DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSKESMAS PAYAKABUNG
Jl.Raya Palembang - Prabumulih Km.35 Kec.Indralaya Utara Ogan Ilir
Email.puskesmas.payakabung@yahoo.com Telp.08153849458

DAFTAR HADIR
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
28.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Ely Purwanti, SKM

NIP.19680605 199101 2 002
 HASIL AUDIT KLINIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS PAYAKABUNG TAHUN 2017

Ruangan Yang Diperiksa : Unit Apotik

Tanggal di Periksa : 1 Mei 2017
No uraian Ketidaksesuaian Bukti Objektif Ketidaksesuaian Standar /Kriteria Analisis Tindakan Tindakan Waktu
terhadap yang Digunakan Perbaikan Pencegahan Penyelesaian
Standar/Instrumen
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. SOP ruang Apotek SOP Penyimpanan SOP Belum dibuat SOP sesuai dengan Pelajari pedoman Dibuat SOP Pembuatan SOP Segera
obat,SOP seluruhnya tata naskah pembuatan SOP penyimpanan sesegera mungkin
pemberian obat untuk apotek obat,SOP
dan pelabelan,SOP pemberian obat
peresepan dan pelabelan,SOP
psikotropika dan peresepan
narkotika Belum psikotropika dan
Ada narkotika
2. Kelengkapan Data Ruang Apotek Kelengkapan data Struktur,STR,uraian Kelengkapan data Ruangan harus Melengkapi semua Segera dilengkapi Segera
ruangan belum Tugas belum ruangan harus dilengkapi dengan data ruangan semua data
lengkap dipajang dipajang didinding data struktur yang ruangan yang
jelas diperlukan
3. Kotak Sampah Kotak sampah Tidak adanya kotak Tersedia kotak Prasarana belum Pengusulan Kotak sampah Segera
belum sesuai sampah medis dan sampah medis dan lengkap pengadaan kotak sesuai SOP
standar non medis non medis sampah sesuai SOP tersedia
4. Etiket Obat Etiket obat biru Tidak tersedia Etiket obat biru Belum dibuatnya Pengajuan Kie kepada pasien Segera
dan putih belum etiket obat biru dan putih harus etiket obat pengadaan etiket tentang
ada dan putih ada sesuai standar obat penggunaan obat
5. Kontong Plastik Obat Kantong plastik Obat tidak Kantong plastik Belum tersedianya Pengusulan Setiap obat yang segera
obat belum ada dimasukan obat yang aman ( kantong plastik pengadaan diberikan digabung
kedalam kantong plastik obat kantong plastik jadi satu dengan
plastik bening,putih) untuk obat stapler
6. Wadah Keranjang Obat Wadah keranjang Tidak adanya Obat harus disusun Obat belum Pengusulan Obat tersusun rapi segera
obat belum ada keranjang untuk sesuai SOP disusun sesuai pengadaan
wadah obat penyusunan obat standar keranjang untuk
obat
7. formularium Obat Evaluasi Belum dilakukanya SOP evaluasi Pelajari tentang Membantu Melaksanakan segera
ketersediaan obat evaluasi ketersedian obat SOP evaluasi laporan evaluasi evaluasi sesuai
dan kesesuai ketersediaan dan kesesuaian ketersediaan obat ketersediaan obat SOP evaluasi
peresepan peresepan peresepan dan kesesuaian dan kesesuaian ketersediaan obat
terhadap terhadap terhadap peresepan peresepan dan kesesuaian
formularium formularium formularium terhadap terhadap peresepan
formularium formularium terhadap
formularium
 HASIL AUDIT KLINIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS PAYAKABUNG TAHUN 2017

Ruangan Yang Diperiksa : Unit Pendaftaran

Tanggal di Periksa : 2 Mei 2017
No uraian Ketidaksesuaian Bukti Objektif Ketidaksesuaian Standar /Kriteria Analisis Tindakan Tindakan Waktu
terhadap yang Digunakan Perbaikan Pencegahan Penyelesaian
Standar/Instrumen
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. SOP ruang Loket Pendaftaran SOP SOP Belum dibuat SOP sesuai dengan Pelajari pedoman Dibuat SOP Pembuatan SOP Segera
pendaftaran,alur seluruhnya tata naskah pembuatan SOP pendaftaran,alur sesegera mungkin
pendaftaran dan untuk pendaftaran dan brosur
brosur blm ada
2. Kelengkapan Data Ruang Kelengkapan data Struktur,uraian Kelengkapan data Ruangan harus Melengkapi semua Segera dilengkapi Segera
pendaftaran ruangan belum Tugas belum ruangan harus dilengkapi dengan data ruangan semua data
lengkap dipajang dipajang didinding data struktur yang ruangan yang
jelas diperlukan
3. Kotak Sampah Kotak sampah Tidak adanya kotak Tersedia kotak Prasarana belum Pengusulan Kotak sampah Segera
belum sesuai sampah medis dan sampah medis dan lengkap pengadaan kotak sesuai SOP
standar non medis non medis sampah sesuai SOP tersedia
4. Kerapian Ruangan Status Tidak tersedia Tersedia tempat Belum ada Pengajuan Lemari tersedia Segera
pasien,kerapian lemari/rak tempat Status pasien dan lemari/rak pengadaan lemari
ruangan blm status pasien kerapian ruangan /rak untuk status
tertata pasien
 HASIL AUDIT KLINIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS PAYAKABUNG TAHUN 2017

Ruangan Yang Diperiksa : Unit Tata Usaha

Tanggal di Periksa : 3 Mei 2017
No uraian Ketidaksesuaian Bukti Objektif Ketidaksesuaian Standar /Kriteria Analisis Tindakan Tindakan Waktu
terhadap yang Digunakan Perbaikan Pencegahan Penyelesaian
Standar/Instrumen
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. SOP ruang Tata Usaha SOP Tata Usaha SOP Belum dibuat SOP sesuai dengan Pelajari pedoman Dibuat SOP Tata Pembuatan SOP Segera
belum ada seluruhnya tata naskah pembuatan SOP Usaha sesegera mungkin
untuk tata usaha
2. Kelengkapan Data Ruang Tata Kelengkapan data Struktur,uraian Kelengkapan data Ruangan harus Melengkapi semua Segera dilengkapi Segera
Usaha ruangan belum Tugas belum ruangan harus dilengkapi dengan data ruangan semua data
lengkap dipajang dipajang didinding data struktur yang ruangan yang
jelas diperlukan
3. Kotak Sampah Kotak sampah Tidak adanya kotak Tersedia kotak Prasarana belum Pengusulan Kotak sampah Segera
belum sesuai sampah sampah lengkap pengadaan kotak sesuai SOP
standar sampah sesuai SOP tersedia
4. Kerapian Ruangan Data Kepegawaian Tidak tersedia Tersedia tempat Belum ada Pengajuan Lemari /rak Segera
belum tertata rapi lemari/rak tempat data pegawai dan lemari/rak pengadaan lemari tersedia
data pegawai kerapian ruangan /rak untuk data
pegawai
 HASIL AUDIT KLINIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS PAYAKABUNG TAHUN 2017

Ruangan Yang Diperiksa : Unit Lansia

Tanggal di Periksa : 4 Mei 2017
No uraian Ketidaksesuaian Bukti Objektif Ketidaksesuaian Standar /Kriteria Analisis Tindakan Tindakan Waktu
terhadap yang Digunakan Perbaikan Pencegahan Penyelesaian
Standar/Instrumen
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. SOP Unit Lansia SOP Unit Lansia SOP Belum dibuat SOP sesuai dengan Pelajari pedoman Dibuat SOP Unit Pembuatan SOP Segera
belum ada seluruhnya tata naskah pembuatan SOP Lansia sesegera mungkin
untuk unit Lansia
2. Kelengkapan Data Unit Lansia Kelengkapan data Struktur,uraian Kelengkapan data Ruangan harus Melengkapi semua Segera dilengkapi Segera
ruangan belum Tugas belum ruangan harus dilengkapi dengan data ruangan semua data
lengkap dipajang dipajang didinding data struktur yang ruangan yang
jelas diperlukan
3. Kotak Sampah Kotak sampah Tidak adanya kotak Tersedia kotak Prasarana belum Pengusulan Kotak sampah Segera
belum sesuai sampah sampah lengkap pengadaan kotak sesuai SOP
standar sampah sesuai SOP tersedia
4. Kerapian Ruangan Data laporan Tidak tersedia Tersedia papan Belum ada papan Pengajuan Papan /steoform Segera
belum ada papan/steofom /steofom untuk atau steoform pengadaan tersedia
untuk menempel menempel laporan papan/steofom
data
 HASIL AUDIT KLINIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS PAYAKABUNG TAHUN 2017

Ruangan Yang Diperiksa : Unit KIA

Tanggal di Periksa : 5 Mei 2017
No uraian Ketidaksesuaian Bukti Objektif Ketidaksesuaian Standar /Kriteria Analisis Tindakan Tindakan Waktu
terhadap yang Digunakan Perbaikan Pencegahan Penyelesaian
Standar/Instrumen
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. SOP Unit KIA SOP Unit KIA SOP Belum dibuat SOP sesuai dengan Pelajari pedoman Dibuat SOP Unit Pembuatan SOP Segera
belum ada seluruhnya tata naskah pembuatan SOP Lansia sesegera mungkin
untuk unit KIA
2. Kelengkapan Data Unit KIA Kelengkapan data Struktur,uraian Kelengkapan data Ruangan harus Melengkapi semua Segera dilengkapi Segera
ruangan belum Tugas belum ruangan harus dilengkapi dengan data ruangan semua data
lengkap dipajang dipajang didinding data struktur yang ruangan yang
jelas diperlukan
3. Kotak Sampah Kotak sampah Tidak adanya kotak Tersedia kotak Prasarana belum Pengusulan Kotak sampah Segera
belum sesuai sampah sampah lengkap pengadaan kotak sesuai SOP
standar sampah sesuai SOP tersedia
4. Kerapian Ruangan Data laporan Tidak tersedia Tersedia papan Belum ada papan Pengajuan Papan /steoform Segera
belum ada papan/steofom /steofom untuk atau steoform pengadaan tersedia
untuk menempel menempel laporan papan/steofom
data
 HASIL AUDIT KLINIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS PAYAKABUNG TAHUN 2017

Ruangan Yang Diperiksa : Unit GIZI

Tanggal di Periksa : 6 Mei 2017
No uraian Ketidaksesuaian Bukti Objektif Ketidaksesuaian Standar /Kriteria Analisis Tindakan Tindakan Waktu
terhadap yang Digunakan Perbaikan Pencegahan Penyelesaian
Standar/Instrumen
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. SOP Unit Gizi SOP Unit Gizi SOP Belum dibuat SOP sesuai dengan Pelajari pedoman Dibuat SOP Unit Pembuatan SOP Segera
belum ada seluruhnya tata naskah pembuatan SOP Gizi sesegera mungkin
untuk unit Gizi
2. Kelengkapan Data Unit Gizi Kelengkapan data Struktur,uraian Kelengkapan data Ruangan harus Melengkapi semua Segera dilengkapi Segera
ruangan belum Tugas belum ruangan harus dilengkapi dengan data ruangan semua data
lengkap dipajang dipajang didinding data struktur yang ruangan yang
jelas diperlukan
3. Kotak Sampah Kotak sampah Tidak adanya kotak Tersedia kotak Prasarana belum Pengusulan Kotak sampah Segera
belum sesuai sampah sampah lengkap pengadaan kotak sesuai SOP
standar sampah sesuai SOP tersedia
4. Kerapian Ruangan Data laporan Tidak tersedia Tersedia papan Belum ada papan Pengajuan Papan /steoform Segera
belum ada papan/steofom /steofom untuk atau steoform pengadaan tersedia
untuk menempel menempel laporan papan/steofom
data
 HASIL AUDIT KLINIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS PAYAKABUNG TAHUN 2017

Ruangan Yang Diperiksa : Unit Laboratorium

Tanggal di Periksa : 8 Mei 2017
No uraian Ketidaksesuaian Bukti Objektif Ketidaksesuaian Standar /Kriteria Analisis Tindakan Tindakan Waktu
terhadap yang Digunakan Perbaikan Pencegahan Penyelesaian
Standar/Instrumen
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. SOP Unit Laboratorium SOP Laboratorium SOP Belum dibuat SOP sesuai dengan Pelajari pedoman Dibuat SOP Unit Pembuatan SOP Segera
belum ada seluruhnya tata naskah pembuatan SOP Laboratprium sesegera mungkin
untuk unit
Laboratorium
2. Kelengkapan Data Unit Kelengkapan data Struktur,uraian Kelengkapan data Ruangan harus Melengkapi semua Segera dilengkapi Segera
Laboratorium ruangan belum Tugas belum ruangan harus dilengkapi dengan data ruangan semua data
lengkap dipajang dipajang didinding data struktur yang ruangan yang
jelas diperlukan
3. Kotak Sampah Kotak sampah Tidak adanya kotak Tersedia kotak Prasarana belum Pengusulan Kotak sampah Segera
belum sesuai sampah sampah lengkap pengadaan kotak sesuai SOP
standar sampah sesuai SOP tersedia
4. Kerapian Ruangan Data laporan Tidak tersedia Tersedia papan Belum ada papan Pengajuan Papan /steoform Segera
grafik,kunjungan papan/steofom /steofom untuk atau steoform pengadaan tersedia
belum ada untuk menempel menempel laporan papan/steofom
data
 HASIL AUDIT KLINIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS PAYAKABUNG TAHUN 2017

Ruangan Yang Diperiksa : Unit gigi

Tanggal di Periksa : 9 Mei 2017
No uraian Ketidaksesuaian Bukti Objektif Ketidaksesuaian Standar /Kriteria Analisis Tindakan Tindakan Waktu
terhadap yang Digunakan Perbaikan Pencegahan Penyelesaian
Standar/Instrumen
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. SOP Unit Gigi SOP Unit Gigi SOP Belum dibuat SOP sesuai dengan Pelajari pedoman Dibuat SOP Unit Pembuatan SOP Segera
belum ada seluruhnya tata naskah pembuatan SOP Gigi sesegera mungkin
untuk unit Gigi
2. Kelengkapan Data Unit Gigi Kelengkapan data Struktur,uraian Kelengkapan data Ruangan harus Melengkapi semua Segera dilengkapi Segera
ruangan belum Tugas belum ruangan harus dilengkapi dengan data ruangan semua data
lengkap dipajang dipajang didinding data struktur yang ruangan yang
jelas diperlukan
3. Kotak Sampah Kotak sampah Tidak adanya kotak Tersedia kotak Prasarana belum Pengusulan Kotak sampah Segera
belum sesuai sampah sampah lengkap pengadaan kotak sesuai SOP
standar sampah sesuai SOP tersedia
4. Kerapian Ruangan Data laporan Tidak tersedia Tersedia papan Belum ada papan Pengajuan Papan /steoform Segera
belum ada papan/steofom /steofom untuk atau steoform pengadaan tersedia
untuk menempel menempel laporan papan/steofom
data
 HASIL AUDIT KLINIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS PAYAKABUNG TAHUN 2017

Ruangan Yang Diperiksa : Unit BP Umum

Tanggal di Periksa : 10 Mei 2017
No uraian Ketidaksesuaian Bukti Objektif Ketidaksesuaian Standar /Kriteria Analisis Tindakan Tindakan Waktu
terhadap yang Digunakan Perbaikan Pencegahan Penyelesaian
Standar/Instrumen
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. SOP Unit BP SOP Unit BP belum SOP Belum dibuat SOP sesuai dengan Pelajari pedoman Dibuat SOP Unit BP Pembuatan SOP Segera
ada seluruhnya tata naskah pembuatan SOP umum sesegera mungkin
untuk unit BP
Umum
2. Kelengkapan Data Unit Lansia Kelengkapan data Struktur,uraian Kelengkapan data Ruangan harus Melengkapi semua Segera dilengkapi Segera
ruangan belum Tugas belum ruangan harus dilengkapi dengan data ruangan semua data
lengkap dipajang dipajang didinding data struktur yang ruangan yang
jelas diperlukan
3. Kotak Sampah Kotak sampah Tidak adanya kotak Tersedia kotak Prasarana belum Pengusulan Kotak sampah Segera
belum sesuai sampah sampah lengkap pengadaan kotak sesuai SOP
standar sampah sesuai SOP tersedia
4. Kerapian Ruangan Data laporan Tidak tersedia Tersedia papan Belum ada papan Pengajuan Papan /steoform Segera
belum ada papan/steofom /steofom untuk atau steoform pengadaan tersedia
untuk menempel menempel laporan papan/steofom
data
 HASIL AUDIT KLINIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS PAYAKABUNG TAHUN 2017

Ruangan Yang Diperiksa : Unit PTM

Tanggal di Periksa : 11 Mei 2017
No uraian Ketidaksesuaian Bukti Objektif Ketidaksesuaian Standar /Kriteria Analisis Tindakan Tindakan Waktu
terhadap yang Digunakan Perbaikan Pencegahan Penyelesaian
Standar/Instrumen
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. SOP Unit PTM SOP Unit ptm SOP Belum dibuat SOP sesuai dengan Pelajari pedoman Dibuat SOP Unit Pembuatan SOP Segera
belum ada seluruhnya tata naskah pembuatan SOP PTM sesegera mungkin
untuk unit PTM
2. Kelengkapan Data Unit Lansia Kelengkapan data Struktur,uraian Kelengkapan data Ruangan harus Melengkapi semua Segera dilengkapi Segera
ruangan belum Tugas belum ruangan harus dilengkapi dengan data ruangan semua data
lengkap dipajang dipajang didinding data struktur yang ruangan yang
jelas diperlukan
3. Kotak Sampah Kotak sampah Tidak adanya kotak Tersedia kotak Prasarana belum Pengusulan Kotak sampah Segera
belum sesuai sampah sampah lengkap pengadaan kotak sesuai SOP
standar sampah sesuai SOP tersedia
4. Kerapian Ruangan Data laporan Tidak tersedia Tersedia papan Belum ada papan Pengajuan Papan /steoform Segera
belum ada papan/steofom /steofom untuk atau steoform pengadaan tersedia
untuk menempel menempel laporan papan/steofom
data
 HASIL AUDIT KLINIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS PAYAKABUNG TAHUN 2017

Ruangan Yang Diperiksa : Unit Gawat Darurat

Tanggal di Periksa : 12 Mei 2017
No uraian Ketidaksesuaian Bukti Objektif Ketidaksesuaian Standar /Kriteria Analisis Tindakan Tindakan Waktu
terhadap yang Digunakan Perbaikan Pencegahan Penyelesaian
Standar/Instrumen
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. SOP UGD SOP Unit UGD SOP Belum dibuat SOP sesuai dengan Pelajari pedoman Dibuat SOP Unit Pembuatan SOP Segera
belum ada seluruhnya tata naskah pembuatan SOP UGD sesegera mungkin
untuk unit UGD
2. Kelengkapan Data Unit Lansia Kelengkapan data Struktur,uraian Kelengkapan data Ruangan harus Melengkapi semua Segera dilengkapi Segera
ruangan belum Tugas belum ruangan harus dilengkapi dengan data ruangan semua data
lengkap dipajang dipajang didinding data struktur yang ruangan yang
jelas diperlukan
3. Kotak Sampah Kotak sampah Tidak adanya kotak Tersedia kotak Prasarana belum Pengusulan Kotak sampah Segera
belum sesuai sampah sampah lengkap pengadaan kotak sesuai SOP
standar sampah sesuai SOP tersedia
4. Kerapian Ruangan Data laporan Tidak tersedia Tersedia papan Belum ada papan Pengajuan Papan /steoform Segera
belum ada papan/steofom /steofom untuk atau steoform pengadaan tersedia
untuk menempel menempel laporan papan/steofom
data