERJA UTAMA, TANGGUNG JAWAB UTAMA,

BUKTI, PENELAAH, KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB.
 Indikator Tanggung jawab Bukti Penelaah Kompetensi
Kinerja Utama Audit Audit / Penanggung
Utama Frekuensi jawab

100% terpenuhi Pimpinan unit Laporan Komite Kepala perawat,

kebutuhan kerja ( ka audit 20 Keselamatan keselamatan pasien
identifikasi instalasi, klinik, pasien pasien Dua kali pemerikasaan klinik
pasien, alergi dan ruang) disetiap setahun
spesimen area secara
acak

1. Tugas ditangani melalui :

Penilaian dua kali setahun dan rencana pengembangannya
Tinjauan dua kali setahun terhadap kehadiran komite keselamatan
pasien. Setiap tindakan yang diperlukan akan diambil oleh Ketua
panitia, sebagaimana termaktub dalam syarat standar Template
Referensi.
2. Hasil audit dua kali setahun akan disajikan untuk Komite Keselamatan
Pasien . Komite Mutu bersama dengan rencana dan pelaksanaan
implementasi yang diidentifikasi sebagai hasil dari audit tersebut.
3. Tatalaksana kelembagaan, sebagai anggota Tim keselamatan Pasien,
yang bertanggung jawab untuk :
Penjenjangan hasil audit melalui struktur kelembagaan : untuk
memastikan pembelajaran organisasi.
Menempatkan setiap risiko identifikasi ke bagian Daftar Resiko
dan memastikan Daftar Risiko dibahas dan dipantau dalam
pertemuan bulanan dibagian tatalaksana kelembagaan.
Meningkatnya setiap resiko tingkat tinggi (16+) kepada bagian
Penjamin Resiko atau kerangka penjaminan.
Memastikan setiap KTD atau KNC yang dibahas dalam pertemuan
bulanan bagian tata kelembagaan, untuk mengembangkan
pembudayaan termasuk setiap perubahan yang diperlukan dalam
implementasi.
4. Ini adalah tanggung jawab utama di Bagian Perempuan dan Anak untuk
memastikan hasil audit yang dilakukan dibagian adalah diteruskan
secara tepat dan pada setiap tindakan yang diperlukan untuk
dilaksanakan.
5. Instrument Audit kepatuhan ID Band Pasien (dewasa) / Spesimen /
Alergi (table 4.2).
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Addressograph label (Labeling System)

Sebelum menggunakan label dan untuk memastikan mereka
benar, petugas
kesehatanharusmemeriksaberulangdetailnyadalamcatatanpasien.
Penting bahwa sebelum label yang baru dicetak dimasukkan ke
dalam catatan pasien, bahwa yang melakukan pengajuan label
baru, pengecekan rincian pada label terhadap semua informasi
identifikasi difasilitasi berupa rekam medic rekam medic. Hal ini
juga tanggung jawab mereka untuk pemeriksaan setiap label yang
ada dan menghapusnya jika ada kesalahan.
Setiap halaman catatan pasien ( Rekam Medis) harus memiliki
label

B. Form Permintaan / rujukan

Minimum dari 4 penanda identitas pasien harus pada semua form
permintaan / rujukan dan form ditandatangani oleh pemohon /
perujuk.
Staf melengkapi form permintaan / rujukan harus didilengkapi
detail oleh staf dan harus memastikan bahwa informasi pasien
adalah benardanbahwapasiendiidentifikasidenganformuliradalah
yang dimaksuduntukpemeriksaan / pengobatan yang diminta.
Sebelum dimulainya pemeriksaan / pengobatan , semua form
permintaan / rujukanharusdiperiksaterhadap label ID pasien,
untukmemastikanpasien karena menjalani pengobatan /
pemeriksaan merupakan yang diidentifikasi dari form identifikasi.
Bila memungkinkan, pasien harus diminta untuk memberikan
nama, tanggal lahir
danalamatuntuklebihmengkonfirmasiidentitasmereka.
C. Informasi untuk pendamping transportasi pasien
Sebelum pemindahan, identitas pasien harus diperiksa dan semua
informasi terkait yang relevan difotocopy atau discan, sebelum
mendampingi pasien. Label ID pasien harus berada di tempat, untuk
memungkinkan unit lain untukmengkonfirmasiidentitaspasien.

D. Spesimen dan sampel

Persyaratan minimum untuk label specimen / sampel adalah 4
penanda identitas pasien.
Tempat specimen (container) harus di beri label, dengan
identifikasi pasien diambil dari label ID mereka, bukan form
permintaan atau rekam medic pasien.
Kontainer tidak boleh label sementara (pre label) tetapi diberi
label definitife, oleh orang yang mengambil specimen, setelah
ditempatkan ke kontainer. Kontainergarusdiberi label
disampingpasiendantidak dipindahkan ke lokasi lain sampai
pelabelan selesai.
Label specimen diproduksi secara elektronik.
Pada saat menerima specimen / sampel label yang tidak tepat,
prosedur operasi standar untuk unit kerja penerima harus diikuti,
termasuk menginformasikan asal label tidak tepat pada specimen /
sampel dan diproses dengan Form Pelaporan KTD.
Jika ada keraguan Keaslian identitas pasien, harus ulangi
pengambilan specimen / sampel.
 RUJUKAN

1. BukuPedomanKeselamatanPasien ( Depkes RI, 1995)

2. BukuKeselamatanPasienRumahSakit ( Depkes RI, 1997)
3. Identifikasi Bayi Baru Lahir
4. Pedoman Identifikasi Neonatal
5. Pedoman Pelaporan Insiden dari PERSI

JUDUL BUKU PEDOMAN.?????????????????