BAB III

RIWAYAT PENYAKIT
KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)
CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS :17-36-92

Nama Lengkap : Ny. Kristina Tampubolon
Tanggal Lahir : 30-03-1982 Umur : 34 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Pagar Batu - Balige No. Telepon :
Pekerjaan : Status: Menikah
Pendidikan : JenisSuku : Batak Agama : Kristen Protestan

Dokter Muda : Syahputra Hutasoit

Theresia Manurung
Christin Mendrofa
Rachel Banjarnahor
Dokter : dr. Gopas S, Sp.PD
Tanggal Masuk : 19 Oktober 2016

ANAMNESIS

Autoanamnese Alloanamnese

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

KeluhanUtama : Bengkak di tungkai kaki kiri
Deskripsi : Pasien datang ke RSU HKBP Balige pada tanggal 19
Oktober 2016 dengan keluhan bengkak di tungkai kaki
kirinya kurang lebih 1 minggu, nyeri (+) tetapi tidak
menjalar ke bagian lain, rasa nyeri tumpul, terasa semakin
sakit jika pasien berjalan dan membaik jika pasien
istirahat, demam (-). Pasien juga baru saja selesai
melakukan operasi sectio caesarea kurang lebih 2 bulan.

24 1
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tanggal Penyakit TempatPerawatan PengobatandanOperasi
- - - -

RIWAYAT KELUARGA: -

RIWAYAT PRIBADI Riwayat Imunisasi

Riwayat Alergi
Tahun Bahan / obat Gejala Tahun Jenisimunisasi
- - -
- -

Hobi : (-)
Olah Raga : (-)
Kebiasaan makan : (-)
Merokok : (-)
Minum Alcohol : (-)
Hubungan Seks : (-)

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi
Umum : baik Abdomen : dbn

Kulit : dbn Ginekologi : dbn

Kepala dan leher : dbn Alat kelamin : dbn
Mata : dbn Ginjal dan Saluran Kencing : dbn
Telinga : dbn Hematology : dbn
Hidung : dbn Endokrin / Metabolik : dbn
Mulut dan Tenggorokan : dbn Musculoskeletal : oedem femoralis sinistra
Pernafasan : dbn System syaraf : dbn
Payudara : dbn Emosi : dbn
Jantung : dbn Vaskuler : dbn

2
DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit Ringan Sedang Berat

TANDA VITAL
Kesadaran Compos mentis Deskripsi:

Nadi Frekuensi 86 x/menit regular, t/v cukup

Tekanandarah Berbaring : 110/80 mmHg Duduk :
Lengan kanan : Lengan kanan :
Lengan kiri : Lengan kiri :
Temperatur Aksila : 36,7 C
Pernafasan Frekuensi: 22 x/menit Deskripsi :
SpO2 : 96% FA

KULIT : dalam batas normal

KEPALA DAN LEHER:

Rambut : Hitam
TVJ R-2 cmH20, trakea medial, pembesaran KGB (-)
struma tidak ada
TELINGA : Meatus aurikula externus (dalam batas normal)

HIDUNG : dalam batas normal

RONGGA MULUT : dalam batas normal

TENGGOROKAN : dalam batas normal

3
MATA
Conjunctiva palpebra inferior, Pucat (+)/(+), sclera ikterik(-)/(-),
Refleks Cahaya(+)/(+), Pupil isokor kiri=kanan, diameter 3 mm.

TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris Simetris
Palpasi SF : kanan = kiri (normal) SF : kanan = kiri (normal)
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi SP :Vesikuler SP : Vesikuler
ST : (-) ST : (-)

JANTUNG
Batas Jantung Relatif:
Atas : ICR II midclavikularis sinistra
Kanan : ICS III linea parastrenalis dextra
Kiri : ICS IV midclavikularis sinistra 1 cm ke medial.
Jantung : HR : 105 x/menit,reguler, M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2
Gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel (+), Hepar/Lien/Renal tidak teraba, nyeri (-),
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal

PUNGGUNG
(-) dalam batas normal, tapping pain

4
EKSTREMITAS:
Superior : oedem (-)/(-)
Inferior : oedem (+)/(-) femoralis sinistra

ALAT KELAMIN: tidak dilakukan pemeriksaan

REKTUM: tidak dilakukan pemeriksaan

NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis : tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks Patologis : tidak dilakukan pemeriksaan

BICARA: (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah rutin Hasil pemeriksaan Nilai normal

WBC 8.000 /L 4000-10000 /L
HGB 10,1 g/dL 12-18 g/dL
RBC 3.600.000 u/L 4.0-5.0x106/ u/L
HCT 28,2 % 41-53 %
MCV 78,3 fL 80-100 fL
MCH 28,1 pg 27-31 pg
MCHC 35,8 % 32-37 %
KGDP 73 mg/dL < 200 mg/dL

DIAGNOSA BANDING
Deep Vein Thrombosis Vena Femoralis Sinistra
Selulitis
Peregangan atau robeknya otot

DIAGNOSA SEMENTARA
Deep Vein Thrombosis Vena Femoralis Sinistra

5
RENCANA TERAPI
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ranitidine /12 jam
- Inj. Ketorolac /8 jam
- Inj. Na Enoxaparine /12 jam
- Spironolactone tab 2x1
- Na Warfarin tab 1x1

PEMERIKSAAN SELANJUTNYA
- Vital Sign
- Pemeriksaan Laboratorium :
Darah rutin
- USG Vaskular

6
 RESUME DATA DASAR

(Temuan Positif)

Dokter Muda : Syahputra Hutasoit

Theresia Manurung
Christin Mendrofa
Rachel Banjarnahor
Nama Pasien : Ny. Kristina Tampubolon No. RM : 17-36-92

1. KELUHAN UTAMA : Oedem femoralis sinistra

2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit
Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)
Pasien datang ke RSU HKBP Balige pada tanggal 19 Oktober 2016 dengan
keluhan oedem femoralis sinistra kurang lebih 1 minggu, nyeri (+) tetapi tidak
menjalar ke bagian lain, rasa nyeri tumpul, terasa semakin sakit jika pasien
berjalan dan membaik jika pasien istirahat, demam (-). Pasien juga baru saja
selesai melakukan operasi sectio caesarea kurang lebih 2 bulan.

3. VITAL SIGN :
TD :110/80 mmHg
Pulse : 86 x/i
RR : 22 x/i
SPO2: 96 %
T : 36,7C

4. PEMERIKSAAN FISIK :
Kulit : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Thoraks
Inspeksi : dalam batas normal
Palpasi : SF : kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : SP:Vesikuler
ST: (-)
Abdomen: dalam batas normal

7
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Laboratorium : Hemoglobin 10,1 g/dL, Eritrosit 3.600.000 u/L, Hematokrit
28,2 %, MCV 78,3 fL.

8
 RENCANA AWAL
Nama Penderita : Ny. Kristina Tampubolon No. RM. : 1 7 3 6 9 2
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan
edukasi)

No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana Terapi Rencana Rencana Edukasi

Monitoring
1. Bengkak pada Deep Vein Thrombosis Vena IVFD RL 20 gtt/i Vital Sign Istirahat yang
tungkai kaki Femoralis Sinistra Inj. Ranitidine /12 jam Lab : cukup
kiri dan nyeri Selulitis Inj. Ketorolac /8 jam - DPL Kurangi aktivitas
(+) Strain Muscle Inj. Na Enoxaparine /12 jam USG yang banyak
Spironolactone tab 2x1 Vaskular bergerak
Na Warfarin tab 1x1 Makan obat yang
teratur

9
 P
Tanggal S O A Therapy Diagnostic

19/10/2016 Bengkak pada Sens : CM Deep Vein IVFD RL 20 gtt/i USG

tungkai kaki TD : 110/80 mmHg Thrombosis Vena Inj. Ranitidine /12 jam Vaskular
kiri dan nyeri Pulse : 86 x/i Femoralis Sinistra Inj. Ketorolac /8 jam
(+) RR : 22 x/i Selulitis Inj. Na Enoxaparine /12
SPO2: 96 % Strain Muscle jam
T : 36,7C Spironolactone tab 2x1
USG Vaskular Na Warfarin tab 1x1

20/10/2016 Bengkak pada Sens : CM Deep Vein IVFD RL 12 gtt/i DPL

tungkai kaki TD : 100/70 mmHg Thrombosis Vena Inj. Na Enoxaparine /12 jam
kiri dan nyeri SpO2 : 91% Femoralis Sinistra Inj. Furosemide /12 jam
(+) HR : 74x/i Inj. Ranitidine /12 jam
RR : 22 x/i Inj. Ketorolac /8 jam
T: 36,3 oC Spironolactone tab 1x1
Laboratorium: Na Warfarin tab 1x1
Hb : 10,1 g/dL
Eri : 3.600.000/uL
Ht : 28,2 %

10
21/10/2016 Bengkak pada Sens: CM Deep Vein IVFD RL 12 gtt/i
tungkai kaki TD : 120/80 mmHg Thrombosis Vena Inj. Na Enoxaparine /12 jam
kiri dan nyeri SpO2 : 93 % Femoralis Sinistra Inj. Furosemide /12 jam
(+) HR : 71 x/i Inj. Ranitidine /12 jam
RR : 22 x/i Inj. Ketorolac /8 jam
T: 36,5oC Nutriflam tab 3x1
Rivaroxaban 2x1
22/10/2016 Bengkak pada Sens : CM Deep Vein IVFD RL + inviclot 20 gtt/i
tungkai kaki TD : 120/80 mmHg Thrombosis Vena Inj. Furosemide /12 jam
kiri dan nyeri SpO2 : 91 % Femoralis Sinistra Inj. Ketorolac /8 jam
(+) HR : 80 x/i Inj. Ranitidine /12 jam
RR : 22 x/i Inj. Na Enoxaparine /12 jam
T: 36,3oC Spironolactone tab 1x1
Nutriflam tab 3x1
23/10/2016 Bengkak pada Sens : CM Deep Vein IVFD RL + inviclot 10 gtt/i Urinalisa
tungkai kaki TD : 110/70 mmHg Thrombosis Vena Inj. Furosemide /12 jam
kiri dan nyeri SpO2 : 87 % Femoralis Sinistra Inj. Ketorolac /8 jam
(+) , demam HR : 93 x/i Inj. Ranitidine /12 jam
(+) RR : 22 x/i Inj. Na Enoxaparine /12 jam
T : 39,5oC Paracetamol tab 2x1
Laboratorium : Spironolactone tab 1x1
pH : 6,5
Nutriflam tab 3x1
Blood : 1+ (0,1 mg/dL)
Rivaroxaban tab 2x1

11
 BJ : < 1,005
24/10/2016 Bengkak pada Sens : CM Deep Vein IVFD RL + inviclot 10 gtt/i
tungkai kaki TD : 130/80 mmHg Thrombosis Vena Inj. Na Enoxaparine /12 jam
kiri dan nyeri SpO2 : 90% Femoralis Sinistra Paracetamol tab 2x1
(+) , demam HR : 93 x/i Spironolactone tab 1x1
(+) RR : 22 x/i Furosemide tab 2x1
T : 38,4 oC Nutriflam tab 3x1
Na Warfarin tab 1x1
Rivaroxaban tab 2x1
25/10/2016 Keadaan Sens : CM Deep Vein Cefadroxil 1x1
umum TD : 110/80 mmHg Thrombosis Vena Spironolactone tab 1x1
membaik SpO2 : 92% Femoralis Sinistra Na Warfarin tab 3x1
Pasien HR : 80 x/i Rivaroxaban tab 2x1
Berobat Jalan RR : 22 x/i Nutriflam tab 3x1
T : 36,8 oC

12
Komplikasi dan Prognosis

Prognosis :

- Ad Vitam : dubia ad bonam

- Ad Functionam : dubia ad bonam

- Ad Sanactionam : dubia ad bonam

VERIFIKASI Dokter Ruangan Chief Of Ward Sie. Pendidikan

Tanda Tangan

13
14