Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KTP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Jenis kelamin :

Alamat :

Status :

Pekerjaan :

Bersama dengan surat ini menyatakan bahwa telah kehilangan satu buah KTP
pada hari Senin tanggal 30 Januari 2017 dalam perjalanan Yogyakarta sampai
Solo. Adapun rincian KTP tersebut adalah

No KTP : Atas Nama :

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebaik-baiknya.

Yogyakarta, 20 Agustus 2017

Kepala Desa Yang Menyatakan

Nama lengkap Nama lengkap

Anda mungkin juga menyukai