BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Muhammad Ikram
Tanggal Lahir : 08 July 2014
Umur : 2 tahun 1 bulan 24 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Aceh
Agama : Islam
Alamat : Abdya
No CM : 1-10-10-62
Tanggal Masuk : 31 Agustus 2016
Tanggal Pemeriksaan : 02 dan 03 September 2016

2.2 Anamnesa
Heteroanamnesa (dengan ayah dan ibu pasien)
Keluhan Utama : Sesak
Keluhan Tambahan : Kejang, Belum bisa berjalan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Umum dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
diantar oleh ibunya dengan keluhan sesak sejak usia 8 bulan, sesak tidak
dipengaruhi oleh perubahan cuaca, sesak terjadi bila pasien tersedak dan
menangis. Saat usia 8 bulan pasien dibawa berobat ke dokter dan baru
diketahui bahwa ada kelainan jantung, ibu pasien mengatakan bahwa
jantung pasien bocor. Ibu pasien menceritakan sejak awal lahir hingga 8
bulan jika anaknya menangis kaki dan tangan menjadi biru dan diikuti
sesak. Sejak usia 8 bulan hingga sekarang pasien dibawa rutin berobat ke
dokter anak untuk pengobatan jantungnya. Belakangan ini pasien kejang
tiba-tiba, kejang terjadi saat ketika pasien dalam keadaan sesak. Ibu pasien
juga mengatakan bahwa pasien belum bisa berjala saat ini, jika berjalan
memerlukan bantuan.

3
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

Riwayat Penggunaan Obat

Selama ini pasien mengkonsumsi obat jantung, tetapi ibu pasien tidak tau apa
nama obatnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit sama seperti
pasien. Riwayat Asma (-), HT (-), DM (-), Alergi obat (-).
Riwayat Tumbuh Kembang
Riwayat tumbuh kembang :
Prenatal
Ibu kandung pasien mengatakan ANC teratur 2 kali di bidan, dan 2 kali ke
dokter kandungan. tidak pernah sakit yang menyebabkan ibu dirawat dan
tidak mengkonsumsi obat-obatan.
Natal
Pasien merupakan anak ke empat, laki-laki, pasien lahir secara
pervaginam, berat badan lahir 3200 gr, pasien segera menangis kuat saat
lahir dan ektremitas kemerahan.
Post natal
Pasien mendapatkan 4 kali imunisasi, namun ibu pasien hanya ingat
campak dan 3 lagi ibu pasien tidak tahu namanya.
Pasien mengalami keterlambatan dalam hal berjalan, jika berjalan
memerlukan bantuan.
2.3 PemeriksaanFisik
a. Status Present
Vital Sign (02/07/2016)
KeadaanUmum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Heart rate : 108 x / menit
Respiratory rate : 44 x / menit
Temperatur : 36,6 C

4
b. Antropometri
Berat Badan : 7 kg
Berat Badan Ideal : 11 kg
Panjang Badan : 71 cm
Lingkar lengan atas : 8,5 cm
Lingkar kepala : 46 cm
Lingkar perut : 32 cm
Lingkar dada : 35 cm
Status gizi
BB/U : Zscore (<-3) SD (Gizi buruk)
PB/U : Zscore (<-3) SD (Perawakan Pendek)
BB/PB : Zscore (-2 s/d -3) SD (Gizi Kurang)
LK/U : Zscore (-2 s/d -3) SD mikrocephali)
BBI : 11 kg
Status gizi : Gizi Kurang
Kebutuhan cairan : (100 x 10) + (1x50)
1050 cc/ha
Kebutuhan Kalori : 100 kkal/kgbb/hari
(100) x 11 = 1100 kalori/Hari
Kebutuhan Protein : 1,2 g/kgbb/hari
1,2 x 11 = 13,2 gram/hari

c. Status General
Kepala : Mikrocephali, rambut hitam, pendek dan mudah
dicabut
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), Sklera ikterik(-
/-), refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor 3 mm/ 3mm,
cekung (-/-)
Telinga : normotia, sekret (-/-),
Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-/-)

5
 Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax
Inspeksi : simetris (+/+) retraksi dinding dada (-/-)
Auskultasi : vesicular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ics IV linea midclavicula sinistra
Palpasi : Iktus cordis teraba di ics IV 1 cm laterallinea
midclavicularissinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I > bunyi jantung II, bising sistolik(+)

Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), kembung (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : peristaltik (+) normal

Anogenital : Anus (+), genetalia laki-laki, Scrotum (+), testis sudah

didalam scrotum
Ekstremitas :

Superior Inferior
Penilaian
Kanan Kiri Kanan Kiri
Pucat Negatif Negatif Negatif Negatif
Sianosis Negatif Negatif Negatif Negatif
Edema Negatif Negatif Negatif Negatif
Tonus otot Normal Normal Normal Normal
Atrofi Negatif Negatif Negatif Negatif
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif

6
 KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP)

Jenis
No Pemeriksaan Ya Tidak
Perkembangan
1 Jika anda sedang melakukan Sosialisasi dan
pekerjaan rumah tangga, apakah
kemandirian
anak meniru apa yang anda
lakukan?

2 Apakah anak dapat meletakkan 1

buah kubus diatas kubus yang lain
Gerak Halus
tanpa menjatuhka kubus itu?
Kubus yang digunakan ukuran
2,5-5cm
3 Apakah anak dapat mengucapkan Bicara dan
paling sedikit 3 kata yang
Bahasa
mempunyai arti selain papa dan
mama?
4 Apakah anak dapat berjala mundur Gerak Kasar
5 langkah atau lebih tanpa
kehilangan keseimbangan?

5 Dapatkah anak melepas GerakHalus,

pakaiannya seperti baju, rok, atau
sosialisasi dan
celananya
kemandirian

6 Dapatkah anak berjalan naik Gerak kasar

tangga sendiri?
7 Tapa bimbingan, petunjuk atau Bicara dan
bantuan, dapatkah anak menunjuk
bahasa
dengan benar paling sedikit satu
bagian badannya (rambut, mata,
hidung, mulut atau bagian badan
yang lain)?
8 Dapatkah anak makan nasi sendiri Sosialisasi dan
tanpa banyak tumpah?
kemandirian
9 Dapatkah anak membantu Bicara dan
memungut mainannya sendiri atau
bahasa
membantu mengangkat piring jika
diminta?
10 Dapatkah anak menendang bola Bicara dan

7
 kecil (sebesar bola tenis) kedepa bahasa
tanpa berpegangan pada apapun?
Total 6 4

Kesimpulan : Penyimpangan

8
DDST (Denver Developmant Screening Test)

P
p
P
P

F F

F
F F
F
P
F
F P
P
P
P F P

P F
P
F
P
F
P F
F
F
P
P
P
P P
P F
P
P
P
P P
P
F F

P F F
F
F F
P p F
P F
p
P p
F
P p
p
P
P P p
P p
P
P
p
p
p
p
p
P
P
P
p

Pemeriksaan DDST (Denver Devplopmant Screening Test) menunjukkan

hasil abnormal (terdapat >2 keterlambatan pada 2 sektor).

9
2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
2.4 Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal
Darah Rutin Hemoglobin 12,0 12,0 14,0(g/dl)
Hematokrit 46 45-55 (%)
Eritrosit 47 4,7-6,1 (106/mm3)
Leukosit 5,5 4,5-10,5 (103/mm3)
Trombosit 379 150-450 (103 U/L)
MCV 79 80-100 FL
MCH 26 27-31 pg
MCHC 32 32-36 %
RDW 14,6 11,5-14,5 %
MPV 8,9 7,2-11,1 FL
Hitung Jenis Eosinofil 0 0-6 (%)
Basofil 0 0-2
Netrofil Batang 1 2-6
Netrofil Segmen 61 50-70
Limfosit 31 20-40
Monosit 7 2-8
Diabetes GDS 86 <200 mg/dl

10
Hasil Echocardiografi

2.5 Diagnosa Banding

1. Motorik Delay
2. Tetralogy of Fallot
2.6 Diagnosa Kerja
Motorik Delay + Tetralogy of Fallot + Gizi Kurang

2.7 Penatalaksanaan
. Non Farmakologi
Kalori: 1100 kkal/hari
Protein: 13,2 gr/ hari
. Farmakologi
Propanolol 3x1,5 mg

2.8 Planning
1. Cek Laboratorium ( darah rutin, albumin, elektrolit, KGD)
2. Konsul Nutrisi

2.9 Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

11
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

12
13