Nama :

TTL :
DRM :

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

FOTOTHERAPY

Dokter pelaksana tindakan

Pemberi Informasi
Penerima
informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS ISI INFORMASI TANDA ( )
INFORMASI
1 Diagnosis (WD dan Ikterus
DD)
2 Dasar diagnosis Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lab
3 Tindakan Kedokteran Fototherapy

4 Indikasi Tindakan Ikterus

5 Tata Cara Terapy sinar

6 Tujuan Menurunkan kadar bilirubin

7 Risiko Bayi lebih sering haus, sering defekasi

(BAB)

8 Komplikasi Dehidrasi, frekuensi defekasi meningkat,

timbul kelaianan kulit pada daerah yang
terkena sinar (kemerahan) akan hilang jika
terapi selesai

9 Prognosis Ad bonam
10 Alternatif
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter.. telah Tandatangan
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien . Tandatangan
telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf
di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat