STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Murni
Umur : 78 tahun
Alamat : Gondang
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tanggal MRS : 12 Mei 2015

I. IDENTITAS PASIEN

NAMA : Ny. Murni

UMUR : 78 Tahun

ALAMAT : Gondang

JENIS KELAMIN : Perempuan

AGAMA : Islam

PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga

PENDIDIKAN :

TGL. PEMERIKSAAN : 2015

II. ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

Pasien datang ke IGD dengan keluhan tidak mau makan 1 minggu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1
Pasien datang ke IGD dengan keluhan tidak mau makan 1 minggu, badan terasa lemas, dan
luka di telapak kaki kanan 1 minggu dan terdapat 4 belatung pada jari kelingkingnya, nyeri
pada luka kaki kanan, pasien mengeluh mual, tidak muntah, tidak ada pusing.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi (+), DM (+) rutin kontrol.

RIWAYAT ALERGI

Alergi obat dan makanan disangkal

RIWAYAT OBAT

Pasien tidak ingat nama obat rutinnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALISATA

Keadaan umum : lemah

Kesadaran : kompos mentis

Tekanan darah : 130/80

Nadi : 100x/m

Suhu : 36,7

Respiration Rate : 32x/m

GDA : 209 mg/dl

B. STATUS INTERNA

2
Kepala/leher :

A/I/C/D +/-/-/-

Tidak ada pembesaran KGB, JVP meningkat

Thorax :

Pulmo :

Inspeksi : gerak dada simetris

Palpasi : fremitus raba simetris, fremitus suara simetris

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler +/+ rhonki +/+ (basal) whezzing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba, melebar 2 cm dari garis midclavikula ICS V, thrill (-)

Perkusi : batas kanan atas jantung ICS II parasternal dextra

Batas kanan bawah ICS IV parasternal dextra

Batas kiri atas ICS III midklavikula sinistra

Batas kiri bawah ICS V midklavikula sinistra

Auskultasi S1/S2 tunggal, gallop (-), murmur (-),

Abdomen

Inspeksi : tidak ada jejas

Auskultasi : BU (+)

Perkusi : tymphani

3
Palpasi : meteorismus (-), distended (-), nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, ginjal tidak teraba

Ekstremitas : akral dingin (--/--) odema (--/++)

IV. PLANNING DIAGNOSA

DM dengan ulcus pedis dextra + HT stage II + Obs.anemis

V. DAFTAR MASALAH SEMENTARA

VI. DAFTAR MASALAH TETAP

DM + ANEMIS

VIII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG, thorax foto, darah lengkap

VI. PENATALAKSANAAN

A. TERAPI MEDIKAMENTOSA

B. EDUKASI

1. Tirah baring yang cukup

2. penuhi gizi makanan

4
 3. menjelaskan penyakit yang diderita pasien dan bagaimana keadaan terkini pasien

C. MONITORING

Pantau TTV dan Rawat luka setiap hari

VII. PROGNOSIS

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad vitam : dubia ad bonam

VIII. RESUME

DAFTAR PUSTAKA

Panggabean M, Manurung D, Ghanie A. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II. Ed 5th .
Interna Publishing, 2009. Jakarta Pusat. Hal 1583-1601.

5
ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure : A Report of the American College
of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force and Pratice Guideline.
Circulation. Greenville Avenue, Dallas. 2013

ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. 2008