PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Ruang Rawat : Ruang Perkutut Tanggal Dirawat :23 Agustus 2012

I. Identitas Klien
Inisial : Tn. S Tanggal Pengkajian :8 September 2012
Umur : 42 tahun No. Rekam Medik : 090765
Informan : Klien dan catatan keperawatan klien

II. Alasan Masuk

Saat pengkajian klien mengatakan dibawa ke RSJ oleh polisi karena marah-marah. Klien marah
karena jengkel dengan istrinya yang pulang kerumah orang tuanya yang membawa kursi yang
ada di rumahnya. Kemudian klien merusak kursi tersebut dan memukul istrinya. Klien mengaku
sering ribut dengan istrinya karena masalah ekonomi. Klien merasa kurang percaya diri karena
hanya bekerja sebagai buruh tani sedangkan istrinya bekerja sebagai TKW di Malaysia dan
selalu dapat mengirim uang ke rumah.
Dari catatan keperawatan diketahui klien dibawa oleh petugas kepolisian karena kasus merusak
barang rumah tangga dan mengamuk di rumah mertua. Klien marah-marah karena istrinya tidak
mau pulang dan kursi yang dirumahnya dibawa ke rumah orang tuanya sehingga klien marah dan
merobek-robek kursi tersebut. Ada riwayat pemakaian alkohol.

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Sebelumnya klien pernah mengalami gangguan jiwa pada tahun 2004 dan berobat ke dokter
saraf, klien dinyatakan sembuh.
2. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena 3 bulan ini klien kambuh. Tahun 2004 klien
pernah berobat 2 kali ke dokter saraf dan tidak pernah kontrol lagi.
3. Penganiayaan : klien mengatakan pernah mengalami aniaya fisik yang dilakukan oleh pak liknya
karena klien marah-marah. Klien juga mengalami aniaya psikis yang dilakukan oleh istrinya
dengan klien sering dihina dan diomeli sehingga klien marah.
Diagnosa Keperawatan : Respon Pasca Trauma
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa.
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : klien mengatakan tidak mempunyai masa lalu
yang buruk dan tidak menyenangkan yang dialami klien.
Diagnosa Keperawatan : -

IV. Fisik
1. Tanda-tanda Vital :
TD : 110/80mmHg N : 88x/menit S : 36,50C
RR : 18x/menit TB: 163cm BB: 53kg
2. Keluhan fisik : saat pengkajian klien mengatakan sering pusing, pikiran tidak tenang karena
ingin pulang, pusing sering dialami klien pada waktu sore atau malam hari.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan rasa nyaman.

V. Psikososial
1. Genogram
Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: meninggal
: tinggal serumah

: klien
: sangat dekat
: cerai
 Klien merupakan anak tunggal, klien sudah menikah dan memiliki seorang anak perempuan
berusia 12 tahun. Klien mengatakn memiliki hubungan yang sangat dekat dengan kedua orang
tuanya. Klien mengatakan saat ini hubungannya dengan istri agak renggang karena klien jengkel
pada istrinya yang sering mengomeli klien sehingga klien merasa lemah dan kurang percaya diri.
Yang dominan mengambil keputusan dalam keluarga klien adalah istrinya.
Diagnosa Keperawatan : Ketidakmampuan koping keluarga.
2. Konsep Diri
Citra Tubuh : klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota tubuhnya dan mensyukuri
atas pemberian Tuhan ini.
Identitas Diri : klien mampu menyebutkan nama, alamat, status dan senang menjadi laki-laki.
Peran : klien mengatakan sebelum sakit bekerja sebagai buruh tani, dikeluarga sebagai
kepala keluarga dan bertanggung jawab terhadap rumah tangganya. Di rumah sakit klien menjadi
pasien.
Ideal Diri : harapan klien ingin menjadi yang lebih baik dari sekarang. Klien juga berharap
cepat sembuh dan segera pulang karena klien rindu dengan keluarga terutama anaknya.
Harga diri : klien mengatakan lulusan SD dan bekerja menjadi buruh tani. Klien
mengatakan merasa malu dengan istrinya karena istri klien bekerja sebagai TKW dan sering
mengirimkan uang yang banyak. Klien mengatakan sering diomeli karena penghasilanya sangat
kecil dibanding istrinya.
Diagnosa Keperawatan : harga diri rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat :klien mengatakan di rumah dekat dengan semua anggota keluarganya, tetapi
klien sering jengkel kepada istrinya yang sering mengomeli klien.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :klien mengatakan aktif dalam mengikuti
kegiatan di masyarakat di lingkungan rumahnya seperti gotong royong kerja bakti.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :klien mengatakan tidak ada hambatan
dalam berinteraksi dengan orang lain. Di rumah sakit klien sering membantu kegiatan di ruangan
seperti menyapu, mengepel lantai dan mencuci peralatan makan, klien juga sering mengambil
snack bersama temannya.
Diagnosa Keperawatan : -
 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien beragama islam dan yakin dengan agama yang dianutnya dan
mengakui adanya Tuhan yang Maha Esa yang menciptakan dirinya.
b. Kegiatan ibadah : klien mengatakan saat dirumah klien taat beribadah yaitu shalat 5
waktu dan mengaji di masjid di lingkungan rumahnya. Setelah masuk rumah sakit klien tetap
rajin shalat 5 waktu dan mengaji di dalam ruangan.
Diagnosa Keperawatan : -

VI. Status Mental

1. Penampilan : klien menggunakan pakaian yang disediakan rumah sakit. Klien kurang rapi
kerah baju klien tidak dilipat, kuku tangan dan kaki agak panjang dan kotor.
Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan : klien menjawab pertanyaan perawat dengan baik, klien kooperatif, kontak mata
ada, klien mampu memulai pembicaraan klien memakai bahasa Indonesia, suara jelas, intonasi
cukup.
Diagnosa Keperawatan : -
3. Aktivitas motorik : tingkat aktivitas klien tenang, mampu melakukan aktivitas ringan di
ruangan secara mandiri.
Diagnosa Keperawatan : -
4. Alam perasaan : klien mengatakan merasa sedih karena rindu dengan keluarga, terutama
anaknya, klien juga mengatakan merasa sedih karena sering bertengkar dengan istrinya.
5. Afek : afek klien adekuat, klien merespon stimulus yang diberikan, klien tersenyum pada saat
perawat tersenyum.
Diagnosa Keperawatan : -
6. Interaksi selama wawancara : klien kooperatif saat diajak berdiskusi, ada kontak mata, mau
tersenyum dan menjawab pertanyaan perawat.
Diagnosa Keperawatan : -
7. Persepsi : saat pengkajian klien mengatakan tidak pernah mendengar suara-suara ataupun
melihat bayangan yang hanya dapat dilihat ataupun di dengar oleh klien.
Diagnosa Keperawatan : -
8. Proses pikir : arus pikir klien koheren dibuktikan dengan pada waktu interaksi klien mampu
menjawab sesuai dengan pertanyaan. Bentuk pikir klien realistis dibuktikan dengan pikiran klien
sesuai dengan kenyataan yang dialami.
Diagnosa Keperawatan : -
9. Isi pikir : rendah diri dibuktikan dengan klien mengatakan malu terhadap dirinya sendiri yang
sering bertengkar dengan istri terutama masalah ekonomi.
Diagnosa Keperawatan : perubahan proses pikir
10. Tingkat kesadaran : secara kuantitatif tingkat kesadaran klien composmentis, secara kualitatif
tidak berubah dibuktikan dengan klien mampu membatasi diri terhadap teman, perawat dan
mahasiswa.
Diagnosa Keperawatan : -
11. Memori : klien tidak memiliki gangguan daya ingat angka panjang, jangka pendek maupun daya
ingat saat ini. Klien mampu menyebutkan tahun kelahirannya, klien mampu menyebutkan
tanggal masuk rumah sakit dan masih ingat siapa yang membawanya. Klien mampu
menyebutkan menu makan paginya.
Diagnosa Keperawatan : -
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : klien mampu membaca artikel dikoran dan mampu
menjawab soal yang diberikan perawat, jika klien memiliki uang 10.000 rupiah lalu dibelikan
pasta gigi 4000 rupiah dan sabun mandi 2000 rupiah berapa sisa uang yang masih dimiliki?
Klien mampu menjawab dengan benar yaitu 4000 rupiah.
Diagnosa Keperawatan : -
13. Kemampuan penilaian : klien mengatakan merasa jengkel pada saat istrinya mengomeli dirinya
sehingga klien marah-marah dan memukul istrinya. Tapi klien mengatakan setelah dari ruang
perawatan akan berusaha untuk lebih baik dan tidak akan mengulangi yang telah lalu.
Diagnosa Keperawatan : -
14. Daya tilik diri : saat pengkajian klien mengatakan dirinya berada di rumah sakit dan klien
mengatakan dirinya memerlukan perawatan karena kejadian yang telah lalu. Klien sering
menyalahkan istrinya yang sering mengomelinya.
 Diagnosa Keperawatan : -

VII Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan: di rumah sakit klien makan teratur, klien makan sendiri tanpa bantuan orang lain dan
klien mencuci peralatan makannya sendiri setelah makan.
2. Defekasi/berkemih: klien tidak memiliki masalah dalam defekasi/berkemih klien defekasi dan
berkemih secara mandiri.
3. Mandi: klien mandi sendiri dan mengganti bajunya setelah mandi.
4. Berpakaian/berhias: klien mandiri dalam memakai pakaian.
5. Istirahat dan tidur: klien mengatakan biasa tidur siang sekitar pukul 13.00 wib sampai pukul
14.30 wib. Tidur malam dari pukul 21.00 wib sampai pukul 05.00 wib. Klien mengtakan
sebelum tidur biasa mengobrol dulu dengan teman satu ruangannya sambil menonton televisi dan
setelah bangun tidur klien langsung mandi.
6. Penggunaan obat: klien mengatakan bisa minum obat sendiri, klien minum obat dengan air putih
saja. Di rumah sakit klien memerlukan bantuan minimal karena biasanya klien diambilkan obat
yang akan dikonsumsi oleh perawat.
7. Pemeliharaan kesehatan: di rumah klien mengatakan biasa berobat ke dokter saraf dan biasa di
antar oleh istrinya.
8. Aktivitas di dalam rumah: klien mengatakan di rumah ikut menjaga kerapian rumahnya dengan
merapikan kamar tidur menyapu dan mengepel lantai. Klien juga mengatakan mampu mengatur
keuangan untuk rumah tangganya.
9. Aktivitas di luar rumah: klien mengatakan di rumah mampu membeli kebutuhannya sendiri ke
warung dan klien juga mampu pergi dengan menggunakan kendaraan umum.
Diagnosa Keperawatan :

VIII. Mekanisme Koping

Klien mengatakan memiliki kebiasaan merokok dan klien juga mengatakan suatu saat
minum-minuman beralkohol apabila diomeli oleh istrinya.
Diagnosa Keperawatan : ketidakefektifan koping individu

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

1. Masalah dengan dukungan kelompok
 Klien mengatakan tidak ada yang mendukung dirinya saat mengalami suatu masalah
2. Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan tidak ada masalah mengenai pekerjaan yang dijalaninya di rumah walaupun
pekerjaan klien hanya sebagai petani.
3. Masalah dengan perumahan
Klien mengatakan tidak ada masalah mengenai lingkungan di sekitar tempat tinggalnya, klien
berteman baik dengan tetangganya.
4. Masalah dengan ekonomi
Klien mengatakan istrinya sering mengeluh mengenai masalah ekonomi sehingga klien sering
marah dan jengkel terhadap istrinya.
5. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan kalau sakit biasa berobat ke puskesmas yang ada disekitar rumahnya. Klien
mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan.

X. Kurang Pengetahuan
Klien mengatakan tidak paham mengenai penyakit yang sedang dialaminya. Klien mengatakan
tidak tahu nama obat yang dikonsumsinya namun klien tahu warnanya.
Diagnosa keperawatan: Defisiensi Pengetahuan

XI. Aspek Medis

Diagnosa medis : skizofrenia paranoid periode pengamatan kurang dari satu tahun (F.20.09)
Terapi medik:
1. Tanggal 23 agustus-29 agustus
Trifluoperazine 5 mg 2x1 (pagi dan malam hari)
Tryhexypenidyl 2 mg 1x1 (malam hari)
Chlorpromazine 100 mg 1x1 (malam hari)
Amoxicilin 500 mg 3x1 (pagi, siang dan malam)
2. Tanggal 30 agustus-10 september
Trifluoperazine 50 mg 2x1 (pagi dan malam hari)
Chlorpromazine 100 mg 1x1 (malam hari)
Tryhexyphenidyl 2 mg 1x1 (pagi hari)
 Ikalep 1x1 (pagi hari)

XII. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Harga diri rendah
2. Respon pasca trauma
3. Defisit perawatan diri
4. Perubahan proses pikir
5. Ketidakefektifan koping individu
6. Defisiensi pengetahuan
7. Gangguan rasa nyaman

XIII. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Harga diri rendah
2. Ketidakefektifan koping individu
3. Defisit perawatan diri
ANALISA DATA
Inisial Klien : Tn S Ruangan: Perkutut
No. RM : 090765
Tgl Data subyektif & data obyektif Diagnosa Tanda Tangan
8 9- DS: klien mengatakan lulusan SD Harga diri rendah
2012 dan bekerja menjadi buruh tani.
Klien mengatakan merasa malu
dengan istrinya karena istri klien
bekerja sebagai TKW dan sering
mengirimkan uang yang banyak.
Klien mengatakan sering diomeli
karena penghasilanya sangat kecil
dibanding istrinya.
DO: pada waktu menceritakan
pengalaman tersebut klien
menunduk.
DS: klien mengatakan memiliki Ketidakefektifan koping
kebiasaan merokok dan klien juga individu
mengatakan suatu saat minum-
minuman beralkohol apa bila
diomeli oleh istrinya
DO: -
DS: isi pikir klien rendah diri Perubahan proses pikir
dibuktikan dengan klien mengatakan
malu terhadap dirinya sendiri yang
sering bertengkar dengan istri
terutama masalah ekonomi
DO: -
DS: klien mengatakan pernah Respon pasca trauma
dipukul oleh pak leknya dan sering
di hina dan diomeli oleh istrinya
DO: klien menunduk, nada suara
klien jelas terdapat luka lecet pada
tangannya.
DS: klien mengatakan saat ini Ketidakmampuan koping
hubungan dengan istrinya agak keluarga
renggang karena klien jengkel pada
istrinya yang sering mengomeli
dirinya dan yang dominan
mengambil keputusan adalah istrinya
DO: -
DS: - Defisi perawatan diri
DO: klien kurang rapi kerah baju
klien berdiri, kuku kaki dan tangan
klien agak panjang dan kotor
DS: Klien mengatakan tidak paham Defisiensi pengetahuan
mengenai penyakit yang sedang
dialaminya. Klien mengatakan tidak
tahu nama obat yang dikonsumsinya
namun klien tahu warnanya.
DO: -
DS: klien mengatakan sering pusing, Gangguan rasa nyaman
yang paling sering muncul pada sore
atau malam hari
DO: klien suatu saat memegangi
kepalanya, kontak mata ada
INTERVENSI KEPERAWATAN
Inisial klien : Tn. S Ruangan : Perkutut
No. RM : 090765
Tgl Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi
10-9- Gangguan TUM: klien
2012 konsep diri: mempunyai harga
harga diri diri
rendah TUK 1: klien bisa Setelah 1x interaksi, BHSP dengan
membina klien menunjukkan menggunakan prinsip
hubungan saling ekspresi bersahabat, komunikasi
percaya (BHSP) ada kontak mata, mau terapeutik:
dengan perawat berjabat tangan, mau - Sapa klien dengan
menyebutkan nama, ramah
mau menjawab salam, - Perkenalkan diri dan
mau duduk tanyakan nama klien
berdampingan dengan - Jelaskan tujuan dan
perawat tunjukkan sikap
empati
TUK 2: klien Setelah 1x interaksi1. Diskusikan dengan
mampu klien menyebutkan klien tentang aspek
mengidentifikasi: - Aspek positif dan positif yang dimiliki
aspek positif dan kemampuan yang klien, keluarga dan
kemampuan yang dimiliki klien lingkungan serta
dimiliki - Aspek positif keluarga kemampuan yang
- Aspek positif dimili klien
lingkungan klien 2. Beri pujian yang
realistik, hindari
memberikan evaluasi
negatif
TUK3: klien Setelah 1x interaksi,1. Diskusikan dengan
dapat menilai klien menyebutkan klien kemampuan
kemampuan yang kemampuan yang yang dapat
dimiliki untuk dapat dilaksanakan dilaksanakan
dilaksanakan 2. Diskusikan
kemampuan yang
dapat dilanjutkan
pelaksanaannya
TUK 4: klien Setelah 1x interaksi1. Rencanakan bersama
dapat klien membuat klien aktivitas yang
merencanakan rencana kegiatan dapat dilakukan tiap
kegiatan sesuai harian hari sesuai dengan
dengan kemampuan klien:
kemampuan yang - Kegiatan mandiri
dimiliki - Kegiatan dengan
bantuan
2. Tingkatkan kegiatan
sesuai dengan kondisi
klien
TUK 5: klien Setelah ...x interaksi,1. Pantau kegiatan yang
dapat melakukan klien melakukan dilaksanakan klien
kegiatan sesuai kegiatan sesuai2. Beri pujian atas
dengan rencana dengan jadwal yang usaha yang dilakukan
yang di buat dibuat klien
3. Diskusikan
kemungkinan
pelaksanaan kegiatan
setelah pulang
TUK 6: klien Setelah 1x interaksi,1. Beri pendidikan
dapat klien memanfaatkan kesehatan pada
memanfaatkan sistem pendukung keluarga mengenai
sistem pendukung yang ada di keluarga cara merawat klien
 yang ada dengan harga diri
rendah
2. Bantu klien
memberikan
dukungan selama
klien di rawat
3. Bantu keluarga
menyiapkan
lingkungan di rumah

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Inisial Klien : Tn. S Ruangan : perkutut
No. RM : 090765
Tgl Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi
8-9- Harga diri rendah Melakukan SP 1 S: klien mengatakan nama saya
2012 - Membina hubungan saling Tn. S, umur 42 tahun
percaya (BHSP) kemampuan yang saya miliki
- Mendiskusikan kemampuan bertani, dirumah saya biasa
dan aspek positif yang bertani
dimiliki klien dirumah sakit saya biasa
- Membantu klien menilai mencuci piring setelah makan,
 kemampuan yang masih menyapu dan mengepel lantai,
dapat digunakan suatu saat merapikan tempat
- Membantu klien tidur
memilih/menetapkan O: klien kooperatif, kontak mata
kemampuan yang akan dilatih ada, klien mau tersenyum dan
- Melatih kemampuan yang berjabat tangan, klien mampu
sudah dipilih mengungkapkan kemampuan
- Menyusun jadwal yang dimiliki dirumah dan di
pelaksanaan kemampuan ruangan
yang telah dilatih dalam A: SP 1 tercapai
rencana harian P: lanjutkan ke SP 2 (melatih
klien mencuci piring dan
merapikan tempat tidur)
10- Melakukan SP 2 (mencuci S: saya senang dapat melakukan
9- piring dan merapikan tempat banyak kegiatan disini
2012 tidur) hari ini kita latihan mencuci
- Melatih klien melakukan piring dan merapikan tempat
kegiatan lain yang sesuai tidur
dengan kemampuan klien O: klien kooperatif, klien mau
tersenyum, ada kontak mata,
klien mampu mencuci piring
yang telah diajarkan dan mampu
merapikan tempat tidur dengan
bantuan.
A: SP 2 tercapai (melatih klien
mencuci piring dan tempat tidur)
P: lanjutkan ke SP 2 (melatih
klien menyapu lantai)
11- Melakukan SP 2: S: saya baik
9- - Melatih klien melakukan kemarin saya sudah mencuci
2012 kegiatan lain yang sesuai piring yang sudah dilatih, ya,
 dengan kemampuan klien sekarang saya mau dilatih lagi
(menyapu lantai) menyapu lantai
O: klien kooperatif, kontak mata
ada, klien melakukan latihan
dengan baik menyapu ruangan
A: SP 2 tercapai (melatih klien
menyapu lantai)
P: lanjutkan ke SP 2 mengepel
lantai

11- Melakukan SP 2 S: selamat siang mbak

9- - Melatih klien melakukan saya tadi sudah menyapu lantai,
2012 kegiatan lain yang sesuai dan sekarang saya mau diajari
dengan kemampuan klien mengepel lantai yang benar
(mengepel lantai) O: klien kooperatif, kontak mata
ada, klien mampu melakukan
kegiatan mengepel lantai dengan
bimbingan
A: SP 2 tercapai (melatih klien
mengepel lantai)
P: pertahankan SP 1 sampai SP 2.