A.

PENDAHULUAN
B. PERUBAHAN FISIOLOGIS DAN ASUHAN SAYANG IBU
Persalinan kala II adalah persalinan yangdimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) dan
berakhir dengan lahirnya bayi.
Batasan
Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir
dengan lahirnya bayi. Kala II dikenal juga sebagai kala pengeluaran.
Tanda dan gejala kala II persalirwtn
Ada beberapa tanda dan gejala krtl.t II persalinan, yaitu:
Ibu merasakan jngin menuran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
Ibu merasakan makiri meningkatnya tekanan pada rektum atau vaginanya.
Perineum terlihat menonjol.
Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka.
Peningkatan pengeluaran lendir dan darah.
Diagnosis kala II persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil pemerik-saan dalam yang
menunjukkan:
Pembukaan serviks telah lengkap, atau
Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina.
1. Perubahan fisiologis
a. Kontraksi uterus
Kontraksi uterus selama persalinan semakin kuat, berirama, teratur, involunter,
serta mengikuti pola yang berulang.
1) Kontraksi bertambah kuat, datang setiap 2-3 menit dan berlangsung antara
50-100 detik
2) Setiap kali otot berkontraksi, rongga uterus menjadi lebih kecil dan bagian
presentasi/kantong amnion didorong ke bawah, ke dalam serviks. Serviks
pertama-tama menipis, mendatar, kemudian terbuka dan oto pada fund us
menjadi lebih tebal.
b. Kontraksi otot abdomen
1) Setelah uterus terbuka, isinya dapat didorong keluar
 2) Otot abdomen, di bawah kontrol sadar dapat menge cangkan dan
mengompres rongga abdomen, menamba kan tekanan pada kantung yang
terbuka dan mendoron bayi keluar.
3) Sampai serviks berdilatasi sempurna, tekanan abdomen hanya cukup
untuk merobek membran amnion. Setelah berkontraksi, upaya mengejan
akan sangat membantu akhir ekspulsi bayi.
4) Ketika bagian presentasi terdapat pada rectum dan perineum, terjadi
keinginan tiba-tlba untuk mengejan.
c. Vulva dan vagina
1) Saat kepala berada di dasar panggiri, perineum menjadi menonjol,
melebar, dan anus membuka.
2) Labia mulai membuka dan kepala janin tampak pada waktu his.
d. Kontraksi persalinan
Kelahiran bayi dimungkinkan oleh gabungan kekuatan antar uterus dan otot
abdomen, karena kekuatan tersebut membuka serviks dan mendorong janin
melewati jalan lahir. Otot uterus memberikan kekuatan yang lebih besar/primer,
otot abdomen memberikan kekuatan sekunder
e. Janin
1) Bagian janin turun dan akan turun lebih cepat pada kala II, yaitu rata-rata
1,6 cm/jam untuk primipara dan 5,4 cm untuk multipara.
2) Pada akhir kala II, sebagai tanda bahwa kepala sudah sampai di dasar
panggul, perineum menonjol, vulva menganga dan rektum membuka.
3) Twunnya kepala janin dapat dilihat melalui mekanisme persalinan
2. Asuhan sayang ibu dan posisi meneran
Anjurkan keluarga untuk mendampingi ibu selama persalinan dan kelahiran.
Penting untuk mengikutsertakan suami, orang tua, atau siapapun yang diminta
ibu untuk mendampingi, saat ia membutuhkan perhatian dan dukungan.
66-71
 Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi
kepala ini ditemukan 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, 23% di kanan depan, 11
% di kanan belakang, dan 8% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya
ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid dan rektum (Wignjosastro, 2002).
Yang menjadi pertanyaan mengapa janin dengan persentase yang tinggi berada dalam
uterus dengan presentasi kepala? Keadaan ini mungkin disebabkan karena kepala relatif lebih
besar dan lebih berat. Mungkin pula bentuk uterus sedemikian rupa sehingga volume bokong dan
ekstremitas yang lebih besar berada di atas, di ruangan yang lebih luas; sedangkan kepala berada
di bawah, di ruangan yang lebih sempit. Ini dikenal sebagai teori akomodasi. Dalam mempelajari
mekanisme partus, imagiriasi stereometrik kepala janin dan ruang panggul harus benar-benar
dipahami.
Gerakan-gerakan pada Mekanisme Persalinan Normal
Dalam proses persalinan normal, kepala bayi akan melakukan gerakan-gerakan utama
meliputi:
1. Turunnya kepala
Turunnya kepala dibagi dalam:
a. Masuknya kepala dalam pintu atas panggul (PAP)
Masuknya kepala ke dalam PAP pada primi terjadi di bulan terakhir
kehamilan sedang pada multipara terjadi pada permulaan persalinan.
Kepala masuk ke PAP biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan
dengan fleksi yang ringan.
Masuknya kepala melintasi PAP dalam kuadran synclitismus, yaitu arah
sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang PAP atau sutura sagitalis
terdapat di tengah-tengah jalan lahir/tepat di antara simfisis dan
promontorium, sehingga dari parietale depan dan belakang sama tingginya
Kepala yang dapat masuk dengan keadaan asynclitismus yaitu arah sumbu
kepala janin miring dengan bidang PAP atau sutura sagitalis agak ke depan
mendekati simfisis /agak ke belakang mendekati promontorium.
Asynclitismus Posterior yaitu bila sutura sagitalis mendekati simfisis dan dari
parietale belakang lebih rendah dari parietale depan, atau apabila arah sumbu
kepala mem-buat sudut lancip ke belakang dengan PAP. Asynclitismus
 Anterioryaitu bila sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga parietale
depan lebih rendah dari parietale belakang atau apabila arah sumbu kepala
membuat sudut lancip ke depan dengan PAP.
b. Majunya kepala
Pada primi gravida majunya kepala terjadi setelah kepala masuk ke rongga
panggul dan biasanya baru mulai pada kala II.
Pada multipara majunya kepala dan masuknya kepala dalam rongga panggul
terjadi secara bersamaan.
Majunya kepala bersamaan dengan gerakan fleksi, putar paksi dalam, dan
extensi.
Etiologi majunya kepala:
a. Tingkat cairan intra uterin
b. Tekanan langsung oleh fundus pada bokong
c. Kekuatan mengedan
d. Melurusnya badan anak oleh pelurusan bentuk rahim.
2. Fleksi
a. Dengan majunya kepala, biasanya fleksi juga bertambah hingga ubun-ubun
kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar.
b. Dengan fleksi kepala memasuki rongga panggul pada ukuran yang terkecil,
yaitu diameter sub oksipitobregmatika 9,5 cm dan dengan sirkumferensia sub
oksipitobregmatika (32 cm).
c. Sampai di dasar panggul, kepala janin dalam keadaan fleksi maksimal.
Etiologi dari fleksi:
a. Fleksi disebabkan karena anak didorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan
dari pintu atas panggul, serviks, dinding panggul/dasar panggul.
b. Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris dengan sumbu
lebih mendekati suboksiput, tahanan oleh jaringan di bawahnya terhadap kepala
akan menurun/menurut hukum Koppel.
3. Putar paksi dalam
a. Pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari
bagian depan memutar ke depan kebawah simfisis.
 b. Dalam hal mengadakan rotasi, ubun-ubun kecil akan berputar ke arah depan
sampai dasar panggul, sehingga dasar panggul ubun-ubun kecil berada di bawah
simfisis.
c. Putar paksi dalam merupakan usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan
bentukjalan lahir, khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul.
d. Putar paksi dalam bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum
kepala sampai ke hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di dasar
panggul.

Sebab-sebab putar paksi dalam:

Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari
kepala.
Bagian terendah kepala mencari tahanan yang paling sedikitterdapatsebelah
depan atasdi manaterdapat hiatus genitalia antara muskulus levator ani kiri
dan kanan.
Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior.
Akibat kombinasi elatisitas diafragma pelvis dan tekanan intra uterine,
disebabkan oleh his yang berulang-ulang sehingga kepala mengadakan
rotasi.
4. Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil di bawah
simfisis, maka dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan
gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan atau terjadilah ekstensi. Sebab ekstensi:
a. Defleksi kepala/ekstensi dikarenakan sumbu jalan lahir pada pintu bawah
panggul mengarah ke depan dan atas, sehingga kepala harus mengadakan
ekstensi untuk melaluinya.
b. Bila tidak terjadi ekstensi, kepala akan tertekan pada perineum dan
menembusnya.
c. Pola kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesak ke bawah dan yang
satunya disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas, sehingga
kekuatannya ke arah depan atas.
 5. Putar paksi luar
a. Setelah kepala lahir, kepala anak memutar kembali ke arah punggung untuk
menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak atau untuk
menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam.
b. Gerakan ini disebut juga putaran resusitasi atau putaran balasan.
c. Selanjutnya putaran diteruskan hingga belakang kepala berhadapan dengan
tuber ichisdicum sepihak.
d. Gerakan selanjutnya, ukuran bahu/diameter bisacromial menempatkan diri
dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.

Sebab-sebab putaran paksi luar:

Karena bahu di dalam rongga panggul menyesuaikan diri dengan bentuk panggul
yang dilaluinya.

6. Expulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi
hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang, kemudian bahu depan menyusul, dan
selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

C. ASUHANKEBIDANANPADAPERSALINAN KALAII
Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3
menit sekali. Kepala janin telah turun masuk panggul sehingga terjadi tekanan pada otot-
otot dasar panggul secara reflektoris menimbulkan rasa mengejan. Karena muncul
tekanan pada rektum, ibu merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka.
Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang.
Dengan his mengejan yangterpimpin, akan lahir kepala, diikuti seluruh badan janin. Kala
II pada primi berlangsung 1 1/2 - 2 jam, pada multi 1/2 -1 jam.
1. Pada kala II ini dilakukan pemantauan terhadap ibu, yang meliputi:
a) Kontraksi atau His
Seperti telah dikemukakan, uterus terdiri atas tiga lapisan otot yaitu: otot, polos,
lapisan luar otot longitudinal, dan lapisan dalam sirkuler, di mana dua di antara
 lapisan ini terdapat lapisan dengan otot-otot yang beranyaman 'tikar'. Kekuatan
yang mendorong janin dalam persalinan adalah his, kontraksi otot-otot perut,
kontraksi diafragma, dan aksi dari ligamen.
Kontraksi uterus terjadi karena otot polos rahim bekerja dengan baik dan
sempurna, dengan sifat:
Kontraksi simetris
Fundus dominan
Relaksasi
Pada waktu kontraksi, otot-otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan
lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung
amnion ke arah segmen bawah rahim dan serviks. Dalam mengawasi persalinan
hendaknya selalu dibuat daftar catatan tentang his pada status sang ibu.
b) Tanda-tanda kala II
Tanda-tanda kala II yang harus diperhatikan oleh bidan adalah:
Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran.
Adanya tekanan pada anus.
Perineum menonjol.
Vulva dan anus membuka.
c) Keadaan umum Keadaan umum yang dilihat meliputi: kesadaran, tekanan darah,
nadi, suhu, cairan yang masuk.
d) Kemajuan persalinan Kemajuan persalinan meliputi:
Pembukaan serviks.
Penurunan kepala janin.
His.
2. Pemantauan pada bayi meliputi:
a. sebelum lahir
Denyut jantung janin.
Cairan ketuban.
Moulase/penyusupan kepala janin.
b. saat lahir
apgar skor
D. PERTOLONGAN KALAII
Langkah-langkah pertolongan persalinan sesuai dengan APN (Asuhan Persalinan
Normal) sebanyak 58 langkah yaitu:
1) Mendengar & melihat adanya tanda persalinan kala II.
Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran.
Ibu merasakan regangan yang semakin meningkat pada rektum dan
vagina.
Perineum tampak menonjol.
Vulva dan sfingter ani membuka.
2) Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong
persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia
tempat datar dan keras, sediakan 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot
60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.
Menggelar kain di atas perut ibu, tempat resusitasi dan ganjal bahu bayi.
Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam
partus set.
3) Memakai celemek plastik.
4) Melepas dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, mencuci tangan dengan
sabun & air mengalir kemudian keringkan tangan dengan tisu atau handuk pribadi
yang bersih dan kering.
5) Pakai sarung tangan DTT untuk melakukan periksa dalam
6) Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan; yang memakai
sarung tangan DTT dan steril). Pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik.
7) Membersihkan vulva dan perineum, menyeka dengan hati-hati!; dari depan ke
belakang menggunakan kapas atau kasa yang, dibasahi air matang (DTT)
- Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan
seksama dari arah depan ke belakang.
- Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia.
- Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan
rendam dalam larutan klorin 0,5 %).
8) Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap dan
selaput ketuban sudah pecah.
- Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan
amniotomi.
9) Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai
sarung ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian membuka sarung tangan dalam
keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.
10) Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/saat relaksasi uterus, untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)
- Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
- Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ, dan semua hasil-hasil
penilaian serta asuhan lainnya pada partograf
11) Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, bila
bantu ibu untuk menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
- Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan peman-tauan kondisi dan
kenyamanan ibu serta janin (ikuti pedom-an penatalaksanaan fase aktif), dan
dokumentasikan semua temuan yang ada.
- Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk
mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.
12) Meminta bantuan keluarga dalam menyiapkan posisi ibu untuk meneran (bila ada rasa
ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk
atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman).
13) Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk
meneran:
- Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif.
- Dukung dan beri semangat pada saat meneran, serta perbaiki cara meneran
apabila tidak sesuai.
- Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi
berbaring telentang dalam waktu yang lama).
- Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.
- Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat pada ibu.
 - Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum).
- Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai.
- Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2
jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida).
14) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika
ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
15) Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi
telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
16) Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
17) Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
18) Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19) Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm membuka vulva,
lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering. Tangan
yang lain menahan kepala' bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu
lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan sambil bernapas cepatdan
dangkal.
20) Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai. Jika
hal itu terjadi, segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
- Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi
- Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong
di antara dua klem tersebut
21) Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.
22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu
untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut, gerakan kepala ke arah bawah dan
distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis, kemudian gerakkan ke arah
atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
23) Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyangga
kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan
memegang tangan dan siku sebelah atas.
 24) Setelah badan dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung,
bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kaki
dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya)
25) Melakukan penilaian selintas:
a. Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernapas tanpa kesulitan?
b. Apakah bayi bergerak aktif?
jika bayi tidak menangis, tidak bernapas atau megap-megap, segera lakukan tindakan
resusitasi (langkah 25 ini berlanjut ke langkah-langkah prosedur resusitasi bayi baru lahir
dengan asfiksia).
26) Mengeringkan tubuh bayi, mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali
bagian tangan tanpa membersihkan verniks.
Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Letakkan bayi di atas perut ibu.
27) Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lag! bayi dalam uterus.
28) Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontraksi baik.
29) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM
(intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum
menyuntikan oksitosin).
30) Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi. Dorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2
cm distal dari klem pertama.
31) Pemotongan dan pengikatan tali pusat
- Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah di jepit kemudian lakukan
pengguntingan tali pusat (lindungi perut bayi) di antara 2 klem tersebut
- Ikat tali pusat dengan benang DTT/steril pada satu sisi, kemudian lingkarkan
kembali benang ke sisi yang berlawanan dan lakukan ikatan kedua menggunakan
simpul kunci
- Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan
32) Tempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit bayi. Letakkan bayi dengan posisi
tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel dengan baik di
dinding dada-perut ibu. Usahakan i kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan
posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.
33) Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi.
34) Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva
35) Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.
36) Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara
tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorsokranial. Jika plasenta tidak
lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul
kontraksi berikutnya, lalu ulangi prosedur.
37) Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta
ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan
kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan
dorsokranial).
38) Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan.
Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin, kemudian lahirkan dan
tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
- Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan
eksplorasi sisa selaput, kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau
steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal.
39) Segera setelah plasenta dan ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak
tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar secara lembut
hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras).
- Lakukan tindakan yangdiperlukan jika uterus tidakberkontraksi setelah 15 detik
melakukan rangsangan taktil/masase.
40) Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban
lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus.
41) Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila
laserasi menyebabkan perdarahan.
42) Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam.
43) Beri cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu-bayi (di dada ibu paling sedikit 1
jam).
 - Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu
30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi
cukup menyusu dari satu payudara.
- Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil
menyusu.
44) Lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan
vitamin K1 1 mg intramaskuler di paha kiri anterolateral.
45) Berikan suntikan imunisasi Hepatitis B (setelah 1 jam pemberian vitamin K1) di paha
kanan anterolateral.
- Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisadisusu.
- Letakkan kembali bayi di dada ibu bila ia belum berhasil menyusu di dalam satu
jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu.
46) Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.
- 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.
- Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.
- Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan.
- Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, lakukan asuhan yang sesuai untuk
menatalaksana atonia uteri.
47) Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
48) Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
49) Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pasca persalinan, dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
- Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca
persalinan.
- Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
50) Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa ia bernapas dengan baik (40-60
kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5C).
51) Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.
52) Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
 53) Membersihkan badan ibu dengan menggunakan air DDT. Bersihkan pula sisa cairan
ketuban, lendir, dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
54) Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu
ingin minum.
55) Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.
56) Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikan bagian dalam ke
luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
57) Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, kemudian ker-ingkan dengan tisu
atau handuk pribadi yang kering dan bersih.
58) Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan
kala IV.

E. MANUVER TANGAN DALAM PERSALINAN PERASAT RITGEN

Bila perineum meregang dan menipis, tangan kiri penolong menekan bagian belakang
kepala janin ke arah anus, tangan kanan di perineum. Dengan ujung-ujung jari tangan
kanan yang melalui kulit perineum, coba mengkait dagu janin dan tekan ke arah simfisis
pelan-pelan. Dengan arahan yang baik dan sabar, lahirlah kepala dengan ubun-ubun kecil
(sub-occiput) di bawah simfisis sebagai hipomoklion secara berturut-turut kelihatan:
bregma (ubun-ubun besar), dahi, muka dan dagu. Perhatikan apakah tali pusat melilit
leher, kalau ada lepas-kan. Kepala akan mengadakan putaran restitusi ke arah di mana
pung-gung janin berada. Lahirkan bahu depan dengan menarik kepala ke arah anus
(bawah); lalu bahu belakang dengan menarik pelan-pelan ke arah simfisis (atas).
Melahirkan badan, bokong, dan kaki lebih mudah, yaitu dengan mengkait ketiak janin.

Gambar: Metode Ritgen

MELAHIRKAN BAHU
Setelah menyeka mulut dan hidung bayi hingga bersih dan memeriksa tali pusat,
tunggu hingga terjadi kontraksi berikutnya dan awasi rotasi spontan kepala bayi.
Setelah rotasi eksternal, letakkan satu tangan pada masing-masing sisi kepala bayi dan
beritahukan pada ibu untuk meneran pada kontraksi berikutnya.
Lakukan tarikan perlahan ke arah bawah dan luar secara lembut (ke arah tulang
punggung ibu) hingga bahu anterior tampak di bawah arcus pubis.
Angkat kepala bayi ke arah atas dan luar (mengarah ke langit-langit untuk melahirkan
bahu posterior bayi)
Catatan: sangat sulit untuk memperkirakan kapan distosia bahu akan terjadi. Antisipasi
adanya kemungkinan distosia bahu pada setiap kelahiran bayi.

TANDA DAN GEJALA DISTOSIA BAHU ADALAH SEBAGAI BERIKUT:

o Kepala bayi lahir tapi tetap berada di vagina.
o Kepala bayi tidak melakukan kepala paksi luar.
o Kepala bayi tersangkut di perineum, seperti masuk kembali ke dalam vagina
(kepala kura-kura).

LANGKAH-LANGKAH BERIKUT DILAKUKAN SECARA BERTAHAP:

1. Beritahu pasien bahwa terjadi komplikasi yang gawat dan diperlukan kerjasama lanjut.
2. Geser posisi pasien sehingga bokong berada di pinggir tempat persalinan sedemikian
hingga memudahkan traksi curam bawah kepala anak.
3. Lakukan fleksi maksimal pada sendi paha dan sendi lutut ke dua tungkai pasien
sedemikian rupa sehingga lutut hampir menempel pada bahu. Penolong persalinan
menahan kepala anak, dan pada saat yang sama seorang asisten memberikan tekanan di
atas simfisis
4. Tekanan supra pubik ini dimaksudkan untuk membebaskan bahu depan dari tepi bawah
simfisis pubis. Pasien diminta untuk meneran sekuat tenaga saat penolong persalinan
berusaha untuk melahirkan bahu.
F. AMNIOTOMI DAN EPISIOTOMI
1. Amniotomi
Amniotomi adalah tindakan yang membuka selaput amnion, dengan jalan membuat
robekan kecil yag kemudian melebar secara spontan. Akibat gaya berat cairan dan
tekanan di dalam rongga amonion. Tindakan ini umumnya dilakukan pada
pembukaan lengkap agar penyelesaian proses persalinan berlangsung sebagai-mana
mestinya.
Indikasi dilakukan amniotomi:
a. Pada persalinan kala II jika ketuban belum pecah dan serviks telah membuka
sepenuhnya
b. Akselerasi persalinan
Adalah tindakan untuk meningkatkan frekuensi, lama dan kekuatan kontraksi
uterusdalam persalinan. Tujuannyaadalah untuk mencapai his 3 kali dalam 10
menit lamanya 40 detik. Dengan dilakukannya amniotomi, cairan ketuban akan
keluar, volume uterus berkurang, prostaglandin dihasilkan, dapat merangsang
persalinan, serta kontraksi uterus meningkat.
c. Persalinan pervaginam dengan menggunakan instrumen Salah satu syarat
persalinan pervaginam dengan menggunakan instrumen adalah ketuban sudah
pecah/dipecahkan sehingga dapat mengurangi komplikasi/penyulit. Di daerah
dengan insiden HIV tinggi, selaput ketuban sejauh mungkin dipertahankan.

Kontra indikasi amniotomi:

a. Polihidramnion
Dikatakan polihidramnion/hidramnion jika cairan ketuban lebih dari 200 cc.
Kejadian yang sering terjadi pada polihidramnion yaitu
1) Cacat janin, terutama pada asensepalus dan atresia esovaggus
2) Kehamilan kembar
3) Beberapa penyakit seperti DM, pre-eklampsia, eklam-psia, erytoblastosis
foetalis hidramnion, di mana meru-pakan suatu kehamilan dengan resiko
tinggi karena dapat membahayakan bagi ibu dan janin. Oleh karena itu
 penanganan harus secara sangat berhati-hati, sebab bila ti-dak, ketika
dilakukan amniotomi bisa terjadi:
a) Pancaran yang terlalu cepat dari selaput amnion secara tiba-tiba sehingga
cairan terlalu cepat habis keluar; pada janin terjadi distress.
b) Dilihat di beberapa kejadian yang sering terjadi dapat menimbulkan
infeksi (DM), prolapsus foeniculli, solusio placenta inertia uteri dan
perdarahan postpar-tum.
b. Presentasi muka.
c. Tali pusat terkemuka.
d. Vasa vervia.
e. Letak lintang presentasi bahu.

2. Episiotomy
a. Indikasi untuk melakukan episiotomi
Episiotomy bisa dipertimbangkan hanya pada kasus-kasus:
1. Gawat janin.
2. Persalinan pervaginam dengan penyulit (sungsang, disto-sia bahu, extrasi
forcep, ekstasi vakum).
a) Jaringan parut pada perineum atau vagina yang mengha-langi kemajuan
persalinan.
b. Macam-macam episiotomy
1) Episiotomy medialis: arah guntingan dibuat di garis tengah.
2) Episiotomy mediolateralis: dari garis tengah ke samping menjauhi anus
3) Episiotomy lateralis: 1-2 cm di atas komisura posterior ke samping.
4) Episiotomy sekunder: jika ruptur perineum yang spontan, atau episiotomi
medialis yang melebar sehingga mungkin menjadi rupture perineum totalis,
dilakukan penggun-tingan ke samping.
 G. DETEKSI DINI PATOLOGI KALA II

Penilaian Temuan dari Rencana asuhan

penilaian dan
Nadi Tanda atau gejala syok: 1. Baringkan ibu miring
pemeriksaan
Tekanan nadi cepat, lemah ke kiri. Jika mungkin,
Darah (110 kali/menit atau naikkan kedua kaki
Pemapasan lebih) ibu
Kondisi tekanan darah untuk meningkatkan
keseluruhan rendah aliran darah ke
Urin (sistolik kurang dari jantung.
90 mmHg) 2. Pasang infus
pucatpasi menggunakan jarum
berkeringat atau berdiameter besar
dingin, kulit lembab (ukuran 16 atau 18)
napas cepat (lebih dan berikan Ringer
dari 30 kali/menit) laktat atau cairan
cemas, bingung atau garam fisiologis (NS).
tidak sadar Infuskan 1 liter dalam
produksi urin 15 sampai 20 men it;
sedikit jika mungkiri
Nadi Tanda atau gejala 1. Anjurkan ibu untuk
(kurang dari 30 ml/ infuskan
Urin dehidrasi: minum
jam) 2 liter dalam waktu
perubahan nadi 2. Nilai ulang ibu setiap
satu jam pertama,
(100 30 menit (menurut
kemudian turunkan ke
kali/menit atau lebih) pedoman pada
125 ml/jam.
urin pekat partograf).
3. Segera rujuk ibu ke
fasilitas yang memiliki
kemampuan asuhan
kegawat daru ratan
obstetri dan bayi baru
;
lahir.
4. Dampingi ibu ke
tempat rujukan.
 Penilaian Temuan dari Rencana asuhan
penilaian dan
produksi urin Jika kondisinya tidak
pemeriksaan
sedikit (kurang dari 30 membaik dalam waktu
ml/ jam) satu jam, pasang infus
menggunakan jarum
berdiameter besar
(ukuran 16 atau 18) dan
berikan Ringer Laktat
atau cairan garam
fisiologis (NS) 125
Nadi Tanda atau gejala 1.ml/jam.
Baringkan ibu miring
Temperatur infeksi: 3. ke
Berikan
kiri ampisilin 2 g
Cairan vagina nadi cepat (110 atau amoksisilin
2. Pasang infus 2g
Kondisi secara x/menit atau lebih) per oral.
menggunakan jarum
umum temperatur tubuh 4. berdiameter
Dampingi ibu ke
besar
lebih dari 38 C tempat rujukan.
(ukuran 16 atau 18)
menggigil dan berikan Ringer
air ketuban atau Laktat atau cairan
cairan vagina yang garam fisiologis (NS)
berbau 125 ml/jam.
3. Berikan ampisilin 2
gr
atau amoksisilin 2 gr
per oral.
4. Segera rujuk ibu ke
fasilitas yang
memiliki
kemampuan asuhan
kegawat daruratan
obstetri dan bayi
baru
lahir.
 Penilaian Temuan dari Rencana asuhan
penilaian dan
Tekanan darah Tanda atau gejala pre- 1. Nilai ulang tekanan
pemeriksaan
Urin eklampsia ringan: darah setiap 15 menit
Keluhan tekanan darah (pada saat beristirahat
subjektif diastolik 90-110 mm di antara kontraksi
Kesadaran Hg dan
Kejang proteinuria hingga meneran)
2+ 2. Jika tekanan darah 110
mm Hg atau lebih,
pasang infus dengan
menggunakan jarum
berdiameter besar
(ukuran 16 atau 18)
--" Tanda atau gejala pre- 1. Baringkan ibu miring
dan berikan Ringer
eklampsia berat atau ke kiri
Laktat atau cairan
ekiampsia: 2. Pasang infus dengan
garam fisiologis (NS)
tekanan darah menggunakan jarum
125 ml/jam.
diastolik 110 mm Hg berdiameter besar
3. Baringkan ibu miring
atau lebih (ukuran 16 atau 18)
ke kiri. Lihatdi
tekanan darah dan berikan Ringer
bawah
diastolik 90 mmHg Laktat atau cairan
untuk penatalaksanaan
atau lebih dengan garam fisiologis (NS)
preeklampsia berat.
kejang 125 ml/jam.
nyeri kepala 3. Jika mungkin berikan
gangguan dosis awal 4 g M S04
penglihatan 4. 20% IV selama 20
kejang setiap saat menit.
5. Berikan MgS04
50%, 10g(5glM
pada masing-masing
bokong).
Penilaian Temuan dari Rencana asuhan
penilaian dan
6. Segera rujuk ibu ke
pemeriksaan
fasilitas yang
memiliki
kemampuan asuhan
kegawatdaruratan
Tanda-tanda inersia obstetri dan
1. Anjurkan ibubayi baru
untuk
uteri: lahir.
mengubah posisi dan
kurang dari 3 kon- 7.berjalan-jalan.
Dampingi ibu ke
tempat rujukan.
traksi dalam waktu 10 2. Anjurkan untuk
menit, masing-masing minum.
kontraksi berlangsung 3. Jika selaput ketuban
kurang dari 40 detik masih utuh, pecahkan
dengan menggunakan
alat pemecah selaput
ketuban atau klem
Kocher disinfeksi
tingkat tinggi atau
steril.
4. Stimulasi puting susu.
5. Anjurkan ibu untuk
mengosongkan r

kandung kemihnya.
6. Jika bayi tidak lahir
setelah 2 jam meneran
untuk primipara
atau 1 jam untuk
multipara, rujuk ibu ke
fasilitas yang memiliki
kemampuan asuhan
kegawatdaruratan
obstetri dan bayi baru
lahir.
7. Dampingi ibu ke
 Penilaian Temuan dari penilaian Rencana asuhan
dan pemeriksaan
Denyut Jantung Tanda gawat janin: 1. Baringkan ibu miring
janin DJJ kurang dari ke kiri, anjurkan ibu
120 untuk menarik napas
atau lebih dari 160 panjang perlahan-lahan
kali/menit, mulai dan berhenti meneran
waspada tanda awal 2. Nilai ulang DJJ setelah
gawat janin 5 men it:
DJJ kurang dari Jika DJJ normal,
100 minta ibu kembali
atau lebih meneran dan
dan 180 x/menit pantau DJJ setelah
setiap kontraksi.
Pastikan ibu tidak
berbaring telentang
dan tidak menahan
napasnya saat
Penurunan Kepala Kepala bayi tidak turun 1. meneran.
Anjurkan ibu untuk
Bayi meneran
Jika sambil
DJJ abnormal,
jongkok
rujuk ibu atau berdiri.
ke fasilitas
2. yangmemiliki
Jika bayi tidak lahir
setelah 2 jam meneran
kemampuan
(primipara)
asuhan atau 1
kegawat
jam meneran
daruratan (multi-
obstetri
gravida),
dan baringkan
bayi baru lahir,
ibu
dampingi ibu ke
miringrujukan
tempat ke kiri.
 Penilaian Temuan dari Rencana asuhan
penilaian dan
3. Rujuk ibu ke fasilitas
pemeriksaan
yang memiliki
kemampuan asuhan
kegawat daruratan
obstetri dan bayi baru
Lahirnya Bahu Tanda-tanda distosia Lihat lampiran 3
lahir.
bahu: 4. Dampingi ibu ke
kepala bayi tidak tempat rujukan.
meJakukan putaran
paksi luar
kepala bayi
Cairan Ketuban Tanda-tanda cairan 1. Nilai DJJ:
tersangkut
ketuban bercampur Jika DJJ normal,
di perineum (kepala
mekonium: minta ibu kembali
'kura-kura')
cairan ketuban ber- meneran dan
bahu bayi tidak
warna hijau (me- pantau DJJ setelah
lahir
ngandung mekonium) setiap kontraksi.
Pastikan ibu tidak
berbaring telentang
dan tidak menahan
napasnya saat
meneran.
Jika DJJ tidak
normal, tangani
sebagai gawat janin
(lihat di atas).
Segera setelah
kepala bayi lahir,
hisap mulut bayi
kemudian.
 Penilaian Temuan dari Rencana asuhan
penilaian dan
hidungnya dengan
pemeriksaan
penghisap lendir
DeLee disinfeksi
tingkat tinggi atau
steril atau bola
karet penghisap
Tali Pusat Tanda-tanda tali pusat Nilai DJJ, jika ada:
yang baru dan
* menumbung: Segera rujuk
bersih sebelum
tali pusat teraba ibu ke fasilitas
bahu dilahirkan.
atau terlihat saat yang memiliki
pemeriksaan dalam kemampuan asuhan
ii kegawatdaruratan
i obstetri dan bayi
I baru lahir.
i Dampingi ibu ke
i1 tempat rujukan.
i Baringkan ibu mi
ring ke kiri dengan
pinggul agak naik.
Dengan memakai
sarung tangan
disinfeksi tingkat
tinggi atau steril,
satu tangan tetap
dalam vagina untuk
mengangkat kepala
bayi agar tidak
menekan tali pusat
dan letakkan tangan ,
yang lain pada
abdomen untuk
menahan bayi pada
posisinya (keluarga
dapat membantu
 Penilaian Temuan dari Rencana asuhan
penilaian dan
ATAU
pemeriksaan
Minta ibu berlutut
dengan bokong lebih
tinggi dari kepalanya.
Dengan mengenakan
sarung tangan disinfeksi
tingkat tinggi atau steril,
satu tangan tetap di
dalam vagina untuk
mengangkat kepala bayi
dari tali pusat. 2. Jika
DJJ tidak ada
Tanda-tanda lilitan tali 1. Jika tali pusat melilit
Beritahukan ibu
pusat: j
dan keluarganya.
tali pusat melilit longgar di leher bayi,
Lahirkan bayi
leher bayi lepaskan melewati
dengan cara yang
kepala bayi.
paling aman.
2. Jika tali pusat melilit
erat di leher bayi,
Untuk Kehamiian kembar 1. klem
Nilaidi
DJJ.
dua tempat
kehamiian tak terdeteksi 2. Jika bayi kedua
dan potong, kemudian
kembar tak presentasi kepala dan
teruskan untuk segera
terdeteksi kepala segera
membantu turun,
kelahiran
biarkan
bayi. kelahiran
berlangsung
seperti
bayi pertama.
Penilaian Temuan dari Rencana asuhan
penilaian dan
3. Jika kondisi-kondisi
pemeriksaan tersebut tidak
terpenuhi, baringkan
ibu miring ke kiri.
4. Segera rujuk ibu ke
fasilitas yang memiliki
kemampuan asuhan
kegawat daruratan
obstetri dan bayi baru
lahir.
5. Dampingi ibu ke
tempat rujukan.

H. KESIMPULAN
Asuhan kebidanan kala II (pengeluaran janin) harus didahului dengan penguasaan
terhadap perubahan fisiologis maupun psikologis ibu bersalin saat ini.
Perubahan fisiologis meliputi mekanisme persalinan normal, mulai dari bagian terbawah
janin mengalami angagement (masuk pintu atas panggul), descent (turun) dengan
gerakan-gerakan yang khas menyesuaikan bentuk dan ukuran jalan lahir sampai dengan
badan janin lahir seluruhnya.