SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

DI WILAYAH PROVINSI JAWA TIMUR

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk persyaratan mutasi
tempat kerja di wilayah Provinsi Jawa Timur, saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Zuhdi Nur Cahyono, Amd

Nip : 198105052010011035

Pangkat/ Gol. : Pengatur Tk. I/ Iid

Jabatan : Radiografer

Pendidikan : DIII Radiologi

Alamat : Dsn. Ketidur, Ds. Pesanggrahan, Kec. Kutorejo Kab. Mojo Kerto

Dengan ini menyatakan bersedia ditempatkan di wilayah Provinsi Jawa Timur apabila
dikemudian hari saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
mempertanggung jawabkan secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pamekasan, 10 Juli 2017

Hormat Saya

Zuhdi Nur Cahyono, Amd

Nip. 198105052010011035