Anda di halaman 1dari 5

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY N

POST PARTUM HARI I DENGAN NYERI LUKA PERINEUM


DI BPS HJ.MUTMAINNAH MANSYUR, S.ST
KABUPATEN GOWA
20 MARET 2014

No. Register :-
Tanggal MRS : 19 Maret 2014 Jam : 06.30 wita
Tanggal partus : 19 Maret 2014 Jam : 12.37 wita
Tanggal Pengkajian : 19 Maret 2014 Jam : 07.10 wita
Pengkaji : Hijrah

IDENTIFIKASI ISTRI / SUAMI

Nama : Ny N / Tn A
Umur : 22 tahun / 25 tahun
Nikah / lamanya :1x / 1 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SI / SI
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jln. Gentungan

DATA SUBYEKTIF (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 19/03/2014 jam 12.37 wita.


2. Ini persalinannya yang keempat
3. Ibu mendapat jahitan pada perineum
4. Ibu merasakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir .
5. Ibu Merasakan nyeri pada luka jahitan pada perineum.
DATA OBJEKTIF ( O )

1. Palpasi TFU 2 Jbpst.


2. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
3. Tampak pengeluaran lochia rubra.
4. Tampak jahitan jelujur pada perineum dengan catgut jelujur.
5. Ekspresi wajah meringis saat bergerak.
6. Luka perineum masih basah.
7. TTV
TD : 120 /80 mm Hg
N : 80 x / i
S : 36,2C
P : 20 x / i

ASSESMENT ( A )

Post Partum Hari Kedua dengan Nyeri Luka Jahitan Perineum

PLANNING ( P )

Tanggal 20 / 03 /2014 Jam : 07.15 Wita

1. Memberikan Salam dan Memperkenalkan diri pada pasien


Hasil : Ibu menjawab salam dan menerima petugas dengan baik dan
ramah
2. Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan ibu
Hasil : Nyeri yang dirasakan ibu dalam tingkat nyeri sedang
3. Menjelaskan penyebab nyeri yaitu adanya jaringan diperineum yang
terputus
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
4. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan dibolehkan turun dari
tempat tidur dan berjalan sedikit-sedikit untuk mempercepat proses
penyembuhan.
Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan
5. Mengajarkan Ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas panjang
dan dalam dan membuang lewat mulut.
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan dan melakukan
teknik relaksasi dengan baik
6. Mengajarkan ibu cara perawatan luka perineum dengan cara menjaga
kebersihan
Hasil Ibu mengerti penjelasan yang diberiakan
7. Mengobservasi TFU,kontraksi, lochia dan TTV
Hasil :
a. TFU dan lokia yaitu TFU 2 jbpst
b. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar,
c. Pengeluaran lochea rubra.
d. TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x / i
S : 36,2C
P : 20 x / i
8. Mengajarkan tentang
a. Perawatan payudara dengan pengurutan dan mengompres air
hangat dan dingin
Mendudukkan ibu pada posisi yang nyaman .
Olesi ke-2 telapak tangan dengan minyak, lalu oleskan pada ke-
2 payudara.
Melakukan pengurutan payudara dari dalam keluar sebaiknya
15-20 kali.
Melakukan pengurutan payudara dengan menggunakan sisi
ruas tangan dengan tangan kiri menyangga payudara kiri dan
kanan, mengurut dari atas ke bawah secara berurutan
bergantian sebanyak 15 20 kali.
Kepalkan jari tangan, tangan yang satu menyangga dengan
yang di kepalkan dengan ruas kepala urut payudara dari
pangkal putting secara bergantian sebanyak 15 20 kali.
Mengompres payudara dengan air hangat dan dingin secara
bergantian 10 15 menit.
b. Teknik menyusui yang benar
Sebelum menyusui keluarkan ASI sedikit kemudian dioleskan
pada puting susu dan area ola bertujuan sebagai desinfektan
dan menjaga kelembaban puting susu.
Bayi diletakkan menghadap payudara / perut ibu
Pegang bayi dengan satu tangan, kepala bayi diletakkan pada
lengkung siku ibu dan bokong bayi terletak pada lengan kepala
bayi tidak boleh mengadah dan bokong bayi di tahan dengan
telapak tangan.
Satu tangan bayi diletakkan dibelakang badan ibu dan satu
didepan.
Perut bayi menempel kebadan ibu, kepala bayi menghadap
pada payudara
Telinga dan lengan bayi terletak pada satu garis lurus
Tatap bayi dengan kasih sayang (Bounding attachment )
Payudara di pegang dengan ibu jari diatas dan jari lainnya
menampang di bawah.
Tes refleks rooting hingga bayi membuka mulutnya
Pastikan puting dan areaola dapat masuk ke mulut sehingga
puting berada dibawah langit-langit dan lidah akan menekan
Asi keluar.
Hasil : ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan
9. Memberikan HE tentang :
a. Gizi seimbang
b. Istirahat yang cukup.
c. Personal Hygiene
d. KB
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
10. Memberikan obat- obatan berupa :
Hasil :
Tablet Fe 1 x 1
Amoxicillin 3 x 1
Ergometri 3 x 1
11. Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB
Hasil : Ibu bersedia menjadi akseptor Kb