Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

BAB I LAPORAN KASUS


I. IDENTITAS
Inisial pasien : Ny. J
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 31 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Pekauman Dalam
Tanggal Masuk RS : 6 Juni 2017

II. ANAMNESIS
2.1 Anamnesis
Anamnesis dilakukakn secara autoanamnesis dan alloanamnesa dengan suami
dan bidan pasien pada tanggal 6 Juni 2017 pukul 09.00.

2.2 Keluhan Utama


Sesak nafas dan gelisah sejak 1 jam SMRS.
2.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD Ratu Zalecha Martapura dengan keluhan sesak nafas
dan gelisah sejak 1 jam SMRS. Sesak nafas dikatakan seperti berat kehabisan
oksigen dan terjadi setelah os mengalami perdarahan setelah melahirkan.
Bidan yang mengantar mengatakan perdarahan terjadi setelah 1 jam
melahirkan. Setelah melahirkan bidan mengatakan bahwa os sudah dapat
duduk dan makan, tetapi kemudian perdarahan tiba-tiba terjadi. Perdarahan
kurang lebih sebanyak hampir ember kecil. Saat perdarahan terjadi bidan
mengatakan sudah memasang infus dan menyuntikkan metilergometrin sekali
langsung disuntikkan dan dimasukkan didalam cairan infus. Kemudian, os
langsung dibawa bidan ke IGD ratu zalecha karena perdarahan masih
berlangsung. Saat di perjalanan bidan mengatakan os mulai sesak nafas dan
menjadi gelisah. Gelisah dimasudkan yaitu os bergerak-gerak kesakitan serta
berteriak-teriak kesakitan, namun os masih dapat menjawab pertanyaan. Saat
tiba di IGD perdarahan sudah tidak ada.

RSUD RATU ZALECHA 1


LAPORAN KASUS

2.4 Riwayat Ginekologi (menurut Bidan dan suami pasien)


- Menarche :-
- Coitarche :-
- Siklus : 28 hari, teratur.
- Lamanya : 5-7 hari.
- Nyeri haid : tidak ada.
- Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut per hari.
- Perdarahan setelah coitarche : (-)
- Jumlah pasangan seksual : satu, hanya dengan suaminya
- Riwayat Penyakit menulat seksual : disangkal
- Riwayat kontrasepsi : (+) menggunakan kondom
- Riwayat perdarahan abnormal : (-)

2.5 Riwayat pernikahan (menurut suami pasien)


Menikah 1 kali pada tahun 2011

2.6 Riwayat Obstetrik (menurut suami pasien)


G2P2A0. Anak pertama lahir cukup bulan pada tahun 2012 dengan persalinan
pervaginam tanpa penyulit di bidan setempat. Lahir berjenis kelamin laki-laki
dengan berat 3000gr dan panjang 40cm. Anak kedua lahir cukup bulan pada
tahun 2017 dengan persalina pervaginam tanpa penyulit di bidan setmpat.
Lahir berjenis kelamin perempuan dengan berat 2600gram dan panjang
40cm. Data tersebut menurut bidan yang mengantar dan buku persalinan
pasien.

2.7 Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien tidak pernah mengalaami hal tersebut sebelumnya. Riwayat hipertensi,
diabetes dan asma disangkal pasien maupun suami pasien.

2.8 Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes mellitus di keluarga pasien.

RSUD RATU ZALECHA 2


LAPORAN KASUS

III. PEMERIKSAAN FISIK


Tanggal 6 Juni 2017 pukul 09.10
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E3 M4 V4
Pemeriksaan tanda - tanda vital
Suhu Tubuh : 38 oC (per axilla)
Tekanan Darah : 70/palpasi mmHg
Nadi : 60-70 kali/menit, irregular, isi kurang, lemah
Laju Nafas : 32 kali/menit, regular
SatO2 : 80% tanpa masker oksigen dan 90% dengan NRM 12 LPM

PRIMARY SURVEY
Airway (jalan napas)
Pasien dapat bernapas secara spontan, tidak terdapat stridor dan pasien dapat
berbicara spontan.
Breathing (pernafasan)
Gerakan napas saat statis dan dinamis simetris, tidak terdapat segmen thoraks
yang tertinggal, laju pernapasan 32 kali/menit.
Circulation
Nadi teraba lemah dan isi kurang dengan frekuensi 60-70 kali/menit, simetris
di seluruh ekstremitas, kulit pucat, CRT > 2 detik.
Disability
GCS 11 (E3 M4 V4), pupil bulat isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya
langsung ODS (+), tidak terdapat tanda lateralisasi.

SECONDARY SURVEY
Status Interna
Kepala Normosefali, deformitas (-), rambut distribusi baik dan kuat
Kaku kuduk (-)
Mata Konjungtiva anemis OD / OS (+), sklera ikterik OD / OS (-), pupil
OD / OS bulat 2mm
THT
Telinga Bentuk normal, tidak ada luka, perdarahan, ataupun cairan

RSUD RATU ZALECHA 3


LAPORAN KASUS

Hidung Deviasi septum nasi (-), perdarahan (-), sekret (-)


Tenggorokan Tidak bisa dinilai
Thoraks
Cor Inspeksi: Pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi: iktus kordis tidak teraba heave, lift, thrill
Perkusi: Batas jantung sedikit melebar (batas jantung atas ICS 2 para
sternal kiri, batas jantung kanan ICS 4
parasternal kanan, batas jantung kiri ICS 4-5 midclavicula kiri
Auskultasi: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis,
nafas tertinggal (-), bekas luka (-)
Palpasi: nyeri (-), vokal fremitus teraba sama di kedua lapang paru
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler +/+, ronchi basal +/+,
wheezing -/-
Punggung Deformitas (-), bekas luka (-)
Abdomen Inspeksi: datar, luka (-), pelebaran vena (-)
Auskultasi: bising usus 8 x/menit, bruit (-)
Palpasi: nyeri tekan (+) epigastrium
Hepar: pembesaran (-), nyeri tekan (-)
Limpa: pembesaran (-)
Hepatojugular refluks (-)
Perkusi: timpani pada seluruh region
Ekstremitas Akral dingin, pitting edema(-/-), CRT > 2 detik
Extremitas 5555 5555
5555 5555

Status Obstetri dan Ginekologi


1. Pemeriksaan luar
TFU : Sepusat
INSPEKSI :
Bentuk normal, tidak ada perubahan warna, vulva tampak basah, lendir (-),
tidak tampak perdarahan berupa darah berwarna merah keluar dari vagina

RSUD RATU ZALECHA 4


LAPORAN KASUS

PALPASI :
Teraba uterus lunak, massa (-), nyeri tekan (-)
INSPEKULO : (tidak dilakukan karena tidak ada inspekulo di IGD)
Vulva: -
Vagina: -
Portio: -

2. Pemeriksaan Dalam (dilakukan oleh bidan)


Portio : licin dan tebal, nyeri goyang portio (-)
Fluor : (-)
Fluksus : (-)
Vagina/Uretra/Vulva : mukosa vagina licin, rugae baik
Adneksa Parametrium : massa -/-, nyeri -/-
Cavum Douglass : bulging (-)
Jari dikeluarkan : darah (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


-
V. RESUME
Pasien perempuan usia 31 tahun datang ke IGD Ratu Zalecha Martapura dengan
keluhan dypsnoe dan gelisah sejak 1 jam SMRS. Dypsnoe dan gelisah terjad
setelah os terjadi perdarahan setelah 1 jam post partum. Perdarahan post partum
terjadi setelah 1 jam melahrikan. Volume perdarahan 1/2 ember kecil. Saat
perdarahan sudah diberikan metilergometrin 1 amp iv dan 1 amp drip pada cairan
RL. Saat tiba di IGD perdarahan sudah tidak ada. Pada primary survey didapatkan
pada Breathing, laju pernafasan 32x/menit dan pada circulation didapatkan nadi
lemah da nisi kurang dengan frekuensi 60-70x/menit, kulit pucat dan CRT > 2
detik serta pada disability GCS 11 (E3 M4 V4). Tanda-tanda vital saat datang
tekana darah 70/palpasi, Nadi 60-70x/menit, RR 32x/menit, Suhu 38oC dan sat
80% tanpa masker oksigen dan 90% dengan NRM 12 LPM. Pada pemeriksaan
fisis didapatkan konjuntiva anemis OD/OS, Ronchi minimal basal kedua paru,
nyeri tekan epigastrium, akaral dingin serta CRT > 2 detik. Pada status obstetri
dan ginekologi didapat teraba uterus lunak dan darah saat jari dikeluarkan.

RSUD RATU ZALECHA 5


LAPORAN KASUS

VI. DIAGNOSIS
P2A0 dengan Perdarahan post Partum primer ec Atonia Uteri + Anemia + Syok
hipovolema.

VII. TATALAKSANA
Non medikamentosa
Monitoring tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, tempratur, laju nafas)
dan juga perkembangan gejala pada pasien setiap 10 menit.
Tidur posisi Tredelenburg
Masase fundus uteri
Pemasangan NRM dengan oksigen 10-12 L/menit.
Pemasangan kateter urin.

Medikamentosa (Konsul dr. Fathur Sp. OG))


IVFD 2 Line.
Line 1 RL Loading hingga 2L.
Line 2 Gelofusin Loading 250cc (kemudian cek TTD dan ronchi)
Inj. Metilergometrin 2 x 1 amp (IM)
Inj Oksitosin 10 unit IV drip
Inj. Ceftriaxone 2x1gr (IV)
Inj Antrain 3x1 (IV)
Inj Pantoprazole 1x1 (IV)
Inj Asam tranexamat 3x500mg (IV)
PRC 500cc.

VIII. PRONOSIS
Ad Vitam : Ad Malam
Ad Fungsionam : Ad Malam
Ad Sanationam : Ad Malam

RSUD RATU ZALECHA 6


LAPORAN KASUS

BAB II FOLLOW UP

Tanggal Catatan Perkembangan Pasien dan Instruksi Dokter

S: -
Selasa, 6
Juni O: Keadaan Umum : Tampak sakit berat
2017 Kesadaran : Compos Mentis, GCS E3 M4 V4
Pukul
09.30 Pemeriksaan tanda - tanda vital
Suhu Tubuh : 38 oC (per axilla)
Tekanan Darah: 60/palpasi mmHg
Nadi : 80 kali/menit, regular, isi kurang, lemah
Laju Nafas : 32 kali/menit, regular
SatO2 : 80% tanpa masker oksigen dan 90% dengan NRM 12 LPM

Status Interna
Kepala Normosefali, deformitas (-), rambut distribusi baik dan kuat
Kaku kuduk (-)
Mata Konjungtiva anemis OD / OS (+), sklera ikterik OD / OS (-),
pupil OD / OS bulat 2mm
THT
Telinga Bentuk normal, tidak ada luka, perdarahan, ataupun cairan
Hidung Deviasi septum nasi (-), perdarahan (-), sekret (-)
Tenggorokan Tidak bisa dinilai
Thoraks
Cor Inspeksi: Pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi: iktus kordis tidak teraba heave, lift, thrill
Perkusi: Batas jantung sedikit melebar (batas jantung atas ICS 2
para sternal kiri, batas jantung kanan ICS 4
parasternal kanan, batas jantung kiri ICS 4-5 midclavicula kiri
Auskultasi: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris saat statis dan
dinamis, nafas tertinggal (-), bekas luka (-)
Palpasi: nyeri (-), vokal fremitus teraba sama di kedua lapang

RSUD RATU ZALECHA 7


LAPORAN KASUS

paru
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler +/+, ronchi basal +/+,
wheezing -/-
Punggung Deformitas (-), bekas luka (-)
Abdomen Inspeksi: datar, luka (-), pelebaran vena (-)
Auskultasi: bising usus 8 x/menit, bruit (-)
Palpasi: nyeri tekan (+) epigastrium
Hepar: pembesaran (-), nyeri tekan (-)
Limpa: pembesaran (-)
Hepatojugular refluks (-)
Perkusi: timpani pada seluruh region
Ekstremitas Akral dingin, pitting edema(-/-), CRT > 2 detik
Extremitas 5555 5555
5555 5555

Hasil Lab: (cito)

Hb : 2,6 g/dL N : 11.0-16.0 g/Dl

Leukosit : 20.500 103/uL N : 4.00-10.00 103/uL

GDS : 108 mg/dL N : 70-115 mg/dL


A : P2A0 dengan Perdarahan post Partum primer ec Atonia Uteri/dd retensio
plasenta + Anemia + Syok hipovolema.
P: IVFD 2 Line.
Line 1 RL Loading hingga 2L.
Line 2 Gelofusin Loading 250cc (kemudian cek TTD dan ronchi)
Inj. Metilergometrin 2 x 1 amp (IM)
Inj Oksitosin 10 unit IV drip
Inj. Ceftriaxone 2x1gr (IV)
Inj Antrain 3x1 (IV)
Inj Pantoprazole 1x1 (IV)
Inj Asam tranexamat 3x500mg (IV)
PRC 500cc.

RSUD RATU ZALECHA 8


LAPORAN KASUS

Perkembangan Pasien di IGD :


Waktu TD Nadi RR Saturasi GCS Terapi
60- 90%
09.10 70/palpasi 32x/m E3 M4 V4
70x/m NRM
09.30 60/palpasi 80x/m 32x/m 92% E3 M4 V4 RL 1 kolf (drip
NRM oksitosin dan
gelofusin. Inj
Metilergometrin
1 amp, Inj
Antrain 1 amp,
Inj As
tranexamat 1
amp, inj
pantoprazole 1
amp.
09.40 60/palpasi 60x/m 30x/m 90% E3 M4 V2 RL kolf ke-2
NRM dan gelofusin
250cc. Kosul dr
fatur Sp. OG
kembali
lanjut gelofusin
dan siapkan
PRC segera.
Lainnya lanjut.
Tidak 90%
09.50 - Apnea E1 M1 V1
teraba NRM
Tindakan 1. Resusitasi jantung paru 1 siklus
2. Inj. Ephinefrin
3. Nadi belum teraba
4. Resusitasi jantung paru 1 siklus
5. Nadi belum teraba
6. Resusitasi jantung paru 1 siklus
7. Inj Ephinefrin

RSUD RATU ZALECHA 9


LAPORAN KASUS

8. Nadi teraba lemah 30-40x/m


9. Nafas tidak spontan
10. Bagging
10.15 40/palpasi 30x/m Bagging 88% E1 M1 V1
Nafas RL kolf ke-3
spontan dan inj
10.30 40/palpasi 30x/m 88% E1 M1 V1
10- ceftriaxone
12x/m 1gr.
10.40 40/palpasi 30x/m Bagging 88% E1 M1 V1
10.50 - - - 80% E1 M1 V1
Tindakan 1. Resusitasi jantung paru 1 siklus
2. Nadi tidak teraba
3. Resusitasi jantung paru 1 siklus
4. Nadi tidak teraba
5. Resusitasi jantung paru 1 siklus
6. Nadi tidak teraba
7. ECG asystole
8. Pasien dinyatakan meninggal dunia.

BAB III PEMBAHASAN

RSUD RATU ZALECHA 10


LAPORAN KASUS

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA

RSUD RATU ZALECHA 11


LAPORAN KASUS

Daftar Pustaka

1.

RSUD RATU ZALECHA 12