SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAHARUDIN S.Pd.SD.
NIP. :19571231 197911 1 068
Jabatan/ Unit Kerja : Guru Madya / SDN 4 Suralaga Kec.Suralaga
Kabupaten Lombok Timur
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Data-data yang saya isi pada aplikasai e-PUPNS adalah benar.
2. Dokumen terlampir yang saya kirim kepada VerifikatorLevel 1 untuk
dilanjutkan ke Verifikator Level 2 adalah benar dan sah.
3. Jika ada data atau dokumen yang tidak benar atau sah dikemudian
hari, saya bertanggung jawab atasnya.
4. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam
keadaan sadar dan mampu bertanggungjawab.

Sualaga, 2015
Yang membuat pernyataan,

(meterai 6000)

JAHARUDIN, S.Pd.SD.
NIP. 19571231 197911 1 068