A.

Identitas

1. Nama lengkap : Tn. H

2. Jenis kelamin : Laki-laki

3. Umur : 20 tahun

4. Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : Buruh swasta (bengkel)

7. Alamat : Sei Nipah, Jungkat

8. Status perkawinan : Belum menikah

B. Anamnesis

1. Keluhan utama

Mata kuning

2. Riwayat penyakit sekarang

Dua minggu penderita mengetahui kedua matanya terlihat kuning. Keluhan

disertai dengan buang air kecil seperti teh pekat. Buang air besar berwarna putih
seperti dempul tidak ada. Keluhan tidak disertai dengan gatal-gatal di seluruh
tubuh. Keluhan tidak disertai dengan nyeri di perut kanan atas, demam, mata
kemerahan, adanya bintik-bintik perdarahan di kulit ataupun nyeri di otot betis.
Penderita berobat ke dokter spesialis penyakit dalam di poli penyakit dalam RSU
dr. Soedarso 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan dilakukan pemeriksaan
darah, dikatakan menderita penyakit Hepatitis, kemudian disarankan untuk
dirawat.

Satu minggu sebelum BAK seperti teh dan mata kuning penderita mengeluh
demam yang tidak terlalu tinggi, dirasakan terus menerus siang dan malam
selama 1 hari. Demam tidak disertai dengan menggigil. Penderita juga
 merasakan badan menjadi lemah, nyeri kepala, pegal-pegal, nafsu makan
berkurang, mual dan muntah sebanyak satu kali berisi cairan dan sisa makanan.
Penderita membeli Parasetamol dan merasa demam dan sakit kepala agak
berkurang namun keluhan lainnya tidak berkurang sampai timbul keluhan mata
kuning.

Penderita baru pertama kali mengalami mata kuning.

Riwayat kontak dengan penderita sakit kuning sebelumnya tidak ada. Riwayat
mendapat transfusi tidak ada. Riwayat penggunaan obat Carbamazepin (untuk
epilepsi) dengan dosis 2 x 1 tablet/hari sejak SMP, sedang minum jamu-jamuan
disangkal.

Adanya riwayat sering lemah, mudah lelah, lesu, pandangan mata berkunang-
kunang, pusing, jantung berdebar-debar tidak ada. Riwayat berpergian ke
daerah endemis malaria tidak ada. Riwayat penurunan berat badan yang nyata
tidak ada. Muntah darah dan buang air besar seperti aspal disangkal. Riwayat
sering nyeri atau perih di ulu hati yang disertai mual dan muntah terutama bila
terlambat makan tidak ada.

3. Riwayat penyakit dahulu

Penderita mengaku memiliki riwayat epilepsi yang mulai dialami sejak kelas 5
SD. Jika serangan epilepsi terjadi, dirasakan kejang di kedua tangan dan kaki
tanpa disertai kehilangan kesadaran. Serangan berlangsung kurang dari 1 menit.
Setelah serangan epilepsi berakhir, pasien dapat beraktifitas seperti biasa lagi.
Sejak itu penderita mengkonsumsi obat Carbamazepine yang diminum 2 tablet
per hari (pagi dan sore). Selama 3 tahun terakhir, epilepsi tidak pernah kambuh.
Selama minum obat, penderita tidak mengalami efek samping apapun.

4. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan penderita.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Kesan umum
Tampak sakit ringan

2. Tanda vital

a. Kesadaran : Compos mentis

b. Tekanan darah : 110/70 mmHg

c. Nadi : 68 x/menit, irama reguler, isi cukup/penuh

d. Laju nafas : 16 x/menit, tipe abdominotorakal

e. Suhu : 36,7oC (aksila)

3. Pemeriksaan per organ

a. Kulit

Scratch effect (-)

b. Kepala

Dalam batas normal

c. Mata

Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik +/+ (kuning orange)

d. Telinga

Tak tampak kelainan

e. Hidung

Pernafasan cuping hidung (-)

f. Mulut

Frenulum linguae ikterik (+), sianosis perioral (-), fetor hepatikum (-)

g. Tenggorok

Tak tampak kelainan

h. Leher
 Distensi vena leher (-), JVP 5+2 cmH2O, spider naevi (-), kelenjar getah bening
tak teraba membesar.

i. Dada

Bentuk dan gerak simetris, perbandingan ant : post 2 : 1 spider naevi (-)

j. Paru

Inspeksi : bentuk dan gerak simetris, tidak ada gerakan yang tertinggal
Palpasi : fokal fremitus kanan dan kiri sama, normal
Perkusi : sonor di semua lapang paru, batas paru hepar ICS V kanan
Auskultasi : suara nafas dasar vesikular, ronki -/-, wheezing -/-

k. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra
Perkusi : batas atas ICS II linea sternalis

: batas kanan ICS IV linea parasternal dextra

: batas kiri ICS V linea mid clavicula sinistra

Auskultasi : bunyi jantung S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

l. Abdomen

Inspeksi : supel, distensi (-), venektasi (-)

Auskultasi : bising usus (+), 2 x/menit, normal
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar teraba 1 jari di bawah arkus kostae
kanan, tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-). Lien
tidak teraba
Perkusi : pekak samping (-), shifting dullness (-)

m. Anus/rektum

Tidak dilakukan pemeriksaan

n. Alat kelamin/perineum

Tidak dilakukan pemeriksaan

o. Ekstremitas

Edema -/-, eritema palmaris -/-, liver nail -/-

p. Nervi craniales

Dalam batas normal

q. Limfonodi

Pembesaran KGB (-)

D. Resume

Laki-laki, 20 tahun, datang dengan keluhan mata kuning sejak 2 minggu.

Keluhan disertai dengan urin berwarna seperti teh pekat. Seminggu sebelumnya
penderita mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi dirasakan terus menerus
siang dan malam selama 1 hari. Penderita juga merasakan badan menjadi
lemah, nyeri kepala, pegal-pegal, nafsu makan berkurang, mual dan muntah
sebanyak satu kali berisi cairan dan sisa makanan. Demam dan nyeri kepala
berkurang dengan Parasetamol namun keluhan lainnya tidak berkurang sampai
timbul keluhan mata kuning.

Penderita berobat ke dokter spesialis penyakit dalam di poli penyakit dalam RSU
dr. Soedarso 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan dilakukan pemeriksaan
darah, dikatakan menderita penyakit Hepatitis, kemudian disarankan untuk
dirawat.

Penderita baru pertama kali mengalami mata kuning.

Riwayat epilepsi sejak kelas 5 SD, dan konsumsi obat Carbamazepin 2 x 1

tablet/hari.

Pemeriksaan fisik didapatkan penderita tampak sakit ringan, ikterik (kuning

orange), gizi cukup, kesadaran kompos mentis, tanda-tanda vital dalam batas
normal. Sklera ikterik, frenulum linguae ikterik, hepatomegali ringan (+) hepar
teraba 1 jari di bawah arkus kosta dan 1 jari di bawah proc. xiphoideus,
konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan rata, nyeri tekan (-).

E. Diagnosis Sementara/Tetap

1. Obs. Ikterus et causa Susp Hepatitis Viral Akut

Dasar pertimbangan diagnosis tersebut adalah :

 Pada anamnesis terdapat gejala ikterik pada kulit dan mata yang disertai
BAK seperti teh pekat. Keluhan ini didahului oleh demam yang tidak
begitu tinggi, yang kemudian hilang saat ikterik muncul. Terdapat pula
keluhan badan lemah, nyeri kepala, pegal-pegal, nafsu makan berkurang,
mual dan kadang-kadang muntah. Penderita baru pertama kali sakit
seperti ini.

Pada pemeriksaan fisik, kesadaran kompos mentis dan tanda-tanda vital

normal. Tampak sklera, frenulum linguae, palatum mole ikterik dan
hepatomegali dengan konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan rata
tanpa disertai nyeri tekan.

2. Epilepsi dalam pengobatan

F. Diagnosis Banding

1. Hepatitis virus A

Hepatitis virus B

Hepatitis virus C

2. Drug induced hepatitis (Drug Induced Liver Injury)

G. Terapi/Tatalaksana

1. Non-farmakologik

Istirahat
Stop Carbamazepin sampai kadar bilirubin dan SGOT/SGPT normal

2. Farmakologik

IVFD RL/D5 20 gtt atau Aminofel

Curcuma 3 x 1 tablet
Vit. K 3 x 1 tablet
Vit. B Komplek 3 x 1 tablet
 SNMC 1 x 2 ampul/hari i.v.

H. Program/Pemeriksaan Penunjang

1. Darah perifer lengkap (Hb, Ht, Trombo, Leuko)

2. GDS

3. Urinalisis (Bilirubin dan Urobilinogen)

4. Serologi

IgM anti HAV, IgM anti HBc, HBsAg, IgM anti HCV

5. Liver function test

Bilirubin total/direk, SGOT/SGPT, Alkali fosfatase, Gamma GT

I. Prognosis

1. Ad vitam : ad bonam

2. Ad functionam : ad bonam

3. Ad sanactionam : ad bonam