Nama Peserta : dr.

Arini Dwi Yulian

Nama Wahana : RS Siti Aisyah
Topik : Malaria Falciparum
Nama Pasien : Tn. A No. RM : 124073
Tanggal Presentasi : 26/9/17 Pendamping : dr. Fitri I & dr. Asep R
Tempat Presentasi : Ruang rapat RS Siti Aisyah
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Tn. A mengeluh demam menggigil sejak 2 minggu SMRS.
Tujuan : Mendiagnosis dan melakukan konsultasi atau rujukan dengan tepat.
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos
Data Nama : Tn. A Usia : 44 tahun No. RM : 124073
Nama klinik : RS Siti Aisyah Alamat: Padang Ulak Tanggal MRS: 18-8-17
pasien :
Tanding
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Sejak 2 minggu SMRS, saat sedang bekerja di kebun karet, os mengeluh demam, demam hilang
timbul, menggigil disertai keluar keringat (+) terutama saat malam hari. Nafsu makan menurun, mual (-),
muntah (-), mata kuning (-), gusi berdarah (-), bintik bintik merah di kulit (-). Perut terasa penuh (+), nyeri
ulu hati (+), batuk (-). Badan lemas (+), pandangan berkunang-kunang (+), nyeri di seluruh badan(-), nyeri
di daerah pinggang (-), BAK seperti biasa, BAK seperti cucian daging (-), nyeri saat BAK (-). BAB seperti
biasa, BAB cair (-), BAB hitam (-). Os beli obat warung, demam hilang jika makan obat, selang beberapa
jam demam kembali lagi.
3 hari SMRS, Os mengeluh semakin lemah, demam tinggi, menggigil(+),mual(+), muntah(-),sakit
kepala (-), kuning (-), nyeri perut kanan atas (-), nyeri pada persendian (-), badan pegal pegal (-). Nyeri di
daerah pinggang (-), BAK biasa, BAK seperti air cucian daging (-) BAK seperti teh (-), nyeri saat BAK(-).
BAB seperti biasa, BAB cair (-), BAB hitam (-). Os lalu berobat ke IGD RSSA.
2. Riwayat Pengobatan :
Sebelum ke Rumah Sakit pasien beli sendiri obat di warung

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :

Riwayat sakit malaria sebelumnya disangkal.
Riwayat transfusi darah disangkal.
Riwayat bepergian ke luar kota disangkal.
Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal.
Riwayat tinggal di daerah sering terkena banjir (-).

27
 Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu sebelum demam (-)
Riwayat minum alkohol (-)
4. Riwayat Keluarga :
Keluhan serupa yang dialami oleh keluarga disangkal.
5. Riwayat Pekerjaan : Petani karet, os biasanya tinggal di kebun karet, setiap sebulan sekali os pulang
ke rumah
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :
Pasien tinggal bersama istri dan anak di rumah dengan keadaan lingkungan dan sosial ekonomi kurang.

7. Lain-lain :
Laboratorium (18-8-17)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 6,7 13,5-18 g/dL
Leukosit 14.200 4.000-11.000 sel/L
Diff count
- Eosinofil 0 0-6 %
- Basofil 0 0-2 %
-Neutrofil batang 12 2-6 %
-Neutrofil segmen 72 50-70%
-Limfosit 10 11-49 %
-Monosit 4 0-9%
Hematologi Hematokrit 20 40-54 %
Trombosit 108.000 150.000-450.000 sel/L
Eritrosit 2,28 4.4-5.9 juta sel/ L
Bilirubin Total 0,74 0,1-1,0 mg/dl
Bilirubin Direk 0,55 0,1-0,4 mg/dl
Bilirubin Indirek 0,19 0,2-0,9 mg/dl
SGOT 63 12-38 U/L
SGPT 13 7-41 U/L
DDR (+) Falciparum (-)

Pemeriksaan Darah Tepi

Eritrosit: Polikromasi pada populasi normokrom anisositosis, ditemukan normoblast 1 per100 leukost,
ditemukan ring dan gametosit plasmodium falciparum.
Leukosit: Jumlah meningkat (+), granulosa toksik (+), limfosit atipik (+)
Trombosit: Jumlah kurang, giant trombosit (+) tersbar
Kesan: Infeksi Malaria Falciparum

Assessment

28
 - Malaria Falciparum + Anemia

Plan
Non Farmakologis
Tirah Baring
Diet NB
Edukasi

Farmakologis
IVFD RL gtt xxx/m
PCT 3x500 mg PO
Transfusi PRC 900cc
Injeksi Artemeter IM (untuk 5 hari)
- Primaquin 15 mg 1x 3 tab (Hari 1 saja)
- Asam Folat 3x1
- Periksa ulang DDR hari ke-6

Daftar Pustaka :.
1. Laihad, Ferdinan, dkk. 2011. Epidemiologi Malaria di Indonesia. Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia.
2. Buku Saku Penatalaksanaan Kasus Malaria. 2012. Ditjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Lingkungan Kementerian Kesehatan RI. Ikatan Dokter Indonesia.
3. Widoyono.2008. Penyakit Tropis : Epidemiologi, Penularan, Pencegahan dan Pemberantasannya.
Jakarta : Penerbit Erlangga.

Hasil Pembelajaran :
1. Mampu mengenali dan mendiagnosis penyakit Malaria, etiologi, siklus hidup dan pencegahannya.
2. Mampu memberikan penatalaksanaan Malaria Falciparum dengan benar sesuai dengan kompetensi
dokter umum
3. Mampu memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit Malaria
Falciparum

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subyektif :
Sejak 2 minggu SMRS, saat sedang bekerja di kebun karet, os mengeluh demam, demam hilang

29
timbul, menggigil disertai keluar keringat (+) terutama saat malam hari. Nafsu makan menurun, mual (-),
muntah (-), mata kuning (-), gusi berdarah (-), bintik bintik merah di kulit (-). Perut terasa penuh (+), nyeri
ulu hati (+), batuk (-). Badan lemas (+), pandangan berkunang-kunang (+), nyeri di seluruh badan (-),
nyeri di daerah pinggang (-), BAK seperti biasa, BAK seperti cucian daging (-), nyeri saat BAK (-). BAB
seperti biasa, BAB cair (-), BAB hitam (-). Os beli obat warung, demam hilang jika makan obat, selang
beberapa jam demam kembali lagi.
3 hari SMRS, Os mengeluh semakin lemah, demam tinggi, menggigil(+),mual(+), muntah(-),sakit
kepala (-), kuning (-), nyeri perut kanan atas (-), nyeri pada persendian (-), badan pegal pegal (-). Nyeri di
daerah pinggang (-), BAK biasa, BAK seperti air cucian daging (-) BAK seperti teh (-), nyeri saat BAK(-).
BAB seperti biasa, BAB cair (-), BAB hitam (-). Os lalu berobat ke IGD RSSA.

2. Objektif :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 121 X/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
Frekuensi pernafasan : 22 X/menit
Suhu : 39,1 oC
BB : 60 kg
TB : 167 cm
IMT : 21
Kesan : Normoweight

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3mm/3mm
Telinga: membran timpani intak, hiperemis -/-, sekret -/-
Hidung: sekret (-/-), hiperemis(-)
Mulut : sianosi (-), coated tongue (-)
Leher
KGB : tidak teraba
Trakea : deviasi (-)
Thoraks
Paru

30
 Inspeksi : Tampak simetris, retraksi (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi : Batas jantung dbn
Auskultasi : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak lebih tinggi dari pada dada, tidak ada jejas
Auskultasi : BU (+) Normal
Palpasi : Supel (+), Nyeri Tekan epigastrik (-)
Defans Muskular (-)
Hepar teraba 1 jari jbac, lien tidak teraba , turgor kulit baik
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2, edema (-)
3. Assessment :
Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa parasit yang merupakan golongan
plasmodium yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara alami
ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles.
Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk
Anopheles betina:

1. Siklus Pada Manusia

Pada waktu nyamuk Anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang berada di kelenjar
liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih kurang setengah jam. Setelah itu
sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon
hati yang terdiri dari 10,000-30,000 merozoit hati (tergantung spesiesnya). Siklus ini disebut siklus ekso-
eritrositer yang berlangsung selama lebih kurang 2 minggu.
Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke peredaran darah dan menginfeksi
sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai
skizon (8-30 merozoit, tergantung spesiesnya). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni.

31
Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah
merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer.
Pada P. falciparum setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah
merah dan membentuk stadium seksual (gametosit jantan dan betina). Pada spesies lain siklus ini terjadi
secara bersamaan. Hal ini terkait dengan waktu dan jenis pengobatan untuk eradikasi.

2. Siklus pada nyamuk anopheles betina.

Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh
nyamuk gamet jantan dan betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet
kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk ookinet akan menjadi
ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.
Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai timbulnya gejala
klinis yang ditandai dengan demam. Masa inkubasi bervariasi tergantung spesies plasmodium.
Masa prepaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai parasit dapat
dideteksi dalam sel darah merah dengan pemeriksaan mikroskopik

Gejala klasik malaria yaitu adanya trias malaria atau malaria proxysm, terjadi secara berurutan
yakni: periode dingin, panas, dan berkeringat. Pada periode dingin penderita mulai menggigil, kulit dingin
dan kering, penderita sering berselimut, seluruh badan gemetar dan gigi-gigi saling terantuk, pucat sampai
sianosis seperti orang kedinginan.

32
Epidemiologi Malaria di Indonesia
Pada tahun 2010 di Indonesia terdapat 65% kabupaten endemis dimana hanya sekitar 45% penduduk
di kabupaten tersebut berisiko tertular malaria. Berdasarkan hasil survei komunitas selama 2007 2010,
prevalensi malaria di Indonesia menurun dari 1,39 % (Riskesdas 2007) menjadi 0,6% (Riskesdas 2010).
Sementara itu berdasarkan laporan yang diterima selama tahun 2000-2009, angka kesakitan malaria
cenderung menurun yaitu sebesar 3,62 per 1.000 penduduk pada tahun 2000 menjadi 1,85 per 1.000
penduduk pada tahun 2009 dan 1,96 tahun 2010. Sementara itu, tingkat kematian akibat malaria mencapai
1,3%. Dari informasi di atas dapat disimpulkan bahwa angka kejadian malaria di Indonesia masih cukup
tinggi.

Penyebab Malaria
Penyebab Malaria adalah parasit Plasmodium yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles
betina. Dikenal 5 (lima) macam spesies yaitu: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium
ovale, Plasmodium malariae dan Plasmodium knowlesi. Parasit yang terakhir disebutkan ini belum banyak
dilaporkan di Indonesia.
Jenis Malaria
Malaria falsiparum
Disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Gejala demam timbul intermiten dan dapat kontinyu. Jenis
malaria ini paling sering menjadi malaria berat yang menyebabkan kematian.

Malaria vivaks
Disebabkan oleh Plasmodium vivax. Gejala demam berulang dengan interval bebas demam 2 hari. Telah
ditemukan juga kasus malaria berat yang disebabkan oleh Plasmodium vivax.

Malaria ovale
Disebabkan oleh Plasmodium ovale. Manifestasi klinis biasanya bersifat ringan. Pola demam seperti pada
malaria vivaks

Malaria malariae
Disebabkan oleh Plasmodium malariae. Gejala demam berulang dengan interval bebas demam 3 hari.

Malaria knowlesi
Disebabkan oleh Plasmodium knowlesi. Gejala demam menyerupai malaria falsiparum

33
Penegakan Diagnosis
Manifestasi klinis malaria dapat berupa malaria tanpa komplikasi dan malaria berat. Diagnosis malaria
ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang laboratorium. Untuk
malaria berat diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria WHO. Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan
dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopis atau uji diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test =
RDT).
Anamnesis
Pada anamnesis sangat penting diperhatikan:
a. Keluhan : demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri
otot atau pegal-pegal
b. Riwayat sakit malaria dan riwayat minum obat malaria
c. Riwayat berkunjung ke daerah endemis malaria
d. Riwayat tinggal di daerah endemis malaria
*Setiap penderita dengan keluhan demam atau riwayat demam harus selalu ditanyakan riwayat kunjungan
ke daerah endemis malaria

Pemeriksaan fisik
a. Suhu tubuh aksiler > 37,5 C
b. Konjungtiva atau telapak tangan pucat
c. Sklera ikterik
d. Pembesaran Limpa (splenomegali)
e. Pembesaran hati (hepatomegali)

Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan dengan mikroskop
Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di Puskesmas/lapangan/ rumah sakit/laboratorium klinik
untuk menentukan:
a) Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif).
b) Spesies dan stadium plasmodium
c) Kepadatan parasit
b. Pemeriksaan dengan uji diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)
Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda
imunokromatografi. Sebelum menggunakan RDT perlu dibaca petunjuk penggunaan dan tanggal

34
kadaluarsanya. Pemeriksaan dengan RDT tidak digunakan untuk mengevaluasi pengobatan.
4. Plan :
Diagnosis : Malaria Falciparum
Pengobatan :
Non Farmakologis
Tirah Baring
Diet NB
Edukasi

Farmakologis
IVFD RL gtt xxx/m
PCT 3x500 mg PO
Transfusi PRC 900cc
Injeksi artemeter IM (5 hari)
Primaquin 15 mg 1x 3 tab (Hari-1 saja)
Cek DDR Ulang hari ke-6
Asam Folat 3x1

Pengobatan malaria falsiparum dan vivaks saat ini menggunakan ACT di tambah primakuin. Dosis
ACT untuk malaria falsiparum sama dengan malaria vivaks 1 kali perhari selama 3 hari, Primakuin untuk
malaria falsiparum hanya diberikan pada hari pertama saja dengan dosis 0,75 mg/kgBB, dan untuk
malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg /kgBB. Pengobatan malaria falsiparum dan malaria
vivaks adalah Dihidroartemisin-Piperakuin (DHP) atau Artesunat-amodiakuin + Primakuin.

Terapi Malaria Berat

Semua penderita malaria berat harus ditangani di Rumah Sakit (RS) atau puskesmas perawatan. Bila
fasilitas maupun tenaga kurang memadai, misalnya jika dibutuhkan fasilitas dialisis, maka penderita harus
dirujuk ke RS dengan fasilitas yang lebih lengkap. Prognosis malaria berat tergantung kecepatan dan
ketepatan diagnosis serta pengobatan.

A. Pengobatan malaria berat di Puskesmas/Klinik non Perawatan

Jika puskesmas/klinik tidak memiliki fasilitas rawat inap, pasien malaria berat harus langsung dirujuk
ke fasilitas yang lebih lengkap. Sebelum dirujuk berikan artemeter intramuskular dosis

35
 awal (3,2mg/kgbb)

B. Pengobatan malaria berat di Puskesmas/Klinik Perawatan atau Rumah Sakit

Artesunat intravena merupakan pilihan utama. Jika tidak tersedia dapat diberikan artemeter
intramuskular atau kina drip.

Kemasan dan cara pemberian artemeter

Artemeter intramuskular tersedia dalam ampul yang berisi 80 mg artemeter dalam larutan minyak.
Artemeter diberikan dengan dosis 3,2 mg/kgbb intramuskular. Pada hari berikutnya artemeter
diberikan 1,6 mg/kgbb intramuskular satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. Bila
penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen DHP atau ACT
lainnya (3 hari) + primakuin (sesuai dengan jenis plasmodiumnya).

Follow Up
Pada penderita rawat inap evaluasi pengobatan dilakukan setiap hari dengan pemeriksaan klinis dan
darah malaria hingga klinis membaik dan hasil mikroskopis negatif. Evaluasi pengobatan dilanjutkan pada
hari ke 7, 14, 21 dan 28 dengan pemeriksaan klinis dan sediaan darah secara mikroskopis.

36
Edukasi
Upaya pencegahan malaria adalah dengan meningkatkan kewaspadaan terhadap risiko malaria,
mencegah gigitan nyamuk, pengendalian vektor dan kemoprofilaksis. Pencegahan gigitan nyamuk dapat
dilakukan dengan menggunakan kelambu berinsektisida, repelen, kawat kasa nyamuk dan lain-lain.
Obat yang digunakan untuk kemoprofilaksis adalah doksisiklin dengan dosis 100mg/hari. Obat ini
diberikan 1-2 hari sebelum bepergian, selama berada di daerah tersebut sampai 4 minggu setelah kembali.
Tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan anak dibawah umur 8 tahun dan tidak boleh diberikan lebih dari
6 bulan

37