Nanda Noc Nic Lengkap

BAB II
Bronkopneumonia
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator
6. Resiko Aspirasi
7. PK : Syok Septik
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
9. Hipertermia
B. Discharge Planning
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
a. Status pernafasan yang stabil
b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
c. Kebutuhan obat yang stabil
d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah
1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang
diperlukan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
a. penjelasan tentang penyakit
b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis
lainnya
c. kebutuhan makan perorangan
d. kebutuhan bayi sehat
e. kapan harus memanggil dokter
f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru
g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan
Yana1
h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
i. pencegahan infeksi
j. pentingnya daerah bebas rokok
k. aktivitas perkembangan yang tepat
l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,
perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang
dibutuhkan bayi dan keluarga
Yana2
Yana3
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :

Respiratory status : Ventilation Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan Respiratory status : Airway patency Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan Aspiration Control Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. suctioning.
Kriteria Hasil : Informasikan pada klien dan keluarga tentang
Batasan Karakteristik : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara suctioning
- Dispneu, Penurunan suara nafas nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Orthopneu dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Cyanosis mampu bernafas dengan mudah, tidak ada memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) pursed lips) Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Kesulitan berbicara Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada tidak merasa tercekik, irama nafas, setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Mata melebar frekuensi pernafasan dalam rentang Monitor status oksigen pasien
normal, tidak ada suara nafas abnormal) Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Produksi sputum
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
- Gelisah
factor yang dapat menghambat jalan nafas menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan: Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
- Lingkungan : merokok, menghirup asap thrust bila perlu
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas buatan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, Pasang mayo bila perlu
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya Lakukan fisioterapi dada jika perlu
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
eksudat di alveolus, adanya benda asing di Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
jalan nafas. Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Yana4
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau Respiratory status : Airway patency Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
ekspirasi tidak adekuat Vital sign Status thrust bila perlu
Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan nafas buatan
- Penurunan pertukaran udara per menit dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan mampu bernafas dengan mudah, tidak ada Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Nasal flaring pursed lips) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Dyspnea Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
- Orthopnea Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
tidak merasa tercekik, irama nafas,
- Perubahan penyimpangan dada Lakukan suction pada mayo
frekuensi pernafasan dalam rentang
- Nafas pendek normal, tidak ada suara nafas abnormal) Berikan bronkodilator bila perlu
- Assumption of 3-point position Tanda Tanda vital dalam rentang normal Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Pernafasan pursed-lip (tekanan darah, nadi, pernafasan) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama keseimbangan.
- Peningkatan diameter anterior-posterior Monitor respirasi dan status O2
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60 Terapi Oksigen
Usia 1-4 : < 20 atau > Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
30 Pertahankan jalan nafas yang paten
Usia 5-14 : < 14 atau > Atur peralatan oksigenasi
25 Monitor aliran oksigen
Usia > 14 : < 11 atau > Pertahankan posisi pasien
24 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Kedalaman pernafasan Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 Vital sign Monitoring
Yana5
ml/Kg Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Timing rasio Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Penurunan kapasitas vital Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Faktor yang berhubungan : Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Hiperventilasi Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Deformitas tulang aktivitas
- Kelainan bentuk dinding dada Monitor kualitas dari nadi
- Penurunan energi/kelelahan Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Monitor suara paru
- Obesitas Monitor pola pernapasan abnormal
- Posisi tubuh Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Kelelahan otot pernafasan Monitor sianosis perifer
- Hipoventilasi sindrom Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Nyeri melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Kecemasan Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis
3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam Respiratory Status : ventilation Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di Vital Sign Status thrust bila perlu
dalam membran kapiler alveoli Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Batasan karakteristik : dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan
Gangguan penglihatan Memelihara kebersihan paru paru dan Pasang mayo bila perlu
Penurunan CO2 bebas dari tanda tanda distress Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Takikardi pernafasan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Hiperkapnia Mendemonstrasikan batuk efektif dan
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Keletihan suara nafas yang bersih, tidak ada
Yana6
somnolen sianosis dan dyspneu (mampu Lakukan suction pada mayo
Iritabilitas mengeluarkan sputum, mampu bernafas Berika bronkodilator bial perlu
Hypoxia dengan mudah, tidak ada pursed lips) Barikan pelembab udara
kebingungan Tanda tanda vital dalam rentang normal Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Dyspnoe keseimbangan.
nasal faring Monitor respirasi dan status O2
AGD Normal
sianosis Respiratory Monitoring
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha
Hipoksemia respirasi
hiperkarbia Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
sakit kepala ketika bangun penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
Faktor faktor yang berhubungan :
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
Catat lokasi trakea
perubahan membran kapiler-alveolar
Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
4 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Definisi : Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
sehubungan dengan topic spesifik. Pasien dan keluarga menyatakan 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
pemahaman tentang penyakit, kondisi, ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya prognosis dan program pengobatan cara yang tepat.
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, Pasien dan keluarga mampu 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
Yana7
perilaku tidak sesuai. melaksanakan prosedur yang dijelaskan penyakit, dengan cara yang tepat
secara benar 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, kembali apa yang dijelaskan perawat/tim tepat
interpretasi terhadap informasi yang salah, kesehatan lainnya 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak dengan cara yang tepat
mengetahui sumber-sumber informasi. 7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
5 Disfungsi respon penyapihan ventilator NOC : NIC :

Respiratory Status : Gas Exchage Mechanical Ventilation
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada Respiratory Status : Ventilatory Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan
tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat Vital Sign Monitor adanya kegagalan respirasi
menjelang dan memperpanjang proses Kriteria Hasil : Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin
penyapihan. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan inspirasi
Batasan karakteristik: dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas
1. Berat mampu bernafas dengan mudah, tidak ada Gunakan tehnik aseptic
a.penurunan gas darah arteri dari batas pursed lips) Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit
Yana8
normal. Tanda tanda vital dalam rentang normal sebelum fisioterapi dada
b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara Tingkatkan intake dan cairan adekuat
significant dari batas normal
c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal Mechanicai ventilation weaning
(20 mmHg). Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
d. Peningkatan denyut jantung dari batas Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum
normal (20x/menit) dilepas
e. Pernafasan abdomen paradoks Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan Suktion jalan nafas
nafas. Konsulkan ke fisioterapi dada
g. Sianosis Gunakan tehnik relaksasi
h. Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal. Airway management
2. Sedang Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
a. TD sedikit meningkat <20mmHg thrust bila perlu
b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit
d. Pucat, sianosis
nafas buatan
e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar
Pasang mayo bila perlu
3. Ringan
a. hangat Lakukan fisioterapi dada jika perlu
b. kegelisahan, kelelahan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
c. tidak nyaman untuk bernafas Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Faktor faktor yang berhubungan: Berikan bronkodilator bial perlu
Psikologi Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
b. tidak berdaya keseimbangan.
c. cemas, putus asa, takut Monitor respirasi dan status O2
d. defisit pengetahuan
e. penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a. episode masalah tidak terkontrol
Yana9
b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi
bantuan ventilator
e. ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif
6 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

Respiratory Status : Ventilation Aspiration precaution
Definisi : Resiko masuknya sekret sekret Aspiration control Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda Swallowing Status kemampuan menelan
padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial Kriteria Hasil : Monitor status paru
Klien dapat bernafas dengan mudah, Pelihara jalan nafas
Faktor-faktor Resiko : Lakukan suction jika diperlukan
- peningkatan tekanan dalam lambung tidak irama, frekuensi pernafasan
Cek nasogastrik sebelum makan
- selang makanan normal
Hindari makan kalau residu masih banyak
- situasi yang menghambat Pasien mampu menelan, mengunyah Potong makanan kecil kecil
- elevasi tubuh bagian atas tanpa terjadi aspirasi, dan Haluskan obat sebelumpemberian
- penurunan tingkat kesadaran mampumelakukan oral hygiene Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
- adanya tracheostomy atau selang Jalan nafas paten, mudah bernafas,
endotracheal tidak merasa tercekik dan tidak ada
- keperluan pengobatan suara nafas abnormal
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah, mulut, leher
Yana1
0
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan lambung
7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic
keperawatan diharapkan dapat b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen
meminimalkan terjadinya syok septik intravena, pemeriksaan laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap,
tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit
8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu sesering mungkin
Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor IWL
Batasan Karakteristik: Tidak ada perubahan warna kulit dan Monitor warna dan suhu kulit
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal Monitor tekanan darah, nadi dan RR
tidak ada pusing, merasa nyaman
serangan atau konvulsi (kejang) Monitor penurunan tingkat kesadaran
kulit kemerahan Monitor WBC, Hb, dan Hct
pertambahan RR Monitor intake dan output
takikardi Berikan anti piretik
saat disentuh tangan terasa hangat Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Faktor faktor yang berhubungan : Selimuti pasien
- penyakit/ trauma Lakukan tapid sponge
- peningkatan metabolisme Berikan cairan intravena
- aktivitas yang berlebih Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- pengaruh medikasi/anastesi Tingkatkan sirkulasi udara
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
untuk berkeringat menggigil
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Yana1
1
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Yana1
2
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
metabolisme tubuh. kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik : Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
vitamin C
ideal badan
Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang Mampu mengidentifikasi kebutuhan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily nutrisi untuk mencegah konstipasi
Allowance) Tidak ada tanda tanda malnutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Tidak terjadi penurunan berat badan dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk yang berarti Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
menelan/mengunyah harian.
- Luka, inflamasi pada rongga mulut Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang dibutuhkan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi Nutrition Monitoring
rasa BB pasien dalam batas normal
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Monitor adanya penurunan berat badan
makanan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Miskonsepsi Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor lingkungan selama makan
- Keengganan untuk makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Kram pada abdomen makan
Yana1
3
- Tonus otot jelek Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Monitor turgor kulit
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor mual dan muntah
- Diare dan atau steatorrhea Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor makanan kesukaan
- Suara usus hiperaktif Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor kalori dan intake nuntrisi
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi dan cavitas oral.
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
atau ekonomi.
Yana1
4
Yana1
5
BAB II
Dengue Syok Syndrome

1. Defisit Volume Cairan
2. Kelebihan Volume Cairan
3. Nyeri
4. Hipertermia
6. Resiko infeksi
7. Kurang pengetahuan
1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untukmengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
Yana1
7
Yana1
8
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, Fluid balance Fluid management
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
sodium Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Kriteria Hasil : nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Batasan Karakteristik : Mempertahankan urine output sesuai Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal, (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
- Haus HT normal Monitor vital sign
- Penurunan turgor kulit/lidah Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Membran mukosa/kulit kering kalori harian
dalam batas normal
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Kolaborasi pemberian cairan IV
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
darah, penurunan volume/tekanan nadi Monitor status nutrisi
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran
Berikan cairan
- Perubahan status mental mukosa lembab, tidak ada rasa haus
Berikan diuretik sesuai interuksi
- Konsentrasi urine meningkat yang berlebihan
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Temperatur tubuh meningkat Dorong masukan oral
- Hematokrit meninggi Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
third spacing)
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Kegagalan mekanisme pengaturan meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Yana1
9
2 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
Electrolit and acid base balance Fluid management
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Batasan karakteristik : Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Berat badan meningkat pada waktu yang Pasang urin kateter jika diperlukan
singkat
Kriteria Hasil: Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
- Asupan berlebihan dibanding output
Terbebas dari edema, efusi, anaskara (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
Bunyi nafas bersih, tidak ada Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
dyspneu/ortopneu dan PCWP
- Distensi vena jugularis
Terbebas dari distensi vena jugularis, Monitor vital sign
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara reflek hepatojugular (+) Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
nafas abnormal (Rales atau crakles), Memelihara tekanan vena , edema, distensi vena leher, asites)
kongestikemacetan paru, pleural effusion sentral, tekanan kapiler paru, output Kaji lokasi dan luas edema
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
jantung dan vital sign dalam batas
elektrolit, khususnya perubahan berat kalori harian
normal
jenis Monitor status nutrisi
Terbebas dari kelelahan,
- Suara jantung SIII Berikan diuretik sesuai interuksi
kecemasan atau kebingungan
- Reflek hepatojugular positif Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
- Oliguria, azotemia
Menjelaskanindikator dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
- Perubahan status mental, kegelisahan, kelebihan cairan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
kecemasan memburuk
Faktor-faktor yang berhubungan : Fluid Monitoring

- Mekanisme pengaturan melemah Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
- Asupan cairan berlebihan eliminaSi
- Asupan natrium berlebihan Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Yana2
0
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
3 Nyeri NOC : NIC :

Pain Level, Pain Management
Definisi : Pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Sensori yang tidak menyenangkan dan Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
pengalaman emosional yang muncul secara aktual Kriteria Hasil : dan faktor presipitasi
atau potensial kerusakan jaringan atau
Mampu mengontrol nyeri (tahu Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan mendadak atau penyebab nyeri, mampu Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang menggunakan tehnik nonfarmakologi
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. bantuan) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
- Laporan secara verbal atau non verbal nyeri menemukan dukungan
- Fakta dari observasi Mampu mengenali nyeri (skala, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gerakan melindungi Menyatakan rasa nyaman setelah Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Tingkah laku berhati-hati Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
nyeri berkurang
- Muka topeng farmakologi dan inter personal)
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
Tanda vital dalam rentang normal
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Terfokus pada diri sendiri Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Yana2
1
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
kerusakan proses berpikir, penurunan Tingkatkan istirahat
interaksi dengan orang dan lingkungan) Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, tindakan nyeri tidak berhasil
menemui orang lain dan/atau aktivitas, Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, Analgesic Administration
nadi dan dilatasi pupil) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
- Perubahan autonomic dalam tonus otot sebelum pemberian obat
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, frekuensi
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas Cek riwayat alergi
panjang/berkeluh kesah) Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
Faktor yang berhubungan : nyeri
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
Yana2
2
4 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :
tidak ada pusing
demam
- peningkatan metabolisme Kolaborasipemberian cairan intravena
- dehidrasi Temperature regulation
- pakaian yang tidak tepat Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
Yana2
3
panas
diperlukan

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
aktivitas
Monitor suara paru
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Nutritional Status : nutrient Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
metabolisme tubuh. Weight control kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Yana2
4
Batasan karakteristik : Adanya peningkatan berat badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah sesuai dengan tujuan vitamin C
ideal Berat badan ideal sesuai dengan Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang tinggi badan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Mampumengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
Allowance) Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
nutrisi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Tidak ada tanda tanda malnutrisi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
menelan/mengunyah Menunjukkan peningkatan fungsi harian.
- Luka, inflamasi pada rongga mulut pengecapan dari menelan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Tidak terjadi penurunan berat badan Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan yang berarti Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi Nutrition Monitoring
rasa BB pasien dalam batas normal
konjungtiva
Yana2
5
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
atau ekonomi.
6 Resiko infeksi NOC : NIC :
Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen Risk control Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
Mendeskripsikan proses penularan pasien
menghindari paparan patogen
penyakit, factor yang mempengaruhi Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Trauma
penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
lingkungan
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan) Jumlah leukosit dalam batas normal Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi alat
Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan Tingktkan intake nutrisi
respon inflamasi) Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
pH, perubahan peristaltik) Monitor hitung granulosit, WBC
- Penyakit kronik Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Yana2
6
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
7 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

sehubungan dengan topic spesifik. 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya cara yang tepat.
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, kondisi, prognosis dan program
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
perilaku tidak sesuai. pengobatan
penyakit, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, melaksanakan prosedur yang 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
interpretasi terhadap informasi yang salah, dijelaskan secara benar tepat
Yana2
7
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak Pasien dan keluarga mampu 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
mengetahui sumber-sumber informasi. menjelaskan kembali apa yang dengan cara yang tepat
dijelaskan perawat/tim kesehatan 7. Hindari jaminan yang kosong
lainnya. 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
Yana2
8
BAB II
Glomerulonefritis

1. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan
permeabilitas dinding glomerolus
2. Intoleransi aktivitas b/d fatigue
3. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
diit, dan hilangnya protein
5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi
1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana
pengobatannya
2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah
dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan
tindak lanjut harus diatur
4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti
adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen,
sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi
5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua
Yana3
0
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Kelebihan volume cairan b/d perubahan NOC : NIC :

mekanisme regulasi, peningkatan Electrolit and acid base balance Fluid management
Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
permeabilitas dinding glomerolus. Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil: Pasang urin kateter jika diperlukan
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Terbebas dari edema, efusi, Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
Batasan karakteristik : anaskara (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
- Berat badan meningkat pada waktu yang Bunyi nafas bersih, tidak ada Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
singkat dyspneu/ortopneu dan PCWP
- Asupan berlebihan dibanding output Terbebas dari distensi vena Monitor vital sign
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
jugularis, reflek hepatojugular (+)
pulmonalis berubah, peningkatan CVP , edema, distensi vena leher, asites)
- Distensi vena jugularis
Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output Kaji lokasi dan luas edema
- Perubahan pada pola nafas, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara jantung dan vital sign dalam batas
kalori harian
nafas abnormal (Rales atau crakles), normal
Monitor status nutrisi
kongestikemacetan paru, pleural effusion Terbebas dari kelelahan,
Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan kecemasan atau kebingungan
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
elektrolit, khususnya perubahan berat Menjelaskanindikator kelebihan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
jenis cairan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Suara jantung SIII
memburuk
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan, Fluid Monitoring
kecemasan Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Faktor-faktor yang berhubungan : Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
- Mekanisme pengaturan melemah seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
- Asupan cairan berlebihan kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
- Asupan natrium berlebihan dll )
Monitor berat badan
Yana3
1
jantung
penambahan BB
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue NOC : NIC :

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis Energy conservation Energy Management
maupun psikologis untuk meneruskan atau Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas Kriteria Hasil : aktivitas
sehari hari. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap
tanpa disertai peningkatan tekanan keterbatasan
darah, nadi dan RR Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Batasan karakteristik : Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan Mampu melakukan aktivitas sehari
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
atau kelemahan. hari (ADLs) secara mandiri secara berlebihan
b. Respon abnormal dari tekanan darah atau Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
nadi terhadap aktifitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia Activity Therapy
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
beraktivitas. dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
Faktor factor yang berhubungan : mampu dilakukan
Tirah Baring atau imobilisasi Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
Yana3
2
Kelemahan menyeluruh dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
dengan kebutuhan yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Gaya hidup yang dipertahankan. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
menurunnya tingkat aktivitas Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) Tidak ada luka/lesi pada kulit
Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan : Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
Yana3
3
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
diit, dan hilangnya protein Nutritional Status : nutrient Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Weight control kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh. Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Adanya peningkatan berat badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : vitamin C
sesuai dengan tujuan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah Berikan substansi gula
Beratbadan ideal sesuai dengan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
ideal tinggi badan
- Dilaporkan adanya intake makanan yang untuk mencegah konstipasi
Mampumengidentifikasi kebutuhan Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
nutrisi dengan ahli gizi)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Tidk ada tanda tanda malnutrisi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Menunjukkan peningkatan fungsi harian.
menelan/mengunyah pengecapan dari menelan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Luka, inflamasi pada rongga mulut Tidak terjadi penurunan berat Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Yana3
4
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah badan yang berarti Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
mengunyah makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan Nutrition Monitoring
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi BB pasien dalam batas normal
rasa Monitor adanya penurunan berat badan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
makanan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Miskonsepsi Monitor lingkungan selama makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Keengganan untuk makan makan
- Kram pada abdomen Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Tonus otot jelek Monitor turgor kulit
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor mual dan muntah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Diare dan atau steatorrhea Monitor makanan kesukaan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Suara usus hiperaktif Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Kurangnya informasi, misinformasi konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Faktor-faktor yang berhubungan : Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna dan cavitas oral.
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
5 Kecemasan berhubungan dengan kurang NOC : NIC :
pengetahuan dan hospitalisasi Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Coping Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definisi : Kriteria Hasil : Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Klien mampu mengidentifikasi dan Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai selama prosedur
mengungkapkan gejala cemas
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
Mengidentifikasi, mengungkapkan Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
Yana3
5
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan dan menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal mengontol cemas Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang Vital sign dalam batas normal prognosis
akan datang dan memungkinkan individu untuk Postur tubuh, ekspresi wajah, Dorong keluarga untuk menemani anak
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap bahasa tubuh dan tingkat aktivitas Lakukan back / neck rub
tindakan Dengarkan dengan penuh perhatian
menunjukkan berkurangnya
Ditandai dengan Identifikasi tingkat kecemasan
Gelisah
kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
Insomnia kecemasan
Resah Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Ketakutan ketakutan, persepsi
Sedih Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Fokus pada diri Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Kekhawatiran
Cemas
Yana3
6
BAB II
Diabetes Mellitus

1. Defisit Volume Cairan
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Resiko Infeksi
5. Cemas
6. Kurang pengetahuan
1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan
yang diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan
penanganan kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai
penyuntikan dan lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi
daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
8. Jelaskan komplikasi yang muncul
9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi
yang halus.
Yana3
8
No Diagnosa Keperawatan Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, Fluid balance Fluid management
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
sodium Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Batasan Karakteristik : Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Haus HT normal kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Membran mukosa/kulit kering
dalam batas normal Monitor status nutrisi
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong masukan oral
- Perubahan status mental mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Konsentrasi urine meningkat yang berlebihan
- Temperatur tubuh meningkat Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi meburuk
third spacing)
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau Respiratory status : Airway patency Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
ekspirasi tidak adekuat Vital sign Status thrust bila perlu
Batasan karakteristik : Mendemonstrasikan batuk efektif dan Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
Yana3
9
- Penurunan pertukaran udara per menit dan dyspneu (mampu mengeluarkan nafas buatan
- Menggunakan otot pernafasan tambahan sputum, mampu bernafas dengan mudah, Pasang mayo bila perlu
- Nasal flaring tidak ada pursed lips) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Dyspnea Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Orthopnea tidak merasa tercekik, irama nafas, Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Perubahan penyimpangan dada frekuensi pernafasan dalam rentang Lakukan suction pada mayo
- Nafas pendek normal, tidak ada suara nafas abnormal) Berikan bronkodilator bila perlu
- Assumption of 3-point position Tanda Tanda vital dalam rentang normal
- Pernafasan pursed-lip (tekanan darah, nadi, pernafasan)
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
keseimbangan.
- Peningkatan diameter anterior-posterior
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > Terapi oksigen
30 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Usia 5-14 : < 14 atau > Pertahankan jalan nafas yang paten
25 Atur peralatan oksigenasi
Usia > 14 : < 11 atau > Monitor aliran oksigen
24 Pertahankan posisi pasien
- Kedalaman pernafasan Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Dewasa volume tidalnya Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 Vital sign Monitoring
ml/Kg Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Timing rasio Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Penurunan kapasitas vital Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Faktor yang berhubungan : Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Hiperventilasi Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Deformitas tulang aktivitas
- Kelainan bentuk dinding dada Monitor kualitas dari nadi
- Penurunan energi/kelelahan Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Monitor suara paru
Yana4
0
- Obesitas Monitor pola pernapasan abnormal
- Posisi tubuh Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Kelelahan otot pernafasan Monitor sianosis perifer
- Hipoventilasi sindrom Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Nyeri melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Kecemasan Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Disfungsi Neuromuskuler
belakang
3 Resiko Infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
patogen Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Risk control Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
menghindari paparan patogen Menunjukkan kemampuan untuk pasien
- Trauma mencegah timbulnya infeksi Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan Jumlah leukosit dalam batas normal Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
lingkungan kperawtan
- Ruptur membran amnion Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan) Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi alat
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan Tingktkan intake nutrisi
respon inflamasi) Berikan terapi antibiotik bila perlu
Yana4
1
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
pH, perubahan peristaltik) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Dorong istirahat

metabolisme tubuh. kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah Adanya peningkatan berat badan
vitamin C
ideal sesuai dengan tujuan
Yana4
2
- Dilaporkan adanya intake makanan yang Beratbadan ideal sesuai dengan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily tinggi badan untuk mencegah konstipasi
Allowance) Mampumengidentifikasi kebutuhan Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat nutrisi dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Tidk ada tanda tanda malnutrisi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
menelan/mengunyah harian.
Menunjukkan peningkatan fungsi
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah pengecapan dari menelan Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan Tidak terjadi penurunan berat badan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang berarti yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi BB pasien dalam batas normal
rasa Monitor adanya penurunan berat badan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
Yana4
3
5 Cemas NOC : NIC :
Definisi : Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Coping Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Impulse control Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak Kriteria Hasil : Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan Klien mampu mengidentifikasi dan selama prosedur
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal mengungkapkan gejala cemas Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang Mengidentifikasi, mengungkapkan Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
akan datang dan memungkinkan individu untuk dan menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap mengontol cemas Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
tindakan prognosis
Vital sign dalam batas normal
Ditandai dengan Dorong keluarga untuk menemani anak
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
Gelisah Lakukan back / neck rub
tubuh dan tingkat aktivitas
Insomnia Dengarkan dengan penuh perhatian
Resah Identifikasi tingkat kecemasan
Ketakutan
kecemasan
Sedih kecemasan
Fokus pada diri Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Kekhawatiran ketakutan, persepsi
Cemas Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
6 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

sehubungan dengan topic spesifik. Pasien dan keluarga menyatakan 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya cara yang tepat.
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, kondisi, prognosis dan program
perilaku tidak sesuai. pengobatan
Yana4
4
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, melaksanakan prosedur yang 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
interpretasi terhadap informasi yang salah, dijelaskan secara benar tepat
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak Pasien dan keluarga mampu 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
mengetahui sumber-sumber informasi. menjelaskan kembali apa yang dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
dijelaskan perawat/tim kesehatan
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
lainnya. kemajuan pasien dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Yana4
5
Yana4
6
BAB II
Gagal Jantung

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup.
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
Yana4
8
1 Penurunan curah jantung b/d respon NOC : NIC :

fisiologis otot jantung, peningkatan Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau Circulation Status Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
peningkatan isi sekuncup Catat adanya disritmia jantung
Vital Sign Status
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
Kriteria Hasil:
putput
Tanda Vital dalam rentang normal
Monitor status kardiovaskuler
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
jantung
kelelahan
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak
Monitor balance cairan
ada asites
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Tidak ada penurunan kesadaran
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring

aktivitas
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Yana4
9
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor suara paru
2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :

menurunnya curah jantung, hipoksemia Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen
jaringan, asidosis dan kemungkinan Tissue Prefusion : cerebral sensasi perifer)
thrombus atau emboli Kriteria Hasil : Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
a. mendemonstrasikan status sirkulasi terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Definisi : Monitor adanya paretese
yang ditandai dengan :
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
memberi makan jaringan pada tingkat kapiler Tekanan systole dandiastole
dalam rentang yang diharapkan ada lsi atau laserasi
Batasan karakteristik : Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Renal Tidak ada ortostatikhipertensi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
- Perubahan tekanan darah di luar batas Tidak ada tanda tanda Monitor kemampuan BAB
parameter peningkatan tekanan intrakranial Kolaborasi pemberian analgetik
- Hematuria (tidak lebih dari 15 mmHg) Monitor adanya tromboplebitis
- Oliguri/anuria b. mendemonstrasikan kemampuan Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
- Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin kognitif yang ditandai dengan:
Gastro Intestinal berkomunikasi dengan jelas dan
- Secara usus hipoaktif atau tidak ada sesuai dengan kemampuan
- Nausea
menunjukkan perhatian,
- Distensi abdomen
- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak
konsentrasi dan orientasi
(tenderness) memproses informasi
Peripheral membuat keputusan dengan
benar
Yana5
0
- Edema c. menunjukkan fungsi sensori motori
- Tanda Homan positif cranial yang utuh : tingkat kesadaran
- Perubahan karakteristik kulit (rambut, mambaik, tidak ada gerakan gerakan
kuku, air/kelembaban) involunter
- Denyut nadi lemah atau tidak ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada elevasi, warna
tidak kembali pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar
batas parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan Impending Doom (Takdir
terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
Yana5
1
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau
aliran darah arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui
alveolar dan atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara ventilasi dengan
aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti NOC : NIC :

paru, hipertensi pulmonal, penurunan Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
perifer yang mengakibatkan asidosis Respiratory Status : ventilation Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
laktat dan penurunan curah jantung. Vital Sign Status thrust bila perlu
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan
dalam membran kapiler alveoli Memelihara kebersihan paru paru dan Pasang mayo bila perlu
bebas dari tanda tanda distress Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Batasan karakteristik : pernafasan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Gangguan penglihatan Mendemonstrasikan batuk efektif dan
Penurunan CO2 suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
Yana5
2
Takikardi dan dyspneu (mampu mengeluarkan Berika bronkodilator bial perlu
Hiperkapnia sputum, mampu bernafas dengan mudah, Barikan pelembab udara
Keletihan tidak ada pursed lips) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
somnolen Tanda tanda vital dalam rentang normal keseimbangan.
Iritabilitas Monitor respirasi dan status O2
Hypoxia
kebingungan Respiratory Monitoring
Dyspnoe Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha
nasal faring respirasi
AGD Normal Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
sianosis penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Hipoksemia
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperkarbia
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
sakit kepala ketika bangun
Catat lokasi trakea
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis
)
Faktor faktor yang berhubungan : Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
ketidakseimbangan perfusi ventilasi adanya ventilasi dan suara tambahan
perubahan membran kapiler-alveolar Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen
Monitro IV line
Pertahankanjalan nafas paten
Monitor AGD, tingkat elektrolit
Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
Monitor pola respirasi
Yana5
3
Lakukan terapi oksigen
Monitor status neurologi
Tingkatkan oral hygiene
4 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :

berkurangnya curah jantung, retensi Electrolit and acid base balance Fluid management
cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
ke jaringan perifer dan hipertensi Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
pulmonal Kriteria Hasil: Pasang urin kateter jika diperlukan
Terbebas dari edema, efusi, anaskara Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Bunyi nafas bersih, tidak ada (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Batasan karakteristik :
dyspneu/ortopneu Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
- Berat badan meningkat pada waktu yang
Terbebas dari distensi vena jugularis, dan PCWP
singkat
reflek hepatojugular (+) Monitor vital sign
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri Memelihara tekanan vena sentral, Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
pulmonalis berubah, peningkatan CVP tekanan kapiler paru, output jantung , edema, distensi vena leher, asites)
- Distensi vena jugularis dan vital sign dalam batas normal Kaji lokasi dan luas edema
- Perubahan pada pola nafas, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
Terbebas dari kelelahan, kecemasan
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara kalori harian
atau kebingungan
nafas abnormal (Rales atau crakles), Monitor status nutrisi
Menjelaskanindikator kelebihan
kongestikemacetan paru, pleural effusion Berikan diuretik sesuai interuksi
cairan
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
elektrolit, khususnya perubahan berat dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
jenis Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Suara jantung SIII memburuk
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia Fluid Monitoring
- Perubahan status mental, kegelisahan, Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
kecemasan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
Faktor-faktor yang berhubungan : seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
- Mekanisme pengaturan melemah kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
Yana5
4
- Asupan cairan berlebihan dll )
- Asupan natrium berlebihan Monitor berat badan
jantung
penambahan BB
5 Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian NOC : NIC :

atau kecacatan, perubahan peran dalam Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
lingkungan social atau ketidakmampuan Coping Gunakan pendekatan yang menenangkan
yang permanen. Impulse control Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Kriteria Hasil : Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
Definisi : selama prosedur
Klien mampu mengidentifikasi dan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
mengungkapkan gejala cemas Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
dan menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal mengontol cemas Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang Vital sign dalam batas normal prognosis
akan datang dan memungkinkan individu untuk Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa Dorong keluarga untuk menemani anak
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tubuh dan tingkat aktivitas Lakukan back / neck rub
tindakan Dengarkan dengan penuh perhatian
Ditandai dengan Identifikasi tingkat kecemasan
kecemasan
Gelisah Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
Insomnia kecemasan
Resah Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Yana5
5
Ketakutan Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Sedih Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung NOC : NIC :

yang rendah, ketidakmampuan memenuhi Energy conservation Energy Management
metabolisme otot rangka, kongesti Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, Kriteria Hasil : aktivitas
dyspneu dan status nutrisi yang buruk Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
selama sakit keterbatasan
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Intoleransi aktivitas b/d fatigue Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Mampu melakukan aktivitas sehari
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
hari (ADLs) secara mandiri secara berlebihan
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
sehari hari. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Batasan karakteristik : Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
atau kelemahan. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
f. Respon abnormal dari tekanan darah atau mampu dilakukan
nadi terhadap aktifitas Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
g. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
atau iskemia Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
beraktivitas. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Faktor factor yang berhubungan : Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Tirah Baring atau imobilisasi Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Yana5
6
Kelemahan menyeluruh Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen kekurangan dalam beraktivitas
dengan kebutuhan Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Gaya hidup yang dipertahankan. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan NOC : NIC :

pengetahuan penyakitnya, tindakan yang Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
dilakukan, obat obatan yang diberikan, Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
komplikasi yang mungkin muncul dan Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
perubahan gaya hidup 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
Pasien dan keluarga menyatakan
Definisi : cara yang tepat.
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif kondisi, prognosis dan program
sehubungan dengan topic spesifik. pengobatan
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya melaksanakan prosedur yang 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, dijelaskan secara benar tepat
perilaku tidak sesuai. Pasien dan keluarga mampu 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
menjelaskan kembali apa yang dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, dijelaskan perawat/tim kesehatan 7. Hindari harapan yang kosong
interpretasi terhadap informasi yang salah, lainnya. 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak kemajuan pasien dengan cara yang tepat
mengetahui sumber-sumber informasi. 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
atau diindikasikan
Yana5
7
Yana5
8
BAB II
Anemia

1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai
oksigen berkurang
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4. Resiko infeksi
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan
keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah
b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. Nasehat keuangan
Yana6
0
Yana6
1
1 NOC :
Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan NIC :
konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen Circulation status Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
Tissue Prefusion : cerebral tekanan intrakranial)
berkurang Kriteria Hasil : Berikan informasi kepada keluarga
1. mendemonstrasikan status sirkulasi Set alarm
yang ditandai dengan : Monitor tekanan perfusi serebral
Tekanan systole Catat respon pasien terhadap stimuli
dandiastole dalam rentang yang Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
diharapkan
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
Tidak ada Monitor intake dan output cairan
ortostatikhipertensi Restrain pasien jika perlu
Tidak ada tanda Monitor suhu dan angka WBC
tanda peningkatan tekanan Kolaborasi pemberian antibiotik
intrakranial (tidak lebih dari 15 Posisikan pasien pada posisi semifowler
mmHg) Minimalkan stimuli dari lingkungan
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan: Peripheral Sensation Management (Manajemen
berkomunikasi sensasi perifer)
dengan jelas dan sesuai dengan Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
kemampuan terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
menunjukkan Monitor adanya paretese
perhatian, konsentrasi dan Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
orientasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
memproses Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
informasi Monitor kemampuan BAB
membuat Kolaborasi pemberian analgetik
keputusan dengan benar Monitor adanya tromboplebitis
3. menunjukkan Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
fungsi sensori motori cranial yang
Yana6
2
utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter

kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
anoreksia Intake Kaji adanya alergi makanan
Weight control Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Beratbadan ideal sesuai dengan
- Dilaporkan adanya intake makanan yang tinggi badan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Mampumengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat nutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Tidk ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah Menunjukkan peningkatan fungsi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut pengecapan dari menelan harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Tidak terjadi penurunan berat badan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan yang berarti Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Nutrition Monitoring
makanan BB pasien dalam batas normal
- Miskonsepsi Monitor adanya penurunan berat badan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Keengganan untuk makan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kram pada abdomen Monitor lingkungan selama makan
- Tonus otot jelek Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi makan
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor turgor kulit
Yana6
3
- Diare dan atau steatorrhea Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor mual dan muntah
- Suara usus hiperaktif Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna konjungtiva
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi Monitor kalori dan intake nuntrisi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
ekonomi. dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Yana6
4
3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik NOC : NIC :
Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs
Definisi : (ADLs) Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada Kriteria Hasil : mandiri.
diri Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk makan.
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, kemampuan untuk melakukan ADLs
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan Dapat melakukan ADLS dengan
untuk melakukan self-care.
untuk toileting bantuan Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
otot-otot saraf Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
Yana6
5
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Risk control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif
Menunjukkan kemampuan untuk pasien
mencegah timbulnya infeksi Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Trauma
Jumlah leukosit dalam batas normal Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Menunjukkan perilaku hidup sehat kperawtan
lingkungan
- Ruptur membran amnion Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan) Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi alat
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon Tingktkan intake nutrisi
inflamasi) Berikan terapi antibiotik bila perlu
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
perubahan peristaltik) Monitor hitung granulosit, WBC
Yana6
6
Batasi pengunjung
Dorong istirahat
Yana6
7
5 Resiko gangguan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
keterbatasan mobilitas Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
dipertahankan Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Melaporkan adanya gangguan
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) sensasi atau nyeri pada daerah kulit
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) yang mengalami gangguan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Eksternal : proses perbaikan kulit dan mencegah Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia terjadinya sedera berulang Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia Mampumelindungi kulit dan Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara mempertahankan kelembaban kulit
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat dan perawatan alami
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
perkembangan
Yana6
8
- Perubahan sensasi
Yana6
9
BAB II
Asma

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu
binatang dsb
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping,
waktu pemberian.
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
Yana7
0
No Diagnosa keperawatan Tujuan Dan Krietria Hasil Intervensi
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :

bronkospasme Respiratory status : Ventilation Airway Management
Respiratory status : Airway patency Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan Aspiration Control thrust bila perlu
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
mempertahankan kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil : Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas buatan
Batasan Karakteristik : nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Pasang mayo bila perlu
- Dispneu, Penurunan suara nafas dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
- Orthopneu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Cyanosis pursed lips)
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, Lakukan suction pada mayo
- Kesulitan berbicara Berikan bronkodilator bila perlu
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Mata melebar Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
- Produksi sputum keseimbangan.
factor yang dapat menghambat jalan nafas
- Gelisah

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Yana7
1
2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme NOC : NIC :
bronkus Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
Respiratory Status : ventilation Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti Vital Sign Status thrust bila perlu
paru, hipertensi pulmonal, penurunan Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
dan penurunan curah jantung. dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan
Memelihara kebersihan paru paru dan Pasang mayo bila perlu
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam bebas dari tanda tanda distress Lakukan fisioterapi dada jika perlu
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di pernafasan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
dalam membran kapiler alveoli Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
Batasan karakteristik : Lakukan suction pada mayo
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
Gangguan penglihatan mampu bernafas dengan mudah, tidak ada Berika bronkodilator bial perlu
Penurunan CO2 pursed lips) Barikan pelembab udara
Takikardi Tanda tanda vital dalam rentang normal Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Hiperkapnia
Keletihan
somnolen
Respiratory Monitoring
Iritabilitas
Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha
Hypoxia respirasi
kebingungan Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
Dyspnoe penggunaan otot tambahan, retraksi otot
nasal faring supraclavicular dan intercostal
AGD Normal Monitor suara nafas, seperti dengkur
sianosis Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Hipoksemia Catat lokasi trakea
hiperkarbia Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis
sakit kepala ketika bangun )
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
Yana7
2
adanya ventilasi dan suara tambahan
Faktor faktor yang berhubungan : Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
ketidakseimbangan perfusi ventilasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
perubahan membran kapiler-alveolar Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

kebutuhan tubuh b/d dyspneu Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
metabolisme tubuh. Weight control kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Adanya peningkatan berat badan
vitamin C
- Dilaporkan adanya intake makanan yang sesuai dengan tujuan
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Berat badan ideal sesuai dengan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat tinggi badan untuk mencegah konstipasi
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Mampu mengidentifikasi kebutuhan Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
menelan/mengunyah nutrisi dengan ahli gizi)
- Luka, inflamasi pada rongga mulut Tidk ada tanda tanda malnutrisi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Menunjukkan peningkatan fungsi harian.
mengunyah makanan pengecapan dari menelan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan Tidak terjadi penurunan berat badan Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
makanan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang berarti
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa yang dibutuhkan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
- Miskonsepsi BB pasien dalam batas normal
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor adanya penurunan berat badan
- Keengganan untuk makan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kram pada abdomen Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Tonus otot jelek Monitor lingkungan selama makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
Yana7
3
- Kurang berminat terhadap makanan makan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Diare dan atau steatorrhea Monitor turgor kulit
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Suara usus hiperaktif Monitor mual dan muntah
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi konjungtiva
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau Monitor kalori dan intake nuntrisi
ekonomi. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Yana7
4
BAB II
Hipertensi

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan
c. batasan diet dan pengendalian berat badan
d. masukan garam
e. latihan
Yana7
6
1 Resiko tinggi terhadap penurunan curah NOC : NIC :

jantung b/d peningkatan afterload, Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas Circulation Status Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
ventrikuler, iskemia miokard Catat adanya disritmia jantung
Vital Sign Status
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
Monitor status kardiovaskuler
jantung
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
Yana7
7
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
dll )
Yana7
8
Monitor berat badan
Monitor BP<HR, dan RR
jantung
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
Catat monitor warna, jumlah dan
penambahan BB
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien

aktivitas
Yana7
9
Monitor suara paru
2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, NOC : NIC :

ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan Energy conservation Activity Therapy
oksigen. Activity tolerance Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
Self Care : ADLs dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
maupun psikologis untuk meneruskan atau Kriteria Hasil : mampu dilakukan
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas Berpartisipasi dalam aktivitas fisik Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
sehari hari. dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
darah, nadi dan RR yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Batasan karakteristik : Mampu melakukan aktivitas sehari Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan hari (ADLs) secara mandiri kursi roda, krek
atau kelemahan. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
j. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
terhadap aktifitas luang
k. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
atau iskemia kekurangan dalam beraktivitas
l. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
beraktivitas. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Faktor factor yang berhubungan : Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
Yana8
0
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
3 Nyeri NOC : NIC :
Definisi : Pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil : dan faktor presipitasi
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
Mampu mengontrol nyeri (tahu Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari penyebab nyeri, mampu Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik nonfarmakologi
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
kurang dari 6 bulan. bantuan) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
- Laporan secara verbal atau non verbal nyeri menemukan dukungan
- Fakta dari observasi Mampu mengenali nyeri (skala, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gerakan melindungi Menyatakan rasa nyaman setelah Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Tingkah laku berhati-hati Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
nyeri berkurang
- Muka topeng farmakologi dan inter personal)
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai) Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Terfokus pada diri sendiri Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi Tingkatkan istirahat
dengan orang dan lingkungan) Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, tindakan nyeri tidak berhasil
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, Analgesic Administration
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
nadi dan dilatasi pupil) sebelum pemberian obat
Yana8
1
- Perubahan autonomic dalam tonus otot Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) frekuensi
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, Cek riwayat alergi
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
panjang/berkeluh kesah) analgesik ketika pemberian lebih dari satu
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Faktor yang berhubungan : Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
hebat
samping)
4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Nutritional Status : food and Fluid Weight Management
Intake Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik Nutritional Status : nutrient Intake intake makanan, latihan, peningkatan BB dan
tubuh Weight control penurunan BB
Kriteria Hasil : Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis
Batasan karakteristik : yang dapat mempengaruhi BB
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita Mengerti factor yang meningkatkan
Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
dan > 15 mm untuk pria berat badan
hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan Mengidentfifikasi tingkah laku BB
kerangka tubuh ideal dibawah kontrol klien Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
- Makan dengan respon eksternal (misalnya : Memodifikasi diet dalam waktu yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
situasi sosial, sepanjang hari) lama untuk mengontrol berat badan Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
- Dilaporkan atau diobservasi adanya Penurunan berat badan 1-2 Perkirakan BB badan ideal pasien
disfungsi pola makan (misal : pounds/mgg
Yana8
2
memasangkan makanan dengan aktivitas Menggunakan energy untuk aktivitas Nutrition Management
yang lain) sehari hari Kaji adanya alergi makanan
- Tingkat aktivitas yang menetap Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
- Konsentrasi intake makanan pada kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
menjelang malam Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Faktor yang berhubungan : vitamin C
Intake yang berlebihan dalam hubungannya Berikan substansi gula
terhadap kebutuhan metabolisme tubuh Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai
tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Yana8
3
Yana8
4
BAB II
Meningoencephalitis

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran
darah
2. Nyeri akut b/d proses infeksi
3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
4. Resiko trauma b/d kejang
5. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan
jangka panjang.
Yana8
6
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d NOC : NIC :

edema serebral/penyumbatan aliran darah Circulation status Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
Tissue Prefusion : cerebral tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga
Kriteria Hasil : Set alarm
1. mendemonstrasikan status sirkulasi Monitor tekanan perfusi serebral
yang ditandai dengan : Catat respon pasien terhadap stimuli
Tekanan systole Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
dandiastole dalam rentang
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
yang diharapkan Monitor intake dan output cairan
Tidak ada Restrain pasien jika perlu
ortostatikhipertensi Monitor suhu dan angka WBC
Tidk ada tanda Kolaborasi pemberian antibiotik
tanda peningkatan tekanan Posisikan pasien pada posisi semifowler
intrakranial (tidak lebih dari 15 Minimalkan stimuli dari lingkungan
mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan Peripheral Sensation Management (Manajemen
kognitif yang ditandai dengan: sensasi perifer)
berkomunikasi dengan jelas Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
dan sesuai dengan terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
kemampuan Monitor adanya paretese
menunjukkan perhatian, Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
memproses informasi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
membuat keputusan dengan Monitor kemampuan BAB
benar Kolaborasi pemberian analgetik
3. menunjukkan fungsi sensori motori Monitor adanya tromboplebitis
cranial yang utuh : tingkat kesadaran Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
Yana8
7
involunter
2 Nyeri akut b/d proses infeksi NOC : NIC :

pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Definisi : comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri (tahu
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): penyebab nyeri, mampu
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari menggunakan tehnik nonfarmakologi
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi bantuan) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
kurang dari 6 bulan. Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
dengan menggunakan manajemen Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Batasan karakteristik : nyeri menemukan dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal Mampu mengenali nyeri (skala, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Fakta dari observasi intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Menyatakan rasa nyaman setelah Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Gerakan melindungi Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
nyeri berkurang
- Tingkah laku berhati-hati farmakologi dan inter personal)
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit Ajarkan tentang teknik non farmakologi
atau gerakan kacau, menyeringai) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, Tingkatkan istirahat
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
dengan orang dan lingkungan) tindakan nyeri tidak berhasil
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang) Analgesic Administration
- Respon autonom (seperti diaphoresis, Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, sebelum pemberian obat
Yana8
8
nadi dan dilatasi pupil) Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
- Perubahan autonomic dalam tonus otot frekuensi
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Cek riwayat alergi
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas analgesik ketika pemberian lebih dari satu
panjang/berkeluh kesah) Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
Faktor yang berhubungan : optimal
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
hebat
samping)
3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan NOC : NIC :

neuromuskuler Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
Mobility Level Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
Definisi : Self care : ADLs respon pasien saat latihan
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan Transfer performance Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Kriteria Hasil :
ekstremitas Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
Batasan karakteristik : Klien meningkat dalam aktivitas
dan cegah terhadap cedera
- Postur tubuh yang tidak stabil selama fisik
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
melakukan kegiatan rutin harian Mengerti tujuan dari peningkatan teknik ambulasi
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan mobilitas Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
keterampilan motorik kasar Memverbalisasikan perasaan Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan dalam meningkatkan kekuatan dan secara mandiri sesuai kemampuan
keterampilan motorik halus kemampuan berpindah Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
- Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang Memperagakan penggunaan alat penuhi kebutuhan ADLs ps.
Yana8
9
tersentak-sentak Bantu untuk mobilisasi (walker) Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
- Keterbatasan ROM Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
- Kesulitan berbalik (belok) bantuan jika diperlukan
- Perubahan gaya berjalan (Misal :
penurunan kecepatan berjalan, kesulitan
memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret,
goyangan yang berlebihan pada posisi
lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan nafas menjadi
pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau
Yana9
0
masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
4 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
Safety Behavior : Faal Prevention Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Safety Behavior : Falls occurance Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Safety Behavior : Physical Injury riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh NOC : NIC :

bekurang. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Risk control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Pertahankan teknik isolasi
patogen Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
Yana9
1
Faktor-faktor resiko : infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Prosedur Infasif Menunjukkan kemampuan untuk pasien
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk mencegah timbulnya infeksi Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
menghindari paparan patogen Jumlah leukosit dalam batas normal Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Trauma Menunjukkan perilaku hidup sehat kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
lingkungan Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Ruptur membran amnion alat
- Agen farmasi (imunosupresan) Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Malnutrisi sesuai dengan petunjuk umum
- Peningkatan paparan lingkungan patogen Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Imonusupresi kandung kencing
- Ketidakadekuatan imum buatan Tingktkan intake nutrisi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
Berikan terapi antibiotik bila perlu
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Monitor hitung granulosit, WBC
perubahan peristaltik) Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Penyakit kronik Batasi pengunjung
Dorong istirahat
Yana9
2
Yana9
3
BAB II
Penurunan Kesadaran
1. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah
2. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
3. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk
memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
Yana9
4
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya NOC : NIC:

kebersihan jalan nafas dan tidak adanya Respiratory Status : Aspiration precaution
reflek muntah Ventilation Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
Aspiration control kemampuan menelan
Definisi : Risiko masuknya secret secret Kriteria Hasil : Monitor status paru
gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda Pelihara jalan nafas
Pasien mampumenelan tanpa
benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial. Lakukan suction jika diperlukan
terjadi aspirasi
Cek nasogastrik sebelum makan
Faktor factor resiko : Jalan nafas paten dan suara nafas
Hindari makan kalau residu masih banyak
Peningkatan tekanan dalam lambung bersih Potong makanan kecil kecil
Selang makanan Haluskan obat sebelumpemberian
Situasi yang menghambat Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
Elevasi bagian tubuh atas
Penurunan tingkat kesadaran
Adanya tracheostomy atau selang
endotrakheal
Keperluan pengobatan
Adanya kawat rahang
Peningkatan residu lambung
Menurunnya fungsi spingter esophagus
Gangguan menelan
NGT
Operasi, trauma wajah, mulut, leher
Batuk, gag reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
Lambatnya pengosongan lambung
Yana9
5
2 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
sensorik patologi intrakranial dan Kriteria Hasil : lingkungan)
ketidaksadaran Klien terbebas dari cedera Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
Definsi : dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
untukmencegah injury/cedera
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi riwayat penyakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan factor resiko
kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
dan sumber pertahanan. dari lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi gaya hidup
Faktor resiko : untukmencegah injury Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Eksternal Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
- Mode transpor atau cara perpindahan ada dijangkau pasien.
- Manusia atau penyedia pelayanan Mampu mengenali perubahan status Membatasi pengunjung
kesehatan (contoh : agen nosokomial) kesehatan Memberikan penerangan yang cukup
- Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
faktor psikomotor Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan Memindahkan barang-barang yang dapat
arahan masyarakat, bangunan dan atau membahayakan
perlengkapan) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam penyebab penyakit.
masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imun-
Yana9
6
autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)
3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, NOC : NIC :

kerusakan persepsi dan kognitif Self care : Activity of Daily Living Self Care assistance : ADLs
(ADLs) Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
Definisi : Kriteria Hasil : mandiri.
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
Klien terbebas dari bau
diri kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
badan
makan.
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk Menyatakan kenyamanan
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, terhadap kemampuan untuk untuk melakukan self-care.
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan melakukan ADLs Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
untuk toileting Dapat melakukan ADLS normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
dengan bantuan Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
otot-otot saraf untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan Nutritional Status : Nutrition Management
untuk memakan makanan sekunder dan Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
Yana9
7
ketidaksadaran Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Nutritional Status : nutrient Intake kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Weight control Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
metabolisme tubuh. Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : Adanya peningkatan berat badan vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Beratbadan ideal sesuai dengan untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat tinggi badan Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Mampumengidentifikasi kebutuhan dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah nutrisi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut Tidk ada tanda tanda malnutrisi harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Menunjukkan peningkatan fungsi Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan pengecapan dari menelan Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan Tidak terjadi penurunan berat badan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang berarti yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah BB pasien dalam batas normal
makanan Monitor adanya penurunan berat badan
- Miskonsepsi Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Keengganan untuk makan Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Diare dan atau steatorrhea Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Faktor-faktor yang berhubungan : konjungtiva
Yana9
8
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Monitor kalori dan intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau dan cavitas oral.
ekonomi. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Yana9
9
BAB II
BBLR

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia
Yana1
00
Yana1
01
1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ NOC : NIC :

pernafasan Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau Vital sign Status thrust bila perlu
ekspirasi tidak adekuat Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Mendemonstrasikan batuk efektif dan Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Batasan karakteristik : suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis nafas buatan
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi dan dyspneu (mampu mengeluarkan Pasang mayo bila perlu
- Penurunan pertukaran udara per menit sputum, mampu bernafas dengan mudah, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan tidak ada pursed lips) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Nasal flaring Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
- Dyspnea Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Orthopnea Lakukan suction pada mayo
- Perubahan penyimpangan dada normal, tidak ada suara nafas abnormal) Berikan bronkodilator bila perlu
- Nafas pendek Tanda Tanda vital dalam rentang normal Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Assumption of 3-point position (tekanan darah, nadi, pernafasan) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Pernafasan pursed-lip keseimbangan.
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Monitor respirasi dan status O2
- Pernafasan rata-rata/minimal Oxygen Therapy
Bayi : < 25 atau > 60 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Pertahankan jalan nafas yang paten
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Atur peralatan oksigenasi
Usia > 14 : < 11 atau > 24 Monitor aliran oksigen
- Kedalaman pernafasan Pertahankan posisi pasien
Dewasa volume tidalnya Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
500 ml saat istirahat Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg Vital sign Monitoring
- Timing rasio Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Penurunan kapasitas vital Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Yana1
02
Faktor yang berhubungan : berdiri
- Hiperventilasi Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Deformitas tulang Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Kelainan bentuk dinding dada aktivitas
- Penurunan energi/kelelahan Monitor kualitas dari nadi
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Obesitas Monitor suara paru
- Posisi tubuh Monitor pola pernapasan abnormal
- Kelelahan otot pernafasan Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Hipoventilasi sindrom Monitor sianosis perifer
- Nyeri Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Kecemasan melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Disfungsi Neuromuskuler Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
belakang

obstruksi jalan nafas oleh penumpukan Respiratory status : Ventilation Airway suction
lendir, reflek batuk. Respiratory status : Airway patency Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
Aspiration Control suctioning.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan Informasikan pada klien dan keluarga tentang
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil : suctioning
mempertahankan kebersihan jalan nafas. Mendemonstrasikan batuk efektif dan Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
Batasan Karakteristik : dan dyspneu (mampu mengeluarkan memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Dispneu, Penurunan suara nafas sputum, mampu bernafas dengan mudah, Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Orthopneu tidak ada pursed lips) Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Cyanosis Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) tidak merasa tercekik, irama nafas, Monitor status oksigen pasien
- Kesulitan berbicara frekuensi pernafasan dalam rentang Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Yana1
03
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada normal, tidak ada suara nafas abnormal) Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
- Mata melebar Mampu mengidentifikasikan dan mencegah menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
- Produksi sputum factor yang dapat menghambat jalan nafas
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Faktor-faktor yang berhubungan: thrust bila perlu
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
perokok pasif-POK, infeksi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, nafas buatan
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, Pasang mayo bila perlu
asma. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya Lakukan suction pada mayo
eksudat di alveolus, adanya benda asing di Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
jalan nafas. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
keseimbangan.
3 Risiko ketidakseimbangan temperatur NOC : NIC :

tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, Hydration Temperature Regulation (pengaturan suhu)
paparan lingkungan dingin/panas Adherence Behavior Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Immune Status Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu Infection status Monitor TD, nadi, dan RR
tubuh dalam batas normal. Monitor warna dan suhu kulit
Risk control
Faktor factor resiko: Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Perubahan metabolisme dasar
Risk detection
Penyakit atau trauma yang mempengaruhi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
pengaturan suhu tubuh
Pengobatan pengobatan yang Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
Yana1
04
menyebabkan vasokonstriksi dan panas
vasodilatasi Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu kemungkinan efek negatif dari kedinginan
lingkungan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
Ketidakaktifan atau aktivitas berat penanganan emergency yang diperlukan
Dehidrasi Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
Pemberian obat penenang diperlukan
Paparan dingin atau hangat/lingkungan Berikan anti piretik jika perlu
yang panas

kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan Nutritional Status : Nutrition Management
ingest/digest/absorb Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Nutritional Status : nutrient Intake kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Weight control
Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Adanya peningkatan berat badan
- Dilaporkan adanya intake makanan yang sesuai dengan tujuan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Beratbadan ideal sesuai dengan untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat tinggi badan Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Mampumengidentifikasi kebutuhan dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah nutrisi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut Tidk ada tanda tanda malnutrisi harian.
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Yana1
05
5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d NOC : NIC :

prematuritas Breastfeeding Estabilshment : infant Breastfeeding assistance
Knowledge : breastfeeding Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin
Breastfeeding Maintenance (maksimal 2 jam setelah lahir )
Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Kriteria Hasil :
Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
Klien dapat menyusui dengan efektif menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
Memverbalisasikan tehnik untk Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
mengatasi masalah menyusui Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
Bayi menandakan kepuasan Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
menyusu Monitor integritas kulit sekitar putting
Ibu menunjukkan harga diri yang Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet
positif dengan menyusui Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
Yana1
06
Monitor peningkatan pengisian ASI
Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
diperlukan
Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama
menyusui
Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat
dari cootn dan menyokong payudara
Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah
6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin NOC : NIC :

Thermoregulation Temperature regulation
Thermoregulation : neonate Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Kriteria Hasil : Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor TD, nadi, dan RR
Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor warna dan suhu kulit
tubuh
panas
diperlukan
Yana1
07
berdiri
aktivitas
Monitor suara paru
7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan NOC : NIC :

system kekebalan tubuh. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Risk control Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif
Menunjukkan kemampuan untuk pasien
mencegah timbulnya infeksi Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Jumlah leukosit dalam batas normal Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan Menunjukkan perilaku hidup sehat kperawtan
lingkungan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Agen farmasi (imunosupresan) alat
Yana1
08
- Malnutrisi Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Peningkatan paparan lingkungan patogen sesuai dengan petunjuk umum
- Imonusupresi Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Ketidakadekuatan imum buatan kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan sekunder Tingktkan intake nutrisi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon Berikan terapi antibiotik bila perlu
inflamasi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
Monitor hitung granulosit, WBC
perubahan peristaltik)
Batasi pengunjung
Dorong istirahat
8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat
meminimalkan episode hipoglikemi hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam
sebelum tidur
Yana1
09
Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)
Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15
menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas
69 mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV
sesuai protocol
Yana1
10
BAB II
Hiperbilirubinemia

1. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
2. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
3. Diare b/d efek fototerapi
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan
turgor kulit, eritema.
5. PK : Asidosis
1. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan
tentang daya tahan tubuh
2. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik.
Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.
3. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera
lapor dokter/perawat
4. jelaskan untukpemberian imunisasi
5. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan
Yana1
12
1 Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif NOC: NIC :

volume cairan (evaporasi), diare. Fluid balance Fluid management
Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
HT normal kalori harian
- Haus
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan
darah, penurunan volume/tekanan nadi Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong masukan oral
- Pengisian vena menurun mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Perubahan status mental Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan
- Konsentrasi urine meningkat Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada Atur kemungkinan tranfusi
third spacing) Persiapan untuk tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan: Hypovolemia Management
- Kehilangan volume cairan secara aktif Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
- Kegagalan mekanisme pengaturan Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah intake oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
Yana1
13
Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas NOC : Thermoregulation NIC :
(efek fototerapi), dehidrasi Kriteria Hasil : Fever treatment
Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu sesering mungkin
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor IWL
Tidak ada perubahan warna kulit dan Monitor warna dan suhu kulit
Batasan Karakteristik: Monitor tekanan darah, nadi dan RR
tidak ada pusing
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal Monitor penurunan tingkat kesadaran
serangan atau konvulsi (kejang) Monitor WBC, Hb, dan Hct
kulit kemerahan Monitor intake dan output
pertambahan RR Berikan anti piretik
takikardi Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
saat disentuh tangan terasa hangat demam
Selimuti pasien
Faktor faktor yang berhubungan : Lakukan tapid sponge
- penyakit/ trauma Berikan cairan intravena
- peningkatan metabolisme Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- aktivitas yang berlebih Tingkatkan sirkulasi udara
- pengaruh medikasi/anastesi Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan menggigil
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas Temperature regulation
- dehidrasi Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- pakaian yang tidak tepat Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
tubuh
panas
Yana1
14
diperlukan

aktivitas
Monitor suara paru
3 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :

Bowel elimination Diarhea Management
Fluid Balance Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
Hydration gastrointestinal
Electrolyte and Acid base Balance Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil : Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
Feses berbentuk, BAB sehari sekali- jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
Evaluasi intake makanan yang masuk
tiga hari
Identifikasi factor penyebab dari diare
Yana1
15
Menjaga daerah sekitar rectal dari Monitor tanda dan gejala diare
iritasi Observasi turgor kulit secara rutin
Tidak mengalami diare Ukur diare/keluaran BAB
Menjelaskan penyebab diare dan Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
rasional tendakan Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
Mempertahankan turgor kulit
Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
pigmentasi (jaundice), hipertermi, Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
perubahan turgor kulit, eritema. Kriteria Hasil : longgar
Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
temperatur, hidrasi, pigmentasi) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien
berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
5 PK : Asidosis Asidosis Metabolik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
a. pernafasan cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah
Yana1
16
rendah
e. perubahan tingkah laku, mengantuk
f. kalsium serum meningkat
g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
a. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai
program tergantung dari penyebab
dasarnya.
b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia,
hipokalemia, dan alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit sesuai
dengan program dokter
e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.
Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha nafas
h. penurunan frekuensi pernafasan
i. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium serum
k. penurunan natrium klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik
Yana1
17
a. perbaiki ventilasi melalui pengubahan
posisi pada semifowler, latihan nafas
dalam
b. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi
mekanis
c. berikan oksigen setelah klien dapat
bernafas dengan baik
d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal
Yana1
18
BAB II
Asfiksia Neonatorum

1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
Yana1
20
1 Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot NOC : Airway Management
pernafasan Respiratory status : Ventilation Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Respiratory status : Airway patency thrust bila perlu
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau Vital sign Status Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
ekspirasi tidak adekuat Kriteria Hasil : Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas buatan
Batasan karakteristik : nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Pasang mayo bila perlu
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Penurunan pertukaran udara per menit mampu bernafas dengan mudah, tidak ada Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Menggunakan otot pernafasan tambahan pursed lips) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Nasal flaring Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tambahan
- Dyspnea tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
- Perubahan penyimpangan dada Berikan bronkodilator bila perlu
suara nafas abnormal)
- Nafas pendek Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
- Assumption of 3-point position (tekanan darah, nadi, pernafasan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Pernafasan rata-rata/minimal Oxygen Therapy
Bayi : < 25 atau > 60 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Atur peralatan oksigenasi
Usia > 14 : < 11 atau > 24 Monitor aliran oksigen
- Kedalaman pernafasan Pertahankan posisi pasien
Dewasa volume tidalnya Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
500 ml saat istirahat Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
Bayi volume tidalnya 6-8 oksigenasi
ml/Kg
- Timing rasio Vital sign Monitoring
- Penurunan kapasitas vital Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Yana1
21
Faktor yang berhubungan : Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Hiperventilasi berdiri
- Deformitas tulang Auskultasi TD pada kedua lengan dan
- Kelainan bentuk dinding dada bandingkan
- Penurunan energi/kelelahan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal setelah aktivitas
- Obesitas Monitor kualitas dari nadi
- Posisi tubuh Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Kelelahan otot pernafasan Monitor suara paru
- Hipoventilasi sindrom Monitor pola pernapasan abnormal
- Nyeri Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Kecemasan Monitor sianosis perifer
- Disfungsi Neuromuskuler Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Kerusakan persepsi/kognitif melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
belakang
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : Airway suction

obstruksi lendir Respiratory status : Ventilation Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Respiratory status : Airway patency Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
Definisi : Ketidakmampuan untuk suctioning.
membersihkan sekresi atau obstruksi dari Kriteria Hasil : Informasikan pada klien dan keluarga tentang
saluran pernafasan untuk mempertahankan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara suctioning
kebersihan jalan nafas. nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Minta klien nafas dalam sebelum suction
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, dilakukan.
Batasan Karakteristik : mampu bernafas dengan mudah, tidak ada Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Dispneu, Penurunan suara nafas pursed lips) memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Orthopneu Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
- Cyanosis tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi tindakan
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) pernafasan dalam rentang normal, tidak ada Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Yana1
22
- Kesulitan berbicara suara nafas abnormal) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mampu mengidentifikasikan dan mencegah Monitor status oksigen pasien
- Mata melebar factor yang dapat menghambat jalan nafas Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
- Produksi sputum suksion
- Gelisah Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
- Perubahan frekuensi dan irama nafas pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
- Lingkungan : merokok, menghirup asap Airway Management
rokok, perokok pasif-POK, infeksi Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, thrust bila perlu
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
nafas, asma. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas buatan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya Pasang mayo bila perlu
mukus, adanya jalan nafas buatan, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
sekresi bronkus, adanya eksudat di
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
keseimbangan.
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d kelemahan Nutritional Status : Kaji adanya alergi makanan
Nutritional Status : food and Fluid Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Nutritional Status : nutrient Intake kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh. Weight control Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Yana1
23
Batasan karakteristik : Adanya peningkatan berat badan vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal sesuai dengan tujuan Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) badan untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Mampumengidentifikasi kebutuhan Berikan makanan yang terpilih ( sudah
- Kelemahan otot yang digunakan untuk dikonsultasikan dengan ahli gizi)
nutrisi
menelan/mengunyah Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut Tidk ada tanda tanda malnutrisi makanan harian.
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan Tidak terjadi penurunan berat badan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang berarti yang dibutuhkan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
- Keengganan untuk makan dilakukan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
- Kurang berminat terhadap makanan jam makan
ekonomi. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
Yana1
24
lidah dan cavitas oral.
4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, NOC : NIC :

BBL Thermoregulation Temperature regulation
Thermoregulation : neonate Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Kriteria Hasil : Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor TD, nadi, dan RR
Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor warna dan suhu kulit
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
panas
diperlukan

aktivitas
Monitor suara paru
Yana1
25
Yana1
26
BAB II
AIDS

1. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
2. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan
4. Diare b/d proses pemyakit
1. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda
tanda atau gejala infeksi
2. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan
memberitahu dokter tentangadanya efek samping
3. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.
Yana1
28
1 Kelelahan b/d status penyakit, anemia, NOC : NIC :

malnutrisi Endurance Energy Management
Concentration Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
Energy conservation aktivitas
Nutritional status : energy Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
Kriteria Hasil : keterbatasan
Memverbalisasikan peningkatan energi Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
dan merasa lebih baik
Menjelaskan penggunaan energi untuk secara berlebihan
mengatasi kelelahan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri NOC : Pain Management

abdomen Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Definisi : Comfort level dan faktor presipitasi
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil : Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
Mampu mengontrol nyeri (tahu Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya mengetahui pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari menggunakan tehnik nonfarmakologi Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
kurang dari 6 bulan. Melaporkan bahwa nyeri berkurang Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan
Batasan karakteristik : nyeri Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Laporan secara verbal atau non verbal Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Fakta dari observasi intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Menyatakan rasa nyaman setelah Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Gerakan melindungi farmakologi dan inter personal)
nyeri berkurang
Yana1
29
- Tingkah laku berhati-hati Tanda vital dalam rentang normal Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Muka topeng Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
atau gerakan kacau, menyeringai) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Terfokus pada diri sendiri Tingkatkan istirahat
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi tindakan nyeri tidak berhasil
dengan orang dan lingkungan) Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas Analgesic Administration
berulang-ulang) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
- Respon autonom (seperti diaphoresis, sebelum pemberian obat
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
nadi dan dilatasi pupil) frekuensi
- Perubahan autonomic dalam tonus otot Cek riwayat alergi
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, analgesik ketika pemberian lebih dari satu
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
panjang/berkeluh kesah) nyeri
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
Faktor yang berhubungan : Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) nyeri secara teratur
hebat
samping)

kebutuhan tubuh b/d gangguan Nutritional Status : Kaji adanya alergi makanan
Nutritional Status : food and Fluid Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Yana1
30
pencernaan Intake kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Nutritional Status : nutrient Intake Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Weight control Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan vitamin C
metabolisme tubuh. Kriteria Hasil : Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
Batasan karakteristik : untuk mencegah konstipasi
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal sesuai dengan tujuan Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Dilaporkan adanya intake makanan yang Beratbadan ideal sesuai dengan dengan ahli gizi)
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) tinggi badan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Mampumengidentifikasi kebutuhan harian.
- Kelemahan otot yang digunakan untuk nutrisi Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
menelan/mengunyah Tidk ada tanda tanda malnutrisi Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Luka, inflamasi pada rongga mulut Menunjukkan peningkatan fungsi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah pengecapan dari menelan yang dibutuhkan
mengunyah makanan Tidak terjadi penurunan berat badan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang berarti Nutrition Monitoring
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Monitor adanya penurunan berat badan
Yana1
31
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
4 Diare b/d proses pemyakit NOC: NIC :

Bowel elimination Diarhea Management
Evaluasi intake makanan yang masuk
tiga hari
Identifikasi factor penyebab dari diare
Menjaga daerah sekitar rectal dari Monitor tanda dan gejala diare
iritasi Observasi turgor kulit secara rutin
Mempertahankan turgor kulit protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
Yana1
32
Yana1
33
BAB II
Diare
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake
makanan
4. Cemas b/d perubahan status kesehatan
1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan
minuman (missal oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor
kulit tidak elastis, membran mukosa kering
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
Yana1
34
1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif NOC: NIC :

Fluid balance Fluid management
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Batasan Karakteristik : Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign
- Kelemahan
dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Haus kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
- Membran mukosa/kulit kering Monitor status nutrisi
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan dalam batas normal
darah, penurunan volume/tekanan nadi Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Dorong masukan oral
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Perubahan status mental mukosa lembab, tidak ada rasa haus Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan
- Kehilangan volume cairan secara aktif Hypovolemia Management
- Kegagalan mekanisme pengaturan Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah intake oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
Yana1
35
Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
ekskresi/BAB sering Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Batasan karakteristik : temperatur, hidrasi, pigmentasi) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
Faktor yang berhubungan :
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
perkembangan
- Perubahan sensasi
Yana1
36

kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan Nutritional Status : Kaji adanya alergi makanan
Nutritional Status : food and Fluid Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Intake kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh. Nutritional Status : nutrient Intake Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Weight control Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Kriteria Hasil :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Berikan substansi gula
Adanya peningkatan berat badan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
sesuai dengan tujuan untuk mencegah konstipasi
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Beratbadan ideal sesuai dengan Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk tinggi badan dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah Mampumengidentifikasi kebutuhan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut nutrisi harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Tidk ada tanda tanda malnutrisi Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan Menunjukkan peningkatan fungsi Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan pengecapan dari menelan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan Tidak terjadi penurunan berat badan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa yang berarti
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
- Miskonsepsi BB pasien dalam batas normal
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor adanya penurunan berat badan
- Keengganan untuk makan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Kurang berminat terhadap makanan makan
Yana1
37
ekonomi. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
4 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi : Coping Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Impulse control Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil : Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak Klien mampu mengidentifikasi dan selama prosedur
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan gejala cemas Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
Mengidentifikasi, mengungkapkan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang mengurangi takut
akan datang dan memungkinkan individu untuk dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap prognosis
tindakan Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa Dorong keluarga untuk menemani anak
Ditandai dengan
tubuh dan tingkat aktivitas Lakukan back / neck rub
Gelisah
Dengarkan dengan penuh perhatian
Insomnia menunjukkan berkurangnya
Identifikasi tingkat kecemasan
Resah kecemasan
Ketakutan
kecemasan
Sedih
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Fokus pada diri ketakutan, persepsi
Kekhawatiran Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Cemas Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Yana1
38
Yana1
39
BAB II
Febris/demam
1. Hipertemia b/d proses penyakit
2. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
3. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
1. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan
dokter /perawat
2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Instruksikan untuk kontrol ulang
5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus
Yana1
40
1 Hipertemia b/d proses penyakit NOC : Thermoregulation NIC :

kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal tidak ada pusing Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
serangan atau konvulsi (kejang)
Monitor WBC, Hb, dan Hct
kulit kemerahan
Monitor intake dan output
pertambahan RR Kolaborasikan pemberian anti piretik
Selimuti pasien
untuk berkeringat
tubuh
panas
Yana1
41
diperlukan

aktivitas
Monitor suara paru
2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu pasien
dari lingkungan/perilaku personal Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
Yana1
42
Mampumemodifikasi gaya hidup Memasang side rail tempat tidur
untukmencegah injury Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
ada dijangkau pasien.
Mampu mengenali perubahan status Membatasi pengunjung
kesehatan
membahayakan
penyebab penyakit.
3 Resiko defisit volume cairan b/d intake NOC: Fluid management

yang kurang dan diaporesis
Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Kriteria Hasil : Monitor vital sign
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
dengan usia dan BB, BJ urine normal, kalori harian
Batasan Karakteristik : HT normal Lakukan terapi IV
- Kelemahan Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
- Haus
dalam batas normal Berikan cairan
- Penurunan turgor kulit/lidah
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong masukan oral
darah, penurunan volume/tekanan nadi mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Pengisian vena menurun yang berlebihan
- Perubahan status mental Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Konsentrasi urine meningkat meburuk
- Temperatur tubuh meningkat
Yana1
43
- Hematokrit meninggi Atur kemungkinan tranfusi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada Persiapan untuk tranfusi
third spacing)
Yana1
44
BAB II
Vomitus

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
Yana1
46
Yana1
47
1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan NOC: Fluid management

aktif Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Monitor vital sign
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik : Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Kelemahan Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Haus HT normal
- Penurunan turgor kulit/lidah Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
dalam batas normal Dorong masukan oral
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
darah, penurunan volume/tekanan nadi Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Pengisian vena menurun Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
- Temperatur tubuh meningkat Atur kemungkinan tranfusi
- Hematokrit meninggi Persiapan untuk tranfusi
third spacing)
2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
metabolisme tubuh. Adanya peningkatan berat badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Yana1
48
Batasan karakteristik : Berat badan ideal sesuai dengan tinggi vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal badan Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang Mampu mengidentifikasi kebutuhan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) nutrisi untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Tidak ada tanda tanda malnutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk dengan ahli gizi)
Tidak terjadi penurunan berat badan
menelan/mengunyah Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut yang berarti harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Yana1
49
3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d NOC : NIC :

hipovolemia Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen
Tissue Prefusion : cerebral sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
Kriteria Hasil : terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
mendemonstrasikan status sirkulasi yang Monitor adanya paretese
ditandai dengan : Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
Tekanan systole ada lsi atau laserasi
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan Monitor kemampuan BAB
Tidak ada Kolaborasi pemberian analgetik
ortostatikhipertensi Monitor adanya tromboplebitis
Tidk ada tanda Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
memproses informasi
membuat keputusan dengan
Yana1
50
benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
gangguan status metabolic Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
perkembangan
- Perubahan sensasi
Yana1
51

respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak selama prosedur
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap mengontol cemas Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
tindakan Vital sign dalam batas normal prognosis
Ditandai dengan Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa Dorong keluarga untuk menemani anak
Gelisah tubuh dan tingkat aktivitas Lakukan back / neck rub
Insomnia Dengarkan dengan penuh perhatian
Resah Identifikasi tingkat kecemasan
kecemasan
Ketakutan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
Sedih kecemasan
ketakutan, persepsi
Kekhawatiran
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Cemas
Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi
kecemasan
Yana1
52
BAB II
CytoMegaloVirus

1. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,
stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
4. Nyeri akut b/d proses penyakit
5. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit
1. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan
selama lebih dari satu tahun
Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis :
mengganti popok anak)
Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang
popok di sembarang tempat
2. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang
Kuatkan informasi tentang virus
Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga
berbasis masyarakat
Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut
Yana1
54
Yana1
55
1 Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan NOC : NIC :

system imun, aspek kronis penyakit. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
- Prosedur Infasif
- Trauma
lingkungan mencegah timbulnya infeksi Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion Jumlah leukosit dalam batas normal Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Agen farmasi (imunosupresan) alat
inflamasi)
Yana1
56
Dorong istirahat
2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d NOC : NIC :

penurunan energi dalam bernafas. Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau Vital sign Status thrust bila perlu
ekspirasi tidak adekuat Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Mendemonstrasikan batuk efektif dan Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Batasan karakteristik : suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis nafas buatan
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi dan dyspneu (mampu mengeluarkan Pasang mayo bila perlu
- Penurunan pertukaran udara per menit sputum, mampu bernafas dengan mudah, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan tidak ada pursed lips) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Nasal flaring Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
- Dyspnea Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Perubahan penyimpangan dada normal, tidak ada suara nafas abnormal) Berikan bronkodilator bila perlu
- Nafas pendek Tanda Tanda vital dalam rentang normal Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Assumption of 3-point position (tekanan darah, nadi, pernafasan) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Yana1
57
Bayi : < 25 atau > 60 Oxygen Therapy
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Usia > 14 : < 11 atau > 24 Atur peralatan oksigenasi
- Kedalaman pernafasan Monitor aliran oksigen
Dewasa volume tidalnya Pertahankan posisi pasien
500 ml saat istirahat Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Bayi volume tidalnya 6-8 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
ml/Kg
- Timing rasio Vital sign Monitoring
- Penurunan kapasitas vital Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Faktor yang berhubungan : Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Hiperventilasi berdiri
- Deformitas tulang Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Kelainan bentuk dinding dada Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Penurunan energi/kelelahan aktivitas
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Monitor kualitas dari nadi
- Obesitas Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Posisi tubuh Monitor suara paru
- Kelelahan otot pernafasan Monitor pola pernapasan abnormal
- Hipoventilasi sindrom Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Nyeri Monitor sianosis perifer
- Kecemasan Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Disfungsi Neuromuskuler melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Kerusakan persepsi/kognitif Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
belakang

kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat, Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Yana1
58
kehilangan nafsu makan. Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Adanya peningkatan berat badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
metabolisme tubuh. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi vitamin C
badan Berikan substansi gula
Batasan karakteristik : Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal untuk mencegah konstipasi
- Dilaporkan adanya intake makanan yang nutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Tidak terjadi penurunan berat badan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk yang berarti harian.
menelan/mengunyah Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Luka, inflamasi pada rongga mulut Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa BB pasien dalam batas normal
konjungtiva
Yana1
59
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
ekonomi.
4 Nyeri akut b/d proses penyakit NOC : Pain Management

Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Definisi : Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Comfort level dan faktor presipitasi
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil : Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mengetahui pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari penyebab nyeri, mampu
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik nonfarmakologi Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
kurang dari 6 bulan. bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Melaporkan bahwa nyeri berkurang Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal nyeri Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Fakta dari observasi Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Gerakan melindungi Menyatakan rasa nyaman setelah Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
nyeri berkurang
- Muka topeng Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Yana1
60
nadi dan dilatasi pupil) Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
- Perubahan autonomic dalam tonus otot frekuensi
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Cek riwayat alergi
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas analgesik ketika pemberian lebih dari satu
panjang/berkeluh kesah) Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
Faktor yang berhubungan : optimal
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
hebat
samping)
5 Kurang pengetahuan mengenai penularan, NOC : NIC :

penanganan dan perjalanan penyakit. Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Kowledge : health Behavior Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Definisi : Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif Pasien dan keluarga menyatakan Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
sehubungan dengan topic spesifik. pemahaman tentang penyakit, kondisi, ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
prognosis dan program pengobatan cara yang tepat.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya Pasien dan keluarga mampu Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, melaksanakan prosedur yang dijelaskan penyakit, dengan cara yang tepat
perilaku tidak sesuai. secara benar Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
Yana1
61
interpretasi terhadap informasi yang salah, kesehatan lainnya Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
mengetahui sumber-sumber informasi. Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
Yana1
62
Yana1
63
BAB II
Thypoid

1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
2. Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual,
muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake
kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat
diare.
4. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus
halus
5. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding
usus halus,
6. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis
1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat
perkembangan dan kondisi fisik anak
2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untuk mengatasi hal tersebut
4. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
Yana1
64
Yana1
65
1 Hipertemia b/d proses infeksi salmonella NOC : Thermoregulation NIC :

thyposa Kriteria Hasil : Fever treatment
Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu sesering mungkin
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor IWL
Tidak ada perubahan warna kulit dan Monitor warna dan suhu kulit
Batasan Karakteristik: tidak ada pusing, merasa nyaman Monitor tekanan darah, nadi dan RR
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal Monitor penurunan tingkat kesadaran
serangan atau konvulsi (kejang) Monitor WBC, Hb, dan Hct
kulit kemerahan Monitor intake dan output
pertambahan RR Kolaborasi pemberian anti piretik
Selimuti pasien
- penyakit/ trauma Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian
- peningkatan metabolisme cairan intravena sesuai program
tubuh
Yana1
66
panas
diperlukan

aktivitas
Monitor suara paru
2 Resiko defisit volume cairan b/d NOC: Fluid management

pemasukan yang kurang, mual, Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
muntah/pengeluaran yang berlebihan, Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
diare, panas tubuh Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, Monitor vital sign
Kriteria Hasil :
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
Yana1
67
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Mempertahankan urine output sesuai kalori harian
dengan usia dan BB, BJ urine normal, Lakukan terapi IV
Batasan Karakteristik : HT normal Monitor status nutrisi
- Kelemahan Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Berikan cairan
- Haus dalam batas normal Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Penurunan turgor kulit/lidah Dorong masukan oral
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
- Membran mukosa/kulit kering Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
yang berlebihan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Pengisian vena menurun
- Temperatur tubuh meningkat Atur kemungkinan tranfusi
- Hematokrit meninggi Persiapan untuk tranfusi
third spacing)
3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : Nutrition Management

dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
akibat mual, muntah, anoreksia, atau Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
output yang berlebihan akibat diare. Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
metabolisme tubuh. vitamin C
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
Batasan karakteristik : badan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
- Dilaporkan adanya intake makanan yang nutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Tidak terjadi penurunan berat badan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
Yana1
68
- Kelemahan otot yang digunakan untuk yang berarti harian.
menelan/mengunyah Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Luka, inflamasi pada rongga mulut Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan
4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses NOC: NIC :

peradangan pada dinding usus halus Bowel elimination Diarhea Management
Yana1
69
tiga hari Evaluasi intake makanan yang masuk
Menjaga daerah sekitar rectal dari Identifikasi factor penyebab dari diare
Monitor tanda dan gejala diare
iritasi
Observasi turgor kulit secara rutin
Mempertahankan turgor kulit protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan NOC: NIC :

mental, delirium/psikosis Knowlwdge : personel safety Environmental Management safety
Safety behavior : falls Prevention Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Safety Behavior : Falls Occurance Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
Safety behavior : Physical injury dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
membahayakan
Yana1
70
pengunjung adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit
6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d NOC: NIC: Constipation/ Impaction Management
proses peradangan pada dinding usus Bowel elimination Monitor tanda dan gejala konstipasi
halus, Hydration Monior bising usus
Kriteria Hasil : Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
Mempertahankan bentuk feses lunak Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan
setiap 1-3 hari peningkatan bising usus
Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
Bebas dari ketidaknyamanan dan
Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap
konstipasi pasien
Mengidentifikasi indicator untuk Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
mencegah konstipasi Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian laksatif
Yana1
71
Yana1
72
BAB II
Pneumonia

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
2. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
3. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
4. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b. efek samping
c. respon anak
2. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta
cara pencegahannya
a. hindari pemajanan kontak infeksius
b. ikuti jadwal imunisasi
Yana1
74
Yana1
75
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan NOC : NIC :
Respiratory status : Ventilation Airway suction
obstruksi jalan nafas
Respiratory status : Airway patency Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil : suctioning.
mempertahankan kebersihan jalan nafas. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Informasikan pada klien dan keluarga tentang
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan suctioning
Batasan Karakteristik : dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Dispneu, Penurunan suara nafas tidak ada pursed lips) Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Orthopneu Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Cyanosis tidak merasa tercekik, irama nafas, Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) frekuensi pernafasan dalam rentang Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Kesulitan berbicara normal, tidak ada suara nafas abnormal) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mampu mengidentifikasikan dan mencegah Monitor status oksigen pasien
- Mata melebar factor yang dapat menghambat jalan nafas Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
- Produksi sputum suksion
- Gelisah Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
O2, dll.
Airway Management
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
perokok pasif-POK, infeksi thrust bila perlu
asma.
nafas buatan
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya Lakukan fisioterapi dada jika perlu
eksudat di alveolus, adanya benda asing di Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
jalan nafas. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Yana1
76
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
keseimbangan.
2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak NOC: Fluid management
adekuat, takipneu, demam Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Monitor vital sign
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
Batasan Karakteristik : kalori harian
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal Lakukan terapi IV
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
- Pengisian vena menurun Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
yang berlebihan
Yana1
77
3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory NOC : NIC :
Intoleransi aktivitas b/d fatigue Energy conservation Activity Therapy
Self Care : ADLs Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis Kriteria Hasil : dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
maupun psikologis untuk meneruskan atau Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas mampu dilakukan
sehari hari. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
darah, nadi dan RR
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Mampu melakukan aktivitas sehari
Batasan karakteristik : Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
hari (ADLs) secara mandiri yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
n. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi kursi roda, krek
terhadap aktifitas Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
o. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
atau iskemia luang
p. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
beraktivitas. kekurangan dalam beraktivitas
Faktor factor yang berhubungan : Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Tirah Baring atau imobilisasi Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen Energy Management
dengan kebutuhan Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
Gaya hidup yang dipertahankan. aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Yana1
78
4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak NOC : NIC :
pulang Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
Pasien dan keluarga menyatakan Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
pemahaman tentang penyakit, kondisi, ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
Pasien dan keluarga mampu Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
melaksanakan prosedur yang dijelaskan penyakit, dengan cara yang tepat
secara benar Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim tepat
kesehatan lainnya Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
Hindari harapan yang kosong
atau diindikasikan
Yana1
79
Yana1
80
BAB II
Idiopatik Trombo Purpura (ITP)

1. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
2. Resiko infeksi b/d imunosupresi
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan
nafsu makan.
4. PK : Anemia
1. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a. waktu dan rute pemberian
b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
2. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala
trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine
atau feses dan sakit kepala
3. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak
a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai
jumlah trombositnya normal
b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang
terinfeksi terutama ISPA
Yana1
82
1 Resiko Injury b/d kecenderungan NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
perdarahan sekunder Kriteria Hasil : lingkungan)
kesehatan Memberikan penerangan yang cukup
membahayakan
penyebab penyakit.
2 Resiko infeksi b/d imunosupresi NOC : NIC :

- Prosedur Infasif
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Yana1
83
- Trauma penyakit, factor yang mempengaruhi Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya, kperawtan
lingkungan Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Agen farmasi (imunosupresan) Jumlah leukosit dalam batas normal alat
inflamasi)
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Dorong istirahat
3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : Nutrition Management
Yana1
84
kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
makan Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
vitamin C
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
nutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Yana1
85
konjungtiva
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
4 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan 1. Pantau tanda dan gejala anemia
untuk meminimalkan terjadinya anemia Adanya letargi
berkelanjutan Adanya kelemahan
Keletihan
Peningkatan pucat
Dyspneu saat melakukan aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi
Yana1
86
Yana1
87
BAB II
Morbili
A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
3. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
6. Nyeri akut b/d agen injury
1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.
2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi
tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)
Yana1
88
1 Resiko penyebaran infeksi b/d organisme NOC : NIC :

purulen Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
infeksi berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk Mendeskripsikan proses Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
menghindari paparan patogen penularan penyakit, factor yang Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Trauma mempengaruhi penularan serta kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penatalaksanaannya, Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
lingkungan Menunjukkan kemampuan untuk Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
- Agen farmasi (imunosupresan) dengan petunjuk umum
Jumlah leukosit dalam batas
- Malnutrisi Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
normal
- Peningkatan paparan lingkungan patogen kandung kencing
Menunjukkan perilaku hidup
- Imonusupresi Tingktkan intake nutrisi
sehat
- Ketidakadekuatan imum buatan Berikan terapi antibiotik bila perlu
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
inflamasi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit Monitor hitung granulosit, WBC
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Monitor kerentanan terhadap infeksi
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Batasi pengunjung
- Penyakit kronik
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Yana1
89
Dorong istirahat

penumpukan secret. Respiratory status : Ventilation Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil : suctioning.
mempertahankan kebersihan jalan nafas. Mendemonstrasikan batuk efektif dan Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
suara nafas yang bersih, tidak ada Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Batasan Karakteristik : sianosis dan dyspneu (mampu Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Dispneu, Penurunan suara nafas bernafas dengan mudah, tidak ada memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Orthopneu pursed lips) Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Cyanosis Menunjukkan jalan nafas yang paten Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) (klien tidak merasa tercekik, irama kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Kesulitan berbicara nafas, frekuensi pernafasan dalam Monitor status oksigen pasien
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada rentang normal, tidak ada suara nafas Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
abnormal) Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
- Mata melebar
Mampu mengidentifikasikan dan menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
- Produksi sputum
mencegah factor yang dapat
- Gelisah
menghambat jalan nafas Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
Faktor-faktor yang berhubungan: bila perlu
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
perokok pasif-POK, infeksi
Yana1
90
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, buatan
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, Pasang mayo bila perlu
asma. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya Lakukan suction pada mayo
eksudat di alveolus, adanya benda asing di Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
jalan nafas.
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management
imunitas Mucous Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
dipertahankan (sensasi, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
elastisitas, temperatur, hidrasi, Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Perfusi jaringan baik tertekan
Menunjukkan pemahaman Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
dalam proses perbaikan kulit Monitor status nutrisi pasien
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Yana1
91
metabolisme tubuh. Adanya peningkatan berat badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Batasan karakteristik : Berat badan ideal sesuai dengan Berikan substansi gula
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal tinggi badan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
- Dilaporkan adanya intake makanan yang Mampu mengidentifikasi kebutuhan mencegah konstipasi
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
nutrisi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Tidak ada tanda tanda malnutrisi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
menelan/mengunyah Tidak terjadi penurunan berat harian.
- Luka, inflamasi pada rongga mulut badan yang berarti Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan dibutuhkan
makanan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
Yana1
92
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau cavitas oral.
5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya NOC : NIC :

informasi Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif Pasien dan keluarga menyatakan Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
sehubungan dengan topic spesifik. pemahaman tentang penyakit, kondisi, berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
prognosis dan program pengobatan yang tepat.
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, melaksanakan prosedur yang penyakit, dengan cara yang tepat
perilaku tidak sesuai. dijelaskan secara benar Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, menjelaskan kembali apa yang Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
interpretasi terhadap informasi yang salah, dijelaskan perawat/tim kesehatan cara yang tepat
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak lainnya Hindari harapan yang kosong
mengetahui sumber-sumber informasi. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
Yana1
93
6 Nyeri akut b/d agen injury NOC : Pain Management
Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Definisi : Pain control, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Comfort level presipitasi
Mampu mengontrol nyeri (tahu Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): pengalaman nyeri pasien
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi nonfarmakologi untuk Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
kurang dari 6 bulan. mengurangi nyeri, mencari ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
bantuan) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
Batasan karakteristik : Melaporkan bahwa nyeri dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal berkurang dengan menggunakan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
- Fakta dari observasi manajemen nyeri suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Gerakan melindungi intensitas, frekuensi dan tanda Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
atau gerakan kacau, menyeringai) setelah nyeri berkurang Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
dengan orang dan lingkungan) nyeri tidak berhasil
Yana1
94
nadi dan dilatasi pupil) Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
optimal
Faktor yang berhubungan : Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) secara teratur
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
samping)
Yana1
95
Yana1
96
BAB II
Atresia Anii

1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
mencerna makanan
6. Resiko infeksi b/d pembedahan
7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan
Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur
apa yang dibutuhkan keluarga
Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka,
terasa panas)
Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi
anal
Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan
untu perawatan di rumah
Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh
kembang
Yana1
98
Yana1
99
1 Cemas b/d pembedahan dan mempunyai NOC : NIC :

anak yang tidak sempurna Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi : Impulse control Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Kriteria Hasil : Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai selama prosedur
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
akan datang dan memungkinkan individu untuk mengontol cemas Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap Vital sign dalam batas normal prognosis
tindakan Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa Dorong keluarga untuk menemani anak
Ditandai dengan tubuh dan tingkat aktivitas Lakukan back / neck rub
Gelisah Dengarkan dengan penuh perhatian
Insomnia Identifikasi tingkat kecemasan
kecemasan
Resah Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
Ketakutan kecemasan
Sedih Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Fokus pada diri ketakutan, persepsi
Kekhawatiran Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Cemas Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
2 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang NOC: NIC :

tidak komplit Bowel Continence Bowel Inkontinence care
Bowel Elimination Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari
Kriteria Hasil : inkontimemsia fekal
BAB teratur, mulai dari setiap hari Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
sampai 3-5 hari Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada
pasien/keluarga
Yana2
00
Defekasi lunak, feses berbentuk Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan
Penurunan insiden inkontinensia usus bersama pasien
Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran
feses
Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan
Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
Lakukan program latihan BAB
Monitor efek samping pengobatan.
Bowel Training
Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien
yang lain
Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
Anjurkan pasien untuk cukup minum
Dorong pasien untuk cukup latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
Evaluasi status BAB secara rutin
Modifikasi program BAB jika diperlukan
3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Kriteria Hasil : longgar
Batasan karakteristik : Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
- Gangguan pada bagian tubuh Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) jam sekali
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) Tidak ada luka/lesi pada kulit
Faktor yang berhubungan : Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
Eksternal : Menunjukkan pemahaman dalam yang tertekan
- Hipertermia atau hipotermia proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Substansi kimia mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien
Yana2
01
- Kelembaban udara berulang pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat Mampu melindungi kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban kulit
- Immobilitas fisik dan perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
perkembangan
- Perubahan sensasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di NOC : NIC :

rumah dan pembedahan. Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
Yana2
02
mengetahui sumber-sumber informasi. Hindari jaminan yang kosong
atau diindikasikan
dengan cara yang tepat.

kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
mencerna makanan Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
metabolisme tubuh. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Batasan karakteristik : Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal badan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
- Dilaporkan adanya intake makanan yang Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) nutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
Yana2
03
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Tidak terjadi penurunan berat badan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
menelan/mengunyah yang berarti harian.
makanan
6 Resiko infeksi b/d pembedahan NOC : NIC :

Yana2
04
Faktor-faktor resiko : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk Mendeskripsikan proses penularan pasien
menghindari paparan patogen Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penyakit, factor yang mempengaruhi
- Trauma Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya,
lingkungan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Agen farmasi (imunosupresan)
alat
- Malnutrisi Menunjukkan perilaku hidup sehat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
sesuai dengan petunjuk umum
- Imonusupresi
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Ketidakadekuatan imum buatan
kandung kencing
Batasi pengunjung
Yana2
05
Dorong istirahat
7 Resiko defisit volume cairan b/d NOC:

pengurangan intake cairan Fluid balance Fluid management
Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Kriteria Hasil : nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign
Batasan Karakteristik : Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
HT normal kalori harian
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Kolaborasi pemberian cairan IV
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Kolaborasikan pemberian cairan
darah, penurunan volume/tekanan nadi Elastisitas turgor kulit baik, membran Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Pengisian vena menurun mukosa lembab, tidak ada rasa haus Dorong masukan oral
- Perubahan status mental Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
yang berlebihan
- Konsentrasi urine meningkat Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Temperatur tubuh meningkat Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Hematokrit meninggi Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada meburuk
third spacing) Atur kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan: Persiapan untuk tranfusi
Yana2
06
Yana2
07
BAB II
Megakolon Kongenital
Pra Bedah
1. Cemas b/d krisis situasional
2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
Pasca Bedah
1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
3. Defisit Volume cairan
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d
keterbatasan kognitif
1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka
panjang berikut ini:
Stenosis dan konstriksi
Inkontinensia
Pengosongan usus yang tidak adekuat
2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak
Persiapan kulit
Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi
Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps,
feses seperti pita)
Irigasi kolostomi
3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet
Makanan rendah sisa
Masukan cairan tanpa batas
Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi
4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi
Tampilan
Bau
Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal
5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas
Yana2
08
6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada
orang tua tentang perawatan di rumah
Yana2
09
Pra Bedah NOC : NIC :

1 Cemas b/d krisis situasional Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi : Impulse control Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Kriteria Hasil : Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Klien mampu mengidentifikasi dan selama prosedur
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal Mengidentifikasi, mengungkapkan
Vital sign dalam batas normal prognosis
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
tindakan
Ditandai dengan tubuh dan tingkat aktivitas Lakukan back / neck rub
Gelisah Dengarkan dengan penuh perhatian
Insomnia Identifikasi tingkat kecemasan
kecemasan
Resah Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
Ketakutan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Sedih
ketakutan, persepsi
Fokus pada diri
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Kekhawatiran
Cemas
2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
Kriteria Hasil : lingkungan)
Yana2
10
Mampumemodifikasi gaya hidup memindahkan perabotan)
untukmencegah injury Memasang side rail tempat tidur
Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
ada Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Mampu mengenali perubahan status dijangkau pasien.
kesehatan
membahayakan
penyebab penyakit.
Pasca Bedah NOC : NIC :

3 Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Infeksi b/d tindakan invasive Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Risk control Pertahankan teknik isolasi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
patogen
- Prosedur Infasif
- Trauma Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan mencegah timbulnya infeksi Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
lingkungan Jumlah leukosit dalam batas normal Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Ruptur membran amnion alat
- Agen farmasi (imunosupresan) Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Malnutrisi sesuai dengan petunjuk umum
- Peningkatan paparan lingkungan patogen Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Yana2
11
- Imonusupresi Tingktkan intake nutrisi
- Ketidakadekuatan imum buatan Berikan terapi antibiotik bila perlu
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
inflamasi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
- Penyakit kronik Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Dorong istirahat
4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat NOC : Pain Management

pembedahan Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Definisi : Comfort level dan faktor presipitasi
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil : Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Mampu mengontrol nyeri (tahu
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya mengetahui pengalaman nyeri pasien
Yana2
12
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari menggunakan tehnik nonfarmakologi Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
kurang dari 6 bulan. Melaporkan bahwa nyeri berkurang Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan
Batasan karakteristik : Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
nyeri
- Laporan secara verbal atau non verbal seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Fakta dari observasi Mampu mengenali nyeri (skala, Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Gerakan melindungi Menyatakan rasa nyaman setelah farmakologi dan inter personal)
- Tingkah laku berhati-hati nyeri berkurang Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Muka topeng Tanda vital dalam rentang normal Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
atau gerakan kacau, menyeringai) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Terfokus pada diri sendiri Tingkatkan istirahat
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi tindakan nyeri tidak berhasil
dengan orang dan lingkungan) Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
optimal
Yana2
13
hebat
samping)
5 Defisit Volume cairan NOC: Fluid management

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil : Monitor vital sign
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Haus Lakukan terapi IV
- Penurunan turgor kulit/lidah HT normal
- Membran mukosa/kulit kering Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong masukan oral
- Perubahan status mental Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Konsentrasi urine meningkat Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan
- Temperatur tubuh meningkat Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Hematokrit meninggi Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada meburuk
third spacing) Atur kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan: Persiapan untuk tranfusi
6 Kurang pengetahuan tentang kondisi, NOC : NIC :

Yana2
14
prognosis,kebutuhan pengobatan b/d Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
keterbatasan kognitif. Kowledge : health Behavior Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
Definisi : Pasien dan keluarga menyatakan Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif pemahaman tentang penyakit, kondisi, ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
sehubungan dengan topic spesifik. prognosis dan program pengobatan cara yang tepat.
Pasien dan keluarga mampu Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya melaksanakan prosedur yang dijelaskan penyakit, dengan cara yang tepat
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, secara benar Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
perilaku tidak sesuai. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, kesehatan lainnya Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
interpretasi terhadap informasi yang salah, dengan cara yang tepat
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak Hindari harapan yang kosong
mengetahui sumber-sumber informasi. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Yana2
15
Yana2
16
BAB II
Meningitis

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
4. Hipertermi b/d proses penyakit
5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah,
anoreksia
9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
13. PK : Hipertermia
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek
samping
2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta
tanda dan gejalanya
Yana2
18
Yana2
19

disfungsi neuromuskuler. Respiratory status : Ventilation Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan Aspiration Control Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk suctioning.
mempertahankan kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil : Informasikan pada klien dan keluarga tentang
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara suctioning
Batasan Karakteristik : nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Dispneu, Penurunan suara nafas dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Orthopneu mampu bernafas dengan mudah, tidak ada memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Cyanosis pursed lips) Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Kesulitan berbicara tidak merasa tercekik, irama nafas, setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada frekuensi pernafasan dalam rentang Monitor status oksigen pasien
normal, tidak ada suara nafas abnormal) Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
- Mata melebar
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah suksion
- Produksi sputum
factor yang dapat menghambat jalan nafas Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
- Gelisah
O2, dll.
Airway Management
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
perokok pasif-POK, infeksi thrust bila perlu
asma.
nafas buatan
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya Lakukan fisioterapi dada jika perlu
eksudat di alveolus, adanya benda asing di Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
jalan nafas. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Yana2
20
keseimbangan.
2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi NOC : NIC :

neuromuskuler Respiratory status : Ventilation Airway Management
Vital sign Status thrust bila perlu
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan nafas buatan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Pasang mayo bila perlu
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pursed lips) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
normal, tidak ada suara nafas abnormal) Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
Tanda Tanda vital dalam rentang normal Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
(tekanan darah, nadi, pernafasan) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Yana2
21
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

berdiri
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor suara paru
3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d NOC : Peripheral Sensation Management (Manajemen

penurunan aliran darah vena arteri Circulation status sensasi perifer)
Tissue Prefusion : cerebral Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Kriteria Hasil : Monitor adanya paretese
mendemonstrasikan status sirkulasi yang Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ditandai dengan : ada lsi atau laserasi
Tekanan systole
dandiastole dalam rentang Monitor kemampuan BAB
yang diharapkan Kolaborasi pemberian analgetik
Tidak ada Monitor adanya tromboplebitis
ortostatikhipertensi Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
Yana2
22
Tidk ada tanda
tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
memproses informasi
membuat keputusan dengan
benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
4 Hipertermi b/d proses penyakit NOC : Thermoregulation NIC :

demam
Lakukan tapid sponge
Yana2
23
untuk berkeringat
tubuh
panas
diperlukan

aktivitas
Yana2
24
Monitor suara paru
5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan NOC: Fluid management

secara aktif, kurangnya intake cairan Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Kriteria Hasil : Monitor vital sign
Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
Batasan Karakteristik : kalori harian
HT normal Lakukan terapi IV
- Haus Monitor status nutrisi
- Penurunan turgor kulit/lidah Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
- Pengisian vena menurun Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
yang berlebihan
Yana2
25
6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH NOC : NIC :

yang tidak proporsional Electrolit and acid base balance Fluid management
Memelihara tekanan vena Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
sentral, tekanan kapiler paru, output , edema, distensi vena leher, asites)
jantung dan vital sign dalam batas Kaji lokasi dan luas edema
normal
kalori harian
Menjelaskanindikator
kelebihan cairan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
memburuk
Fluid Monitoring
eliminaSi
dll )
Yana2
26
Monitor berat badan
jantung
penambahan BB
7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik, NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
disorientasi Kriteria Hasil : lingkungan)
kesehatan Memberikan penerangan yang cukup
Yana2
27
membahayakan
penyebab penyakit.

kebutuhan tubuh b/d mual, muntah, Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
anoreksia Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
metabolisme tubuh. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Batasan karakteristik : Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal badan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
- Dilaporkan adanya intake makanan yang Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) nutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Tidak terjadi penurunan berat badan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
menelan/mengunyah yang berarti harian.
makanan
Yana2
28
9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, NOC : NIC :

prosedur perawatan, pengobatan Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
mengetahui sumber-sumber informasi. Hindari harapan yang kosong
Yana2
29
atau diindikasikan
10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
fisik, status nutrisi Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
Yana2
30
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
perkembangan
- Perubahan sensasi

respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak Klien mampu mengidentifikasi dan selama prosedur
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang Mengidentifikasi, mengungkapkan
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
Vital sign dalam batas normal prognosis
tindakan
Ditandai dengan
tubuh dan tingkat aktivitas Lakukan back / neck rub
Gelisah
Dengarkan dengan penuh perhatian
Insomnia menunjukkan berkurangnya
Identifikasi tingkat kecemasan
Resah kecemasan
Ketakutan
kecemasan
Sedih
Yana2
31
Kekhawatiran ketakutan, persepsi
Cemas Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Yana2
32
BAB II
Nefrotik Syndrome

1. Kelebihan volume cairan
3. Resiko infeksi
4. Kerusakan integritas kulit
5. Nyeri
6. PK : Hipoalbuminemi
7. PK : sepsis
8. PK : Efusi Pleura
9. PK : Asites
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan
perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
3. perawatan kulit
4. nutrisi
5. pencegahan infeksi
6. penatalaksanaan nyeri
7. pembatasan aktivitas
8. pemeriksaan lebih lanjut
Yana2
34
Yana2
35
1 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :

Electrolit and acid base balance Fluid management
normal
kalori harian
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
memburuk
Fluid Monitoring
eliminaSi
dll )
Monitor berat badan
Yana2
36
jantung
penambahan BB

kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
- Dilaporkan adanya intake makanan yang badan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah Tidak terjadi penurunan berat badan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
Yana2
37

- Prosedur Infasif
- Trauma
lingkungan
alat
Yana2
38
- Malnutrisi Menunjukkan perilaku hidup sehat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
inflamasi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Batasi pengunjung
Dorong istirahat
4 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Kriteria Hasil : longgar
Yana2
39
Batasan karakteristik : dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Gangguan pada bagian tubuh temperatur, hidrasi, pigmentasi) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) Tidak ada luka/lesi pada kulit sekali
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) Perfusi jaringan baik Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan : Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Menunjukkan pemahaman dalam
Eksternal : tertekan
- Hipertermia atau hipotermia proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Kelembaban udara berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat Mampu melindungi kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban kulit
- Immobilitas fisik dan perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
perkembangan
- Perubahan sensasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
5 Nyeri NOC : Pain Management
Yana2
40
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya Mampu mengontrol nyeri (tahu Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): penyebab nyeri, mampu mengetahui pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari menggunakan tehnik nonfarmakologi Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
bantuan)
kurang dari 6 bulan. tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
- Tingkah laku berhati-hati nyeri berkurang farmakologi dan inter personal)
- Muka topeng Tanda vital dalam rentang normal Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Yana2
41
optimal
hebat
samping)
7 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala septicemia
Perawatan akan menangani dan Suhu > 38 C atau < 36 C
memantau komplikasi yaitu septikemi Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt
atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ;
atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur
(pita).
2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam
mental, kelemahan, malaise, normotermi atau
hipertermia dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program pengobatan dokter
berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok
Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.
Yana2
42
BAB II
Heart disease

1. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal
2. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)
3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok
pendukung orang tua
Yana2
44
Yana2
45
1 Perubahan cardiac output : turun b/d NOC : NIC :

struktur jantung abnormal Cardiac Pump Effectiveness Cardiac Care
Circulatory status Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Tissue perfusion : peripheral Catat adanya disritmia jantung
Vital Sign Status Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
Kriteria Hasil : putput
Menunjukkan keadekuatan Monitor status kardiovaskuler
output jantung ditunjukkan dengan
jantung
tekanan darah dan nadi normal, nadi Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
perifer kuat, kemampuan untuk Monitor balance cairan
mentoleransi aktivitas tanpa dispneu, Monitor adanya perubahan tekanan darah
sinkope dan nyeri dada Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
Bebas dari efek samping antiaritmia
pengobatan yang digunakan untuk Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
mencapai keadekuatan output jantung kelelahan
Menjelaskan tindakan dan Monitor toleransi aktivitas pasien
peringatan penyakit jantung Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
Yana2
46
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
kalori harian
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
Kolaborasikanpemberian cairan IV
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Dorong masukan oral
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
meburuk
Fluid Monitoring
eliminaSi
dll )
Yana2
47
Monitor berat badan
Monitor BP<HR, dan RR
jantung
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus
Catat monitor warna, jumlah dan
penambahan BB
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien

aktivitas
Yana2
48
Monitor suara paru
2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi NOC : NIC :

cairan (edema) Electrolit and acid base balance Fluid management
normal
kalori harian
memburuk
Fluid Monitoring
Yana2
49
eliminaSi
dll )
Monitor berat badan
jantung
penambahan BB
3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai NOC : NIC :

oksigen dengan kebutuhan Energy conservation Energy Management
Self Care : ADLs Activity Therapy
Kriteria Hasil : Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
tanpa disertai peningkatan tekanan Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
darah, nadi dan RR mampu dilakukan
Mampu melakukan aktivitas sehari Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
hari (ADLs) secara mandiri
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Yana2
50
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
Yana2
51
Yana2
52
BAB II
Varicella

1. Kerusakan integritas kulit
3. Nyeri akut
4. Hipertermi
5. Resiko infeksi
Yana2
54
Yana2
55
1 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Batasan karakteristik : Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Gangguan pada bagian tubuh dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) temperatur, hidrasi, pigmentasi) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) sekali
Faktor yang berhubungan : Monitor kulit akan adanya kemerahan
Eksternal : Menunjukkan pemahaman dalam
- Hipertermia atau hipotermia tertekan
proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Kelembaban udara
berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint) Mampu melindungi kulit dan
- Immobilitas fisik mempertahankan kelembaban kulit
- Radiasi dan perawatan alami
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
perkembangan
- Perubahan sensasi
Yana2
56
kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
- Dilaporkan adanya intake makanan yang badan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah Tidak terjadi penurunan berat badan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
Yana2
57
3 Nyeri akut NOC : Pain Management

kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mengetahui pengalaman nyeri pasien
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik nonfarmakologi Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
kurang dari 6 bulan. bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
nyeri berkurang
Yana2
58
optimal
hebat
samping)
4 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC : i akut
demam
Yana2
59
- peningkatan metabolisme Berikan cairan intravena
tubuh
panas
diperlukan

aktivitas
Yana2
60
Monitor suara paru
dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign
5 Resiko Infeksi NOC : NIC :

- Prosedur Infasif
- Trauma penyakit, factor yang mempengaruhi Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
lingkungan
- Malnutrisi alat
Yana2
61
Batasi pengunjung
Dorong istirahat
Yana2
62
Yana2
63
Yana2
64
Yana2
65

Nanda Noc Nic Lengkap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nanda Noc Nic Lengkap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB II

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :

Faktor-faktor yang berhubungan: Airway Management

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

4 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

5 Disfungsi respon penyapihan ventilator NOC : NIC :

6 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Vital sign Monitoring

9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Faktor-faktor yang berhubungan : Fluid Monitoring

3 Nyeri NOC : NIC :

Vital sign Monitoring

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

7 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Kelebihan volume cairan b/d perubahan NOC : NIC :

2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue NOC : NIC :

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

3 Resiko Infeksi NOC : NIC :

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

6 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Penurunan curah jantung b/d respon NOC : NIC :

Vital Sign Monitoring

2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :

3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti NOC : NIC :

4 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :

5 Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian NOC : NIC :

6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung NOC : NIC :

7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan NOC : NIC :

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :

Faktor-faktor yang berhubungan:

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Resiko tinggi terhadap penurunan curah NOC : NIC :

Vital Sign Monitoring

2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, NOC : NIC :

4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :

Weight reduction Assistance

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d NOC : NIC :

2 Nyeri akut b/d proses infeksi NOC : NIC :

3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan NOC : NIC :

5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh NOC : NIC :

1 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya NOC : NIC:

3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, NOC : NIC :

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ NOC : NIC :

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :

3 Risiko ketidakseimbangan temperatur NOC : NIC :

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d NOC : NIC :