LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG LAKI-LAKI 36 TAHUN DENGAN

ABCES SEREBRI REGIO OCCIPITAL SINISTRA
POST CRANIOTOMI 4 BULAN YANG LALU

Disusun oleh:
Akhmad Isna N
22010111200022

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. CM
Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Alamat : Tegorejo, Pegandon, Kendal
Suku : Jawa
No. CM : 6984755
Tanggal Masuk RSDK : 30 Juni 2012

II. Daftar Masalah

Masalah aktif Masalah pasif
1 Mastoiditis dextra 1. Post craniotomi (4 bulan lalu)
2 Abses serebri regio occipital
sinistra

1. Anamnesis
Autoanamnesis pasien pada tanggal 3 Juni 2012 pukul 10.30 WIB.
Keluhan utama : rujukan dari RS Tugu Semarang dengan massa di
intracranial
Riwayat Penyakit Sekarang
5 bulan yang lalu, pasien mengeluh nyeri kepala hebat, hilang timbul,
bertambah berat bila melakukan aktifitas, mereda kalau diberikan obat anti
nyeri kepala namun kemudian kambuh lagi. Pasien juga mulai sering mual
dan muntah, muntah isi seperti apa yang dimakan dan diminum, tidak
berlendir dan tidak ada darah. Pandangan mata kabur, mata yang kanan
lebih jelek daripada yang kiri. Tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak
demam, tidak keluar cairan dari telinga maupun hidung.
4 bulan yang lalu, pasien kemudian datang ke RSUP Dr.Kariadi,
dilakukan foto pada bagian kepala kemudian disebutkan ada massa di dalam
otak bagian belakang, kemudian dilakukan operasi pada pasien dan keluhan
membaik.
 3 bulan yang lalu pasien kembali mengeluh nyeri kepala, terus menerus,
lama-kelamaan semakin sering dan bertambah berat hingga tidak dapat
melakukan aktifitas, nyeri kepala biasanya pada pagi hari, mereda kalau
diberikan obat anti nyeri kepala kemudian kambuh lagi. Penderita
mengeluhkan pusing seperti berputar, hilang timbul, tidak berpengaruh
pada perubahan posisi kepala. Penderita juga mengeluh mual dan muntah,
muntahan isi seperti yang dimakan dan diminum, tidak berlendir dan tidak
ada darah. Pandangan mata yang kanan kabur. Pasien kadang-kadang
merasa kesulitan mengontrol gerakan sisi tubuh bagian kanan dan kiri,
pasien kadang sempoyongan kalau berjalan dan sulit dan merasa ingin
terjatuh. Pasien demam beberapa hari namun turun dengan obat penurun
panas, pasien juga mengeluhkan sering sariawan, tidak keluar cairan dari
telinga maupun hidung. Pasien lalu dibawa ke RS Tugu, dirawat selama 3
hari, diberikan oksigen, infus, dan obat-obatan, nyeri kepala hilang timbul,
kemudian pasien dirujuk ke RSUP Dr.Kariadi.

Riwayat penyakit terdahulu

Pasien pernah mengeluh seperti ini sebelumnya pada 5 bulan yang lalu
sebelum operasi pada kepalanya.
Riwayat penurunan kesadaran disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Dalam keluarga tidak ada pernah mengalami penyakit seperti ini

Riwayat Sosial ekonomi

Pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Pasien menanggung seorang istri
dan seorang anak. Biaya pengobatan ditanggung pribadi dan keluarga.
Kesan sosial ekonomi kurang.
2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : GCS: E4M6V5
Tanda Vital : TD : 120 / 80 mmHg
N : 82 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
T : 36,8 0C
Kepala : mesosefal, asimetri wajah (-), jejas (-)
Mata : oedem palpebra (+/-), conj.palpebrae anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-)
Hidung : discharge (-)
Tenggorok : T1-1 faring hiperemis (-)
Leher : simetris, pembesaran nnll (-), deviasi trakea (-)
Dada : jejas (-)
Paru : I : pengembangan paru simetris, saat statis dan dinamis
Pa : stem fremitus kanan dan kiri sama
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Aus : suara dasar : vesikuler +/+
Suara tambahan : ronkhi -/-
Hantaran -/-
Wheezing -/-
Jantung : I : iktus kordis tidak tampak
Pa : iktus kordis teraba di sela iga V 2 cm medial linea
medioclavicula sinistra, tidak kuat angkat, tidak
melebar
Pe : Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS
Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : SIC IV linea parasternalis
dextra
 Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
Abdomen : I : jejas (-), cembung, tampak tegang
Au : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal
Pa : supel, hepar dan lien tak teraba

Ekstremitas : Superior Inferior

Capillary refill <2 <2
Akral dingin -/- -/-
Oedema -/- -/-
Cyanosis -/- -/-
Motorik 5/5/5 5/5/5
Alat kelamin : Laki-laki, tak ada kelainan

Status Lokalis
Lokasi : regio occipital et parietal
I : terdapat jaringan parut post operasi craniotomy
Pa : nyeri tekan (-)

Tes hitung jari : (1/60, 1/60)

Tes telunjuk hidung : (+/-)
Tes Disdiadokinesis : sisi kiri tertinggal saat pronasi dan supinasi dengan
cepat, ibu jari yang kiri menyentuh jari-jari lain pada
tangan kiri secara berurutan terdapat kesulitan

Hematologi dan kimia klinik

Hb : 15,64 gr%
Ht : 28,9 %
Eritrosit : 3,55 juta/mmk
Leukosit : 13,58 ribu/mmk
Trombosit : 103,3 ribu/mmk
Waktu protrombin : 15,5 detik
Waktu tromboplastin : 22,7 detik
GDS : 107 mg/dl
Ureum : 11 mg/dl
Kreatinin : 0,3 mg/dl
Natrium : 151 mmol/l
Kalium : 4,1 mmol/l
Chlorida : 118 mmol/l
Calcium : 1,80 mmol/l
Magnesium : 0,88 mmol/l

CT-scan kepala dengan kontras dibandingkan foto tanggal 18 Februari 2012

Tampak defek pada os occipital kanan
Masih tampak lesi hipodens bentuk oval bulat, tepi sebagian treguler yang
paska injeksi kontras tampak rim enhancement, pada lobus occipitalis kiri
ukuran sekitar 4,17 x CC 4,22 x LL 3,32cm, lobus frontal kiri ukuran
sekitar LL 1.04 x AP 1,34 x CC 1,09cm, cerebellum kanan ukuran sekitar
AP 2,65 x LL 3,00 x CC2,58 cm, cerebellum kiri ukuran sekitar CC 2,03 x
LL 1,49 x AP 1,59cm batas tegas, dan lesi hipodens multiple kecil-kecil
pada cerebellum kanan kiri.
Sulcus cortikalis dan fissure silvii kiri tampak lebih sempit dibandingkan
foto sebelumnya
Ventrikel lateralis kiri tampak terdesak ke atas
Ventrikel lateralis kanan, III, IV, relative sama dengan foto sebelumnya
Cistern perimesencephali relative sama dibandingkan foto sebelumnya
Tak tampak midline shifting
Tampak kesuraman pada sinus sphenoid kanan kiri, ethmoid kanan kiri,
maksillaris kanan kiri.
MSCT-scan mastoid tanpa kontras :
Kesan mastoiditis kanan

Diagnosis Pre Operasi :

Abses serebri post craniotomi (4 bulan yang lalu)

Laporan Operasi
Tanggal : 30/4/2012
Ahli bedah : dr.Gunadi Kusnarto, Sp.BS
Tindakan : craniotomi neoplasma kistik
Lama operasi : 2 jam
Tindakan yang dilakukan :
Pasien tidur dalam general anestesi
Disinfeksi daerah tindakan
Persempit dengan duk steril
Incisi pancing melalui incise lama yang ada
Pasang refraktor otomatis
Craniektomi occipital, diameter 4 cm
Dura incisi silang, gantung
Corticotomi, masukan drain dan di drainage 4 cm, teraspirasi cairan kuning
kecoklatan
Cairan kuning kecoklatan untuk dilakukan sitologi PA
Luka operasi ditutup lapis demi lapis

Diagnosis post-operasi
Post operasi craniotomi dan suspek high grade Astrocytoma

IpDx :S:
O : pemeriksaan sitologi PA, CT-Scan Post Operasi dengan kontras
IpRx : post op infus RL 20 tpm
Ganti kasa penutup luka tiap hari
 Injeksi antibiotik ceftriaxon 1x2g iv
Injeksi ketorolac 3x30mg iv
Injeksi Ranitidine 3x50mg iv
Phenytoin 1x200mg p.o
Kirim material sitologi PA
Cek Hb post operasi

IpMx : Kondisi umum, GCS, tanda vital, Hb, daerah luka

IpEx :
Menjelaskan kepada keluarga dan pasien bahwa pasien telah dioperasi
craniotomi neoplasma kistik dan didapatkan cairan kuning kecoklatan
Menjelaskan kepada keluarga dan pasien bahwa diagnosis post operasi
adalah suspek high grade astrocytoma
Menjelaskan kepada keluarga dan pasien bahwa untuk menegakkan
diagnosis, maka dibutuhkan pemeriksaan sitologi PA, dan untuk
melihat hasil operasi dibutuhkan CT scan kepala dengan contras, dan
untuk memonitoring Hb akan dilakukan cek laboratorium darah rutin
Menjelaskan kepada keluarga untuk menjaga daerah jahitan luka agar
selalu bersih.