Ileus Obstruktif et Causa Hernia Inguinalis Sinistra

Yuan Alessandro Suros

102013009
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

Pendahuluan

Ileus merupakan penghalang separuh atau sepenuhnya di ususs kecil atau usus besar.
Kata ileus berasal dari bahasa latin yaitu colic. Dimana terdapat dya tipe obstruksi intestinum
yaitu mekanik dan non-mekanikal. Obstruksi mekanik disebabkan karena adanya sumbatan
secara fisisk dalam usus. Keadaan obstruksi ini terjadi apabila usus membelit diri sendiri
(volvulus) atau akibat terjadinya hernia. Selain itu dapat juga terjadi disebabkan oleh
pertumbuhan jaringan yang abnormal atau adanya benda asing di dalam intestinum.

Hernia sendiri berasal dari kata latin rupture yang didefiniskan sebagai suatu
penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi
oleh dinding. Tempat yang sering terjadinya hernia adalah pada daerah inguinal. Sebagian
besar hernia timbul dalam regio inguinalis dengan sekitar 50 persen dari ini merupakan
hernia inguinalis indirek dan 25 persen sebagai hernia inguinalis direk. Adapun tujuan
pembuatan makalah ini adalah membahas secara jelas dan singkat cara anamnesis,
pemeriksaan fisik dan penunjang, etiologi, epidemiologi, patofisiologi serta diferential
diagnosis, penatalaksaan, prognosis penyakit hernia inguinalis yang dapat menyebabkan ileus
obstruksi.

1
Anamnesis

Anamnesis terdiri dari dua bagian ada auto anamnesis dan alloanamnesis.
Autoanamnesis di mana dokter menanyakan langsung pada pasiennya, sedangkan
Alloanamnesis dokter tersebut mengajukan beberapa pertanyaan kepada orang terdekat
pasien. Contohnya jika pasien masih anak-anak mungkin akan di lakukan alloanamnesis pada
ibunya. Anamnesis sangatlah penting. Di mana selaku seorang dokter kita perlu mengajukan
pertanyaan-pertanyaan ketika pasien kita datang dengan berbagai keluhan.
Daftar pertanyaan dalam anamnesis, antara lain :1

1. Identitas pasien seperti Usia, jenis kelamin, suku bangsa, dan pekerjaan
2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit sekarang
Onset (mendadak/bertahap), perjalanan penyakit (terus menerus/intermiten;
membaik/memburuk/tetap), dan respon terhadap terapi. Apakah sudah mengkonsumsi
obat atau belum.
4. Riwayat penyakit dahulu
Dalam hal medis, bedah, obstetriginekologi, trauma (patah tulang atau cedera khusus
lainnya), dan psikiatri.
5. Riwayat keluarga
Tentukan usia, kesehatan, atau penyebab kematian orang tua, saudara kandung dan
anak (Adakah anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa). Riwayat keluarga
bisa berhubungan dengan diagnosis, dan sering membantu dalam memahami mengapa
gejala tertentu berkaitan secara signifikan dengan emosi pasien.
6. Riwayat sosial
Termasuk: riwayat pekerjaan (apa pekerjaan Anda sekarang? Apa pekerjaan
sebelumnya? Pekerjaan apa yang paling lama Anda lakukan?).
7. Riwayat pribadi
Bagaimana kebiasaan sehari-harinya, riwayat pelayanan seperti perawat pribadi,
riwayat bepergian, dan lain-lain.

Anamnesis : Laki-laki usia 45 tahun, Keluhan nyeri perut hebat yang hilang timbul
disertai mual muntah sejak 12 jam yang lalu. Selain itu,keluhan tentang benjolan pada lipat
pahanya yang hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu.

2
 Pada hernia inguinalis keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan dilipat paha yang
muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang setelah berbaring.
Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau
paraumbilikus berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen
usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual dan muntah timbul kalau
terjadi karena ileus inkarserata atau neksrosis karena strangulasi atau gangren.2

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Pembengkakan yang timbul mulai dari regio inguinalis hingga mencapai labium
majus atau sampai dasar skrotum, selalu merupakan hernia inguinalis lateralis. Kalau tidak
ada pembengkakan yang dapat kila lihat, maka penderita disuruh batuk. Kalau
pembengkakan yang terlihat kemudian berada di atas lipatan inguinal dan berjalan miring
arah lateral atas menuju ke medial bawah, maka pembengkakan tersebut adalah hernia
inguinalis lateralis. Tetapi kalau pembengkakan itu kelihatannya langsung muncul ke depan,
maka ini merupakan kasus dengan hernia inguinalis medialis.3

Palpasi
Dapat untuk menentukan macam hernianya. Untuk memeriksa pelipatan paha kiri
digunakan tangan kiri, pelipatan paha kanan dipakai tangan kanan.3Caranya:
Ziemans test : Jari ke 2 diletakkan diatas annulus internus ( terletak diatas
ligamentum inguinale pada pertengahan SIAS dan tuberkulum pubikum ). Jari ke 3
diletakkan diatas annulus eksternus ( terletak diatas ligamentum inguinale sebelah
lateral tuberkulum pubikum ). Jari ke 4 diletakkan diatas fossa ovalis ( terletak
dibawah ligamentum inguinale disebelah medial dari a. femoralis ). Lalu penderita
kita suruh untuk batuk atau mengejan, bila terdapat herni maka akan terasa impulse
atau dorongan pada ujung jari pemeriksa. Teknik ini dikerjakan apabila tidak
didapatkan benjolan yang jelas.
Thaab test: Teknik ini dilakukan bila benjolannya jelas. Benjolan dipegang diantara
ibu jari dan jari lain, kemudian cari batas atas dari benjolan tersebut. Bila batas atas
dapat ditentukan, berarti benjolan berdiri sendiri dan tiak ada hubungan dengan
kanalis inguinalis ( jadi bukan merupakan suatu kantong hernia). Bila batas atas tidak
3
 dapat ditentukan berarti benjolan itu merupakan kantong yang ada kelanjutannya
dengan kanalis inguinalis), selanjutnya pegang leher benjolan ini dan suruh penderita
batuk untuk merasakan impulse pada tangan yang memegang benjolan itu.

Finger test: Gunakan tangan kanan untuk hernia sisi kanan, pakai tangan kiri untuk
hernia sisi kiri. Dengan jari kelingking kulit scrotum diinvaginasikan, jari tersebut
digeser sampai kuku berada diatas spermatic cord dan permukaan volar jari
menghadap ke dinding ventral scrotum. Dengan menyusuri spermatic cord kearah
proksimal maka akan terasa jari tersebut masuk melalui annulus eksternus, dengan
demikian dapat dipastikan selanjutnya akan berada dalam kanalis inguinalis. Bila
terdapat hernia inguinalis lateralis, terasa impulse pada ujung jari, bila hernia
inguinalis medialis maka teraba dorongan pada bagian samping jari.

Perkusi

Bila isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani.3

Auskultasi
Terdengar suara usus, bila auskultasi negatif maka kemungkinan isi hernia berupa omentum.
Auskultasi juga bisa untuk mengetahui derajat obstruksi usus.3

Pemeriksaan penunjang

1. Ultrasonografi
Teknik ini dipakai pada perbedaan gumpalan dalam segitiga femoral.3
2. Tomografi computer
Dengan teknik ini mungkin sedikit kasus hernia dapat dideteksi. 3

4
 Pada pemeriksaan fisik: keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran compos mentis,
pasien tampak kesakitan, tekanan darah 130/80 mmHg (Prehipertensi) normalnya <120/<80
mmHg, nadi 100x/menit (Normal: 60-100x/menit), frekuensi nafas 24x/menit (Cepat)
normalnya 14-20x/menit, suhu 36,5oC (Hipotermi) normalnya: 36,6-37,2oC. Pada
pemeriksaan fisik abdomen, tampak distensi abdomen, nyeri tekan positif, dan bising usus (+)
meningkat. Tampak massa pada regio inguinal sinistra dengan ukuran 2x2, konsistensi
kenyal, tidak melekat pada jaringan sekitar.

Diagnosis
Working Diagnosis
Berdasarkan pembahasan kasus maka akan dibahas mengenai herenia inguinalis yang
terdiri atas direk dan indirek. Hernia inguinalis indirek atau lateralis merupakan hernia yang
melalui cincin inguinalis interna yang terletak disebelah ventral epigastrika inferior,
menelusuri kanal inguinalis dan keluar di cincin eksternal di atas krista pubis dengan
diselubungi kantung korda. Pada keadaan meningkatknya tekanan intrabdominal dapat
menyebabkan kanalis terbuka yang dapat mnyebabkan hernia inguinalis lateralis.4

Sedangkan hernia inguinalis medialis atau biasa disebut dengan direk adalah herna
yang memalui dinding inguinal posteromedial dari vas epigastrika inferior di daerah yang
dibatasi segitiga Haselbach. Hernia ini selalu didapat ketika dewasa dan dipengaruhi oleh
peningkatan tekanan intrabdominal serta kelemahan relatif dinding inguinal posterior. Pada
pasien terlihat adanya massa bundar pada annulus inguinalis eksterna yang mudah mengecil
bila pasien tidur, karena besarnya defek pada dinding posterior maka hernia ini jarang sekali
menjadi irreponibilis.4

Hernia inguinalis timbul paling sering pada pria dan lebih sering pada sisi kanan
dibandingkan sisi kiri.Peningkatan tekanan intra abdomen akibat berbagai sebab, yang
mencakup pengejanan mendadak, gerak badan yang terlalu aktif, obesitas, batuk menahun,
ascites. Mengejan pada waktu buang air besar, keharnilan dan adanya masa abdomen yang
besar merupakan predisposisi ke perkembangan hernia inguinalis.5

Sebagian besar hernia inguinalis adalah asimptomatik, dan kebanyakan ditemukan

pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi benjolan pada anulus inguinalis superfisialis,
atau suatu kantong setinggi anulus inguinalis profundus. Yang terakhir dibuat terasa lebih

5
menonjol bila pasien batuk. Salah satu tanda pertama hernia adalah adanya masa dalam
daerah inguinalis manapun atau bagian atas skrotum.

Differential Diagnosis

a. Hernia femoralis
Pada hernia inguinalis, leher hernia terletak diatas dan medial terhadap ujung
ligamentum. Pada hernia femoralis, leher hernia terletak dibawah dan lateral terhadap ujung
medial ligamentum inguinale dan tuberkulum pubikum.

b. Ileus Paralitik
Adalah suatu keadaan acute abdomen berupa kembung (distensi abdomen) karena
usus tidak berkontraksi akibat adanya gangguan motilitas.

c. Limfadenopati
Adalah pembengkakan pada kelenjar limfe. Saat membengkak, diameter kelenjar
limfe bisa lebih dari 1 cm.

Manifestasi Klinis

Biasanya pada hernia iguinalis bersift asimptomatik tapi ada juga yang mengancam jiwa
seperti ada hernia inkarserata dan strangulata. Biasa pada pasien akan mengeluhakan adanya
benjolan di selangkangan/kemaluan yang biasa mengecil pada waktu tidur dan keluar bila
pasien batuk, mengejan, mengangkat beda berat, dan posisi berdiri. Jika bersifat simptomatik
biasany pada kasus kronik atau sudah bersifat lanjut.4

Etiologi

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang
didapat. Hernia dapat dijumpai pada semua usia, lebih banyak pada pria dibanding wanita.
Disamping itu diperlukan juga faktor yang mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah
terbuka cukup lebar tersebut. Adapun faktor faktor predisposisi yang berpengaruh terhadap
insidensi hernia inguinalis adalah sebagai berikut :

6
1. Hereditas
Menurut macready hernia lebih sering terjadi pada penderita yang mempunyai orang tua,
kakak atau nenek dengan riwayat hernia inguinalis.2
2. Jenis kelamin
Hernia inguinalis jauh lebih banyak dijumpai pada laki laki dibanding pada wanita
(9:1).Hernia pada laki laki 95% adalah jenis inguinalis, sedangkan pada wanita 45-
50%. Perbedaan prevalensi ini di sebabkan karena ukuran ligamentum rotundum, dan
prosentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi
kanalis nuck.5
3. Umur
Banyak terjadi pada umur di bawah 1 tahun, oleh macready (Cit. Watson, 1948)
disebutkan 17,5% anak laki laki dan 9,16% anak perempuan mempunyai hernia.
Tendensi hernia meningkat sesuai dengan meningkatnya aktifitas, sekitar umur 26 50
tahun insidensi menurun dan setelah umur diatas 50 tahun insidensi meningkat lagi oleh
karena menurunnya kondisi fisik.5
4. Konstitusi atau keadaan badan
Banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan menimbulkan
lokus minoris atau kelemahan kelemahan otot serta terjadi relaksasi dari anulus. Bila
lemak menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium akan mengurangi volume rongga
abdomen sehingga terjadi peningkatan tekanan intra abdomen. 2

Kelahiran prematur dan berat lahir yang kecil dianggap sebagai faktor yang memiliki
resiko yang besar untuk menyebabkan hernia.Cacat bawaan, seperti kelainan pelvic atau
ekstrosi pada kandung kemih, dapat menyebabkan kerusakan pada saaluran inguinal tak
langsung.Hal yang jarang terjadi kelainanan bawaan atau cacat collagen dapat menyebabkan
tumbuhnya hernia inguinal langsung.6

Epidemiologi
Hernia inguinalis sudah dikenal sejak 1500 M,dalam bahasa Yunani hernia
mempunyai arti benjolan. Dalam bahasa latin berarti hancur atau robek. Pada waktu itu untuk
mengontrol hernia umum dipakai penyangga atau plester.Pada tahun 1363, Guy de Chauliac
memisahkan antara hernia inguinalis dan femoralis dan juga menjelaskan teknik reduksi pada

7
kasus strangulasi. Stromeyer pada tahun 1559 memaparkan secara lengkap dimana
membedakan hernia inguinalis medialis dan lateralis, serta menganjurkan tidak perlu
dilakukan pemotongan testis pada operasi hernia. Awal abad 18 sampai abad 19 dapat
diterangkan dan didefinisikan anatomi regio inguinalis secara tepat dan jelas.2

Insidensi hernia inguinalis belum diketahui secara pasti. Menurut Abrahamson (1997), pada
usia anak- anak, ditemukan antara 10- 20 per 1000 kelahiran hidup. Di belahan dunia bagian
barat insiden hernia inguinalis pada usia dewasa bervariasi antara 10 % dan 15 %. Sedangkan
Zimmerson dan Anson cit Schwartz (1994), melaporkan kejadian hernia adalah 5 % dari
populasi laki- laki dewasa. Hernia inguinalis terjadi lebih banyak pada laki- laki daripada
wanita dengan perbandingan 12 : 1. Pada laki- laki umur 25- 40 tahun insidensinya bervariasi
antara 5- 8 %, sedangkan pada umur lebih dari 75 tahun mencapai 45 %. Tahun 1993,
Lichtenstein telah melaporkan lebih dari 700.000 kasus hernia inguinalis dilakukan operasi di
Amerika Serikat.2

Patofisiologi
Penonjolan peritoneum yang disebut dengan processus vaginalis peritonei pada bayi
yang sudah lahir umumnya processus vaginalis telah mengalami obliterasi sehingga isi
rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun, dalam beberapa hal, seringkali
kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis
kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka.
Dalam keadaan normal kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.

Bila processus terbuka terus akan timbul hernia inguinalis lateral kongenital. Pada
orang tua kanalis tersebut telah menutup, namun pada keadaaan yang menyebabkan tekanan
intraabdominal meningkat, kanalis tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia
inguinalis lateralis akuisitis.

Hernia inkarserata terjadi bila usus yang prolaps itu menyebabkan konstriksi suplai
darah ke kantong skrotum, kemudian akan mengalami nyeri dan gelala-gejala obstruksi usus.
Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan
n.iliofemoralis setelah apendiktomi.

8
Komplikasi
Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia
dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia
terlalu besar atau terdiri dan omenturn, organ ekstra peritoneal (hernia geser atau hernia
akreta). Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia
tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala
obstruksi usus yang sederhana.2

Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia richter. Jepitan cincin
hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada pemulaan terjadi
bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi
kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin
bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi
nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa serosanguinus. Kalau isi hernis
terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau
peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.2

Pada pasien dewasa. tingkat komplikasi dari herniorafi inguinal yang terbuka berbeda
antara 1% sampai 26% dengan banyak laporan yang tersusun dari 7% sampai I 2%. Kira-kira
700 ribu herniorafi inguinal yang terjadi setiap tahunnya, komplikasi yang muncul kira-kira
10% dari orang-orang ini memiliki sebuah masalah yang cukup.6

Infeksi luka merupakan masalah yang sering dihadapi. Sebuah infeksi yang lebih
dalam dapat berdampak dalarn kernunculan kembali hernia. Kandung kemih dapat luka
dengan cara saat dasar saluran inguinal dibentuk kembali dan dilakukan untuk hernia pangkal
paha. Jika rnungkin melukai testis, vasdeferens, pembuluh darah atau syaraf illiohypogastrik,
illioinguinal.6

Komplikasi intra operatif meliputi rnelukai atau pembedahan struktur sperma, luka
vaskular mernproduksi pendarahan, mengganasnya sakit atau pengharnbatan syaraf-syaraf,
luka visceral (biasanya perut atau kandung kemih). Komplikasi sistemik setelah operasi
berhubungan dengan suatu prosedur khusus dalam kemunculannya.6

9
Penatalaksanaan

Non-bedah

Dapat dilakukan dengan memperbaiki faktor yang menimbulkan terjadinya hernia.

Pemberian untuk simptomatis berupa obat analgenis.4

Tatalaksana Bedah

Pada hernia terapi definitifnya adalah dengan operasi sehingga perlu di rujuk ke
dokter spesialis bedah. Pada kasus hernia inguinalis reponibiis dan ireponibilis dilakukan
tindakan bedah elektif, dengan cara dibuka kanalisnya lalu isi hernia dimasukan kantong
yang diikat. Kemudian lakukan pemasangan mesh, basiny plast atau dapat dilakukan teknik
lainnya untuk memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.4

Pada kasus hernia inguinalis inkarserasi dan strangulasi diperlukan tindakan operasi
dengan secepatnya. Tindakan bedah yang dapat dilakukan pada hernia adalah herniotomi,
hernioplasty dan herniografi. Pada kasus kegawatan, kita dapat mencari cincin hernia lalu
dipotong dan lihat lah usus yang terjepit. Apabila usus tersebut vital, maka dapat
dikembalikan ke rongga perut, sedangkan bila tidak dapat dilakukan reseksi dan
anastomosis.4

Pada kasus hernia inguinalis medialis, perlu dilakukan perbaikan terhadap kelemahan
serta kerusakan dinding perut dan kantong hernia biasanya hanya akan dikembalikan ke
rongga perut. Herniotomy pada hernia inguinalis medialis sama dengan teknik operasi hernia
inguinalis lateralis. Hernioplasty di sini memperkuat daerah medial dan anulus inguinalis
eksternus. Hernioplasty dikerjakan dengan cara Mc. Vay. yaitu menarik muskulus obliqus
abdominis internus dan muskulus transversus abdominis, serta conjoint tendon lalu dijahitkan
pada ligamentum cowperi atau pectineum lewat sebelah dorsal dari ligamentum inguinale.4

Sedangkan untuk kasus hernia inguinalis lateralis dilakukan irisan kulit yang disebut
inguinal incision, dua jari cranial dan sejajar ligamentum inguinale mulai dari
pertengahan.Dan ini sesuai dengan anulus inguinalis internus. Panjang irisan tergantung dari
besarnya hernia (tergantung kebutuhan), biasanya 5-8cm. Pada anastesi lokal dilakukan
infiltrasi procain kurang lebih tidak melebihi 20 cc. Setelah kulit dibuka, subkutis dan
jaringan lemak disiangi sampai tampak aponeurosis muskulus obliqus eksternus yang
merupakan dinding depan kanalis inguinalis. Kira-kira 2 cm cranial ligamentun inguinale.

10
Irisan ke medial sampai membuka anulus inguinalis eksternus. Di dalam kanalis inguinalis
terdapat funiculus spermaticus dibungkus muskulus cremaster. Otot ini disiangi sampai
funikulus spermaticus kelihatan. Funiculus dibersihkan atau dicanthol sampai ke lateral
dengan kain kasa, dan kantong peritoneum akan timbul di sebelah caudomedialnya. Kantong
ini dijepit dengan dua buah pinset sirurgik dan diangkat, kemudian dibuka dengan
memperhatikan agar isi hernia (usus) tidak terpotong. Kantong yang terbuka lalu dijepit
dengan klem Mickuliks sehingga usus tampak jelas. Kemudian usus dikembalikan ke cavum
abdominalis dengan rnelebarkan irisan pada kantong ke proksimal sampai leher hernia. Sisa
kantong sebelah distal dibiarkan dalam skrotum pada hernia yang besar (karena bisa
menimbulkan banyak pendarahan), sedang hernia yang kecil sisa kantong tersebut dibuang.
Kemudian leher dijahit ikat. Puntung ini kemudian ditanamkan di bawah conjoint tendon dan
digantungkan. Selanjutnya karena locus minoris resistantiae masih ada, perlu dilakukan
hernioplasty. 7

Prognosis

Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong
hernia.Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani.

Kesimpulan

Benjolan yang hilang timbul di lipat paha yang dialami laki-laki tersebut merupakan
hernia inguinalis. Hernia inguinalis dibagi dua, yaitu hernia inguinalis medialis dan hernia
inguinalis lateralis. Hernia inguinalis ini lebih sering dialami oleh laki-laki dibandingkan
perempuan. Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang
rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan . Prinsip dasar operasi hernia
terdiri atas herniotomi, hernioplastik dan herniografi.

11
Daftar Pustaka

1. Darvey P. At a glance medicine. Jakarta: Penerbit Erlangga;2005.h.35

2. Sjamsuhidayat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2005.h.524-32.
3. Dunphy, Botsford. Pemeriksaan Fisik Bedah, edisi 6. Yogyakarta: Yayasan Essentia
Medika; 2006.h.145-6.
4. Kapita
5. Sabiston. Buku Ajar Bedah, edisi 5. Jakarta: EGC; 2004.h. 228- 30.
6. Sabiston, Lyerly. Text Book of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical
Practice. 15nd ed. London: Saunders Company;2001.h.1.219-32.
7. Cameron, J. L. Terapi Bedah Mutakhir. edisi 6. Jakarta: Binarupa Aksara;2001.h.
709- 13.

12