IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Pasilitas yankes No.register

Nama prawat Nama penangungjawab/kk
Nama alamat
inividu/keluarga/kelompok
Penyakit/masalah/kesehatan

Tgl/ Diangnosa keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd perawat

No
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas yankes No. register

Nama perawat Nama penanggung jawab / kk
Nama Alamat
individu/keluarga/kelompok
Penyakit/ masalah kesehatan

Tgl / No Diangnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama individu yang sakit : Diagnosa medik :

Sumber dana kesehatan : Rujukan Dokter/Rumah Sakit :
Keadaan umum Sirkuasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Edema Bunyi jantung... Pola BAK ...X/hr,vol...ml/hr Sianosis
GCS Asites Akral dingin Hematuri Poliuria Sekret / Slym
TD : Tanda perdarahan Oliguria Disuria Irama ireguler
P : Purpura/hematom/ Inkontinensia Retensi Wheezing
S : Petekia/hematemisis/ Melena/ Nyeri saat BAK Ronki.................
N : epistaksis Kemampuan BAK Otot bantu
Takikardia Tanda amenia ; Pucat/ :Mandiri/Bantu sebagian napas.......
Brandikardia Konjungtivita pucat/lidah pucat /tergantung Alat bantu
Tubu teraba hanggat /bibir pucat/ Alat bantu : Tidak / Ya... napas.......
Menggigil Tanda Dehidrasi ; Mata cekung Gunakan obat :Tidak /Ya..... Dispnea
/turgor kulit berkurang /bibir Kemampuan BAB : Mandiri Sesak
kering /Bantu sebagian/ tergantung* Stridor
Pusing Kesemutan ALAT bantu :Tidak / Ya..... Krepitasi
Berkeringat Rasa haus
Pengisian Kapiler > 2 Detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

Mual Tonus otot Fungsi penglihatan Fungsi perabaan
Muntah Kontraktur Buram Kesemutan pada.....
Kembung Fraktur Tidak bisa melihat Alat Kebas pada.....
Nafsu Makan Nyeri otot /tulang* bantu...... Disorientasi
Berkurang /Tidak * Drop Foot lokasi....... Visus.............. Halusinasi
Sulit menelan Tremor jenis........... Fungsi pendegaran: Amnesia
Disphagia Malaise / fatique Kurang jelas Refleks patologis...
Bau Nafas Atropi Tuli Kejang
Kerusakan Kekuatan otot.......... Alat bantu :sifat....lama.......frekue
gigi/gusi/lida/garaha Postur tidak normal..... Tinnitus nsi.........
m /rahang/palatum* RPS Atas: Fungsi perasa Fungsi Penciuman
Distensi abdomen bebas/terbatas/kelemahan/kelum Mampu Mampu
Bising usus puhan( kanan / kiri )* Tergangu
Konstipasi RPS Bawah : bebas/ Kulit
Diare.....x/hr terbatas/kelemahan/kelumpuhan Jaringan perut memar Laserasi
Hemoroid, grade...... (kanan / kiri )* Ulserasi pus....
Teraba masa Berdiri : mandiri / bantu Bulae/lepuh perdarahan
abdomen.... sebagian/trgantung* Luka Bakar kulit..... Derajat
Stomatitis Warna..... Berjalan :Mandiri / bantu sebagian ......Prubahan warna.....
Riwayat obat / tergantung* Decubitus: grade..... lokasi.....
pencahar.... Alat Bantu :Tidak /Ya*..... Tidur dan Istirahat
Maag Nyeri : Tidak / Ya*......... Susa tidur
Konsistensi...... Waktu tidur.........
Diet Khusus ; Tidak Bantuan obat........
/Ya*.....
Kebiasaan makan
minum
mandiri/Bantu
sebagian/Tergantun
g*
Alergi makanan
/minuman; Tidak
/Ya*...........
Alat bantu :
Tidak/Ya*.......
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri
Cemas Denial Intraksi dengan keluarga: Baik/ Gigi mulut kotor Sehari- hari
Marah Takut terlambat*................ Mata kotor Mandi: Mandiri/
Putus asa Defresi Berkomunikasi : kulit kotor bantu
Rendah diri Lancar / terlambat*.......... Perineal / genital kotor sebagian/tergant
Menarik diri Kegiatan sosial sehari hari Hidung kotor ung*
Agresif :.............................. Kuku kotor Berpakaian :
perilaku kekerasan Teliga kotor Mandiri / bantu
Respon pasca Rambut Kepala kotor sebagian
trauma...... /tergantung*
Tidak mau melihat Menyisir Rambut
bagian tubuh yang : Mandiri / Bantu
rusak sebagian /
tergantung*
KETERANGAN TAMBAHAN TERKAIT INDIVIDU

Diangnosa Keperawatan individu / Keluarga

MENGETAHUI :
Nama koordinator perkesmas Tanggal / Tandatagan