STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
- Nama : Tn. A
- Umur : 29 Tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Agama : Islam
- Suku/Bangsa : Sunda / Indonesia
- Pendidikan : SMA (Lulus)
- Pekerjaan : Tidak bekerja
- Alamat : Duren Sawit
- Status Perkawinan : Menikah (Belum punya anak)
- Tanggal MRS : 02 Mei 2015
- Cara MRS : Pasien datang dibawa oleh pamannya

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari :
- Autoanamnesis pada tanggal 03 Mei 2015 di ruang ranap RSJI Klender
- Alloanamnesis pada tanggal 04 Mei 2015 terhadap : Ny.S (28 tahun) istri pasien,
seorang bidan.
- Rekam Medis pasien

A. Keluhan Utama
Tiba-tiba mengamuk tanpa sebab sejak 1 jam sebelum masuk RS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak seminggu SMRS pasien bicara-bicara sendiri dan melantur. Pasien sering
marah-marah tanpa alasan dan menyuruh-nyuruh istrinya melakukan hal sepele
seperti memakaikan baju, mengguntingkan kuku pasien, dll. Pasien juga menuduh
istrinya berselingkuh tanpa alasan. Menurut pengakuan pasien, dirinya mendengar
bisikan-bisikan ghaib yang mengatakan bahwa si istri bekerja hanya untuk mencari
selingkuhan bukan untuk mencari uang. Pasien yakin istrinya sudah tidak peduli lagi
padanya dan lebih memilih bekerja daripada melayaninya, padahal pasien mengaku
sudah punya banyak uang dan harta.
Empat hari SMRS, pasien keluyuran keluar rumah dan mengganggu perempuan
yang lewat di jalan, setelah itu pasien tiba-tiba mengurung diri dan tidak mau makan.
Saat ditanya, pasien mengaku disuruh oleh bisikan ghaib untuk mencari pacar dan
menikah lagi. Pasien mengatakan tidak berhasil mendapatkan pacar karena

1
 istrinyacinta mati pada dirinya. Pasien juga mengatakan bahwa saat bujangan ia
dikejar-kejar oleh banyak wanita, termasuk salah satunya Sandra Dewi dan Ayu Ting
Ting, namun ia lebih memilih istrinya karena berjilbab.
Satu jam SMRS pasien tiba-tiba membanting pintu kamar dan memecahkan
perabotan rumah. Pasien teriak-teriak tanpa sebab bahkan sampai memukul istrinya.
Saat ditanya, pasien mengaku melihat seorang kyai didalam kamarnya. Kyai itu
mengatakan bahwa istri pasien akan menceraikannya karena pasien menganggur dan
miskin. Pasien langsung naik pitam kemudian memarahi kyai itu dan memukulnya
agar tidak bicara sembarangan. Tidak berapa lama setelah itu paman pasien datang
merangkulnya kemudian membawanya ke rumah sakit jiwa. Pasien mengaku bingung
karena ia merasa tidak gila, bahkan ia curiga pamannya telah berkomplot dengan
istrinya untuk menjual organ pasien.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Psikiatri
Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

2. Medis
Cedera / Trauma kepala : disangkal
Riwayat Pingsan : disangkal
Riwayat Kejang / Epilepsi : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Opname : disangkal

3. Penggunaan zat
Pasien tidak merokok, riwayat minum alkohol dan zat psikoaktif disangkal.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Prenatal dan Perinatal
Tidak ada informasi.

2. Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Tidak ada informasi

3. Masa Anak Pertengahan (3-11 tahun)

Tidak ada informasi.

2
 4. Masa Remaja
a. Hubungan Sosial
Pasien pandai bergaul dan punya banyak teman, dalam berteman pasien suka
memilih-milih teman, yaitu dari ekonomi kelas menengah keatas, hubungan
dengan tetangga baik, tidak pernah berurusan dengan kekerasan.

b. Riwayat Pendidikan
Pasien selalu naik kelas selama bersekolah dari SD sampai SMA, nilai pasien
selalu diatas rata-rata dan selalu menjadi peringkat 1 dikelasnya.

c. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis, belum pernah pacaran sebelumnya. Riwayat
mendapatkan / melakukan pelecehan seksual tidak diketahui.

5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Guru TK selama 2 tahun, berdagang obat herbal selama 3 tahun, karyawan di
bengkel sampai 8 bulan yang lalu. Sampai saat ini pasien menganggur.
Kebutuhan sehari-hari dipenuhi oleh istri yang merupakan seorang bidan
dengan penghasilan pas-pasan.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah saat berusia 23 tahun, atas dasar suka sama suka, belum
memiliki anak. Sejak menganggur, pasien sering bertengkar dengan istri
sehingga kondisi rumah tangga menjadi kurang harmonis. Setiap bertengkar
pasien sering meledak-ledak namun tidak pernah berperilaku kasar. Hubungan
seksual jadi jarang dilakukan.
c. Riwayat Beragama
Pasien beragama Islam, rutin mengerjakan sholat 5 waktu.
d. Riwayat Pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan
pihak yang berwajib.

E. Situasi Kehidupan Sekarang

Sejak menikah, pasien tinggal di rumah kontrakan bersama dengan istrinya. Ayah
pasien sudah meninggal, ibu pasien tinggal bersama dengan neneknya. Sejak
menganggur, pasien hanya dirumah menonton tv dan membersihkan rumah. Istri
pasien bekerja di pagi hari dan pulang sore hari. Pekerjaan rumah tangga semuanya

3
 dikerjakan oleh istri sebelum pergi dan setelah pulang kerja. Sesekali pasien keluar
rumah untuk bermain catur dengan tetangga di sekitar rumah.

F. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak tunggal yang dibesarkan oleh orang tua tunggal (ibu pasien), ayah
pasien sudah meninggal sejak pasien masih dikandung. Dalam keluarga tidak ada
yang pernah menderita penyakit yang sama seperti pasien, hubungan pasien dengan
ibunya dan keluarga yang lain cukup harmonis. Sejak menganggur, pasien jarang
menjenguk ibu dan neneknya.

Genogram Keluarga

Keterangan gambar:
: Laki-laki : Laki-laki meninggal
: Perempuan : Perempuan meninggal
: Pasien
: Tinggal serumah

4
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Nampak laki-laki, kulit sawo matang, wajah lebih tua dari usianya, penampilan
cukup rapi, kebersihan cukup, memakai kaos tangan pendek warna hijau, celana
pendek dan sandal jepit.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien normoaktif, perhatiannya mudah teralihkan oleh lingkungan sekitarnya
dan kadang pasien tersenyum-senyum.

3. Pembicaraan
a. Irama : Teratur
b. Kecepatan : Cepat
c. Volume : Meningkat
d. Kelancaran : Lancar

4. Sikap terhadap pemeriksa

Cukup kooperatif, selama wawancara pasien berusaha untuk menjawab semua
pertanyaan yang diajukan.

B. KONDISI AFEKTIF
1. Mood : Hipertimik
2. Afek : Apropriate, meluap-luap
3. Kesesuaian : Serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : ADA
Auditorik : Pasien mendengar bisikan ghaib bahwa istrinya
berselingkuh dan pura-pura bekerja hanya untuk selingkuh,
pasien juga mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk
menikah lagi. Pasien mendengar bisikan bahwa istrinya akan
menceraikan dirinya karena pengangguran dan miskin.
Visual : Pasien tiba-tiba melihat seorang kyai didalam kamarnya
yang sedang ia kunci dari dalam.
Taktil :-
Olfaktorik :-
Gustatorik :-
2. Ilusi : Pasien memukul kyai itu karena telah bicara sembarangan
(kyai yang dipukul pasien adalah istrinya sendiri)
3. Depersonalisasi : -

5
 4. Derealisasi :-

D. GANGGUAN PIKIRAN
1. Proses Pikir
a. Proses Pikir Primer : Non Realistik
b. Kontinuitas (Arus Pikir)
Blocking :-
Asosiasi Longgar : YA
Inkoherensi :-
Flight of Idea :-
Sirkumstansial :-
Tangensial :-
Neologisme :-
Word Salad :-
c. Hendaya Berbahasa : Logorre

2. Isi Pikiran
a. Produktifitas : Meningkat
b. Preokupasi : Masalah pekerjaan dan pernikahan
c. Waham : ADA
Bizarre :
Sistematik :
Nihilistik :-
Cemburu : Pasien yakin bahwa istrinya bekerja hanya untuk
mencari selingkuhan
Cinta : Saat bujangan, pasien dicintai oleh banyak wanita,
salah satunya Sandra Dewi dan Ayu Ting Ting.
Paranoid : : ADA
- Kebesaran :-
- Kejaran : Pasien yakin bahwa paman dan istrinyabekerjasama
untuk menjual organ pasien ke rumah sakit jiwa.
- Rujukan :-
- Kendali :-
- Tought of Withdrawal : -
- Tought of Insertion :-
- Tought of Control :-
- Tought of Broadcasting : -

d. Obsesi : TIDAK
e. Kompulsif : TIDAK
f. Fobia : TIDAK
Fobia spesifik :-
Fobia sosial :-

6
 Akrofobia :-
Agorafobia :-
Klaustrofobia :-
Ailurofobia :-
Zoofobia :-
Xenofobia :-

E. FUNGSI KOGNITIF DAN PENGINDERAAN

1. Kesadaran
GCS : E4M6V5 Total : 15
Kesan : Kompos mentis
2. Orientasi
Orang : Baik, pasien masih mengenali namanya dan nama
keluarganya
Waktu : Baik, pasien dapat membedakan siang, malam dan
waktu sholat
Tempat : Baik, pasien tahu dirinya sedang berada di RS
3. Daya Ingat
a. Jangka Segera: baik, pasien dapat mengulang bola, lubang, unggas, usang
yang disebutkan pemeriksa.
b. Jangka Pendek : baik, pasien dapat mengingat
c. Jangka Panjang : baik, pasien dapat mengingat nama sekolah SD nya.
4. Konsentrasi dan Perhatian
Baik, saat dites dengan seven serial test pasien dapat menjawab dengan tepat
dan cepat.
5. Kemampuan Visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar dengan tepat saat disuruh menggambarkan jam
yang menunjukkan jam 9 tepat.
6. Pikiran Abstrak
Baik, saat ditanya apa arti peribahasa ada udang dibalik batu , pasien dapat
menjawab dengan tepat.
7. Kemampuan Informasi dan Intelegensi
Baik, saat ditanya siapa nama presiden dan wakil presiden Indonesia saat ini
pasien dapat menjawab dengan tepat.
8. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mampu mandi, berpakaian dan makan sendiri.

F. DAYA NILAI
Daya Nilai Sosial : Tidak Terganggu
Uji Daya Nilai : Baik

7
 Penilaian Realita : Terganggu
Tilikan Diri : Derajat 1 (Pasien menyangkal penuh kondisinya)

G. TARAF DAPAT DIPERCAYA : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS GENERALIS
Kesan Umum : Baik, gizi cukup, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-).
Tanda Vital : TD : 120/90 mmHg, Nadi : 92x/menit, regular, isi cukup.
Suhu : 36.4, Pernapasan : 24x/menit.
Kepala : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Thorak : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal

2. STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi Luhur : baik
Fungsi Kognitif : dalam batas normal
Fungsi Sensorik :

Fungsi Motorik : N N

N N
Kekuatan Tonus Refleks Fisiologis R. Patologis
5 5 N N + + - -

5 5 N N + + - -
Nervus Cranialis : dalam batas normal

V. IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA

Laki-laki 29 tahun, sudah menikah, dibawa pamannya karena tiba-tiba mengamuk

tanpa sebab sejak 1 jam SMRS. Riwayat kehidupan pribadi, pasien dikenal sebagai anak
yang cerdas dan selalu mendapat juara selama sekolah. Pasien juga pandai bergaul
namun hanya senang berteman dengan orang kaya. Pasien sudah menganggur selama 8
bulan dan setiap hari di nafkahi oleh istri yang penghasilannya pas-pasan. Sejak
menganggur, pasien sering bertengkar dengan istri dan jarang berhubungan seksual.

8
 Pada pemeriksaaan status mentalis didapatkan : Pasien seorang laki-laki, lebih tua
dari usia dan perawatan diri baik. Selama wawancara, pasien kooperatif, dapat duduk
tenang namun mudah teralihkan oleh lingkungan sekitarnya. Perilaku dan aktivitas
psikomotor normoaktif. Pasien menjawab spontan, cepat, intonasi meningkat dan jelas
logorhea. Mood hipertimik, afek apropriate, meningkat, kesesuaian: serasi. Bentuk
pikiran non realistik, isi pikiran meningkat dengan preokupasi masalah pekerjaan dan
pernikahan, didapatkan waham cemburu, waham cinta dan waham kejaran dengan arus
asosiasi longgar. Ditemukan juga adanya halusinasi auditorik dan visual serta adanya
ilusi. Kesadaran dan kognitif baik, pengendalian impuls tidak terganggu, daya nilai
sosial tidak terganggu dan uji daya nilai baik, penilaian realita terganggu. Tilikan derajat
1 dan dapat dipercaya.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

a. AKSIS I
Berdasarkan anamnesa didapatkan gejala klinik bermakna yaitu bicara-bicara
sendiri, melantur, sering marah-marah tanpa sebab dan suka menyuruh-nyuruh istrinya.
Pasien juga sering keluyuran ke jalanan dan menggoda perempuan. Pasien selalu
merasa curiga pada orang-orang disekitarnya bahkan pernah mengurung diri dan tidak
mau makan. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada dirinya,
keluarganya dan lingkungannya serta adanya hendaya (dissability) pada fungsi sosial,
pekerjaan dan penggunaan waktu senggang, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
menderita Gangguan jiwa.
Pada riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan status internus dan status neurologis
tidak ditemukan suatu kelainan, yang mengindikasikan gangguan jiwa yang diderita
pasien saat ini berkaitan dengan kondisi psikis, sehingga diagnosis Gangguan mental
organik dapat disingkirkan.
Selama anamnesis tidak ditemukan riwayat penggunaan zat-zat adiktif dan
psikoaktif sebelumnya, sehingga diagnosis Gangguan Mental Dan Perilaku Akibat
Zat Psikoaktif dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya hendaya dalam menilai realita
berupa waham auditorik, waham visual dan ilusi yang onsetnya 1 minggu (akut),

9
 sehingga berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ-
III), pasien di diagnosis dengan Gangguan Psikotik Akut dan Sementara (F23).
b. AKSIS II
Dari aloanamnesis ditemukan pasien adalah anak yang cerdas dan rajin belajar,
pandai bergaul namun suka memilih-milih teman khususnya teman yan g kaya. Selama
wawancara pasien cukup kooperatif, dan mau berbicara banyak, isi pembicaraan
terkesan membangga-banggakan diri sehingga dimasukkan ke dalam ciri kepribadian
narsistik.
c. AKSIS III
Tidak ditemukan kelainan organobiologis.
d. AKSIS IV
Stressor berupa masalah pekerjaan, yakni pasien menganggur sudah 8 bulan dan
sehari-hari dinafkahi oleh istri. Masalah pernikahan, yakni seering sekali bertengkar
dengan istrinya sehingga hubungan rumah tangga kurang harmonis.
e. AKSIS V
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assesment of
Functioning (GAF) menurut PPDGJ-III didapatkan GAF HLPY (Highest Level Past
Year) adalah 100-91, yakni gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah
yang tak tertanggulangi. Penilaian GAF ini berdasarkan pada alloanamnesis.
GAF current adalah 40-31, yakni beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

1. AKSIS I : Gangguan Psikotik Akut dan Sementara
2. AKSIS II : Ciri kepribadian narsistik
3. AKSIS III : Tidak ada diagnosis
4. AKSIS IV : Masalah Pekerjaan dan Pernikahan
5. AKSIS V : 1 Th yg lalu : GAF 100-91
Saat ini : GAF 40-31

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Masalah Organobiologis
Tidak ada
2. Psikologis Dan Perilaku
Gangguan perilaku
Gangguan pikiran (bentuk dan isi pikir)
Gangguan persepsi
Daya nilai realita yang terganggu

10
 Tilikan diri buruk

3. Lingkungan Dan Keluarga

Kondisi rumah tangga kurang harmonis

X. RENCANA TERAPI
1. FARMAKOTERAPI
Injeksi Olanzapine 1x 2,5 mg (IM)
Risperidon 2x2 mg
Fluoxetin 1x20 mg

2. PSIKOTERAPI
Psikoedukasi pasien jika kondisinya sudah membaik :
- Pengenalan terhadap penyakit dan pengobatan (manfaat, cara dan efek
samping pengobatan)
- Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah
pulang dari perawatan.
- Menggali kemampuan pasien yang bisa dikembangkan.

Psikoedukasi terhadap keluarga :

- Menjelaskan tentang gangguan yang dialami pasien.
- Menjelaskan pentingnya suport dan kerja sama keluarga terhadap kesembuhan
pasien.
- Menyarankan keluarga untuk memantau kondisi pasien, membawa pasien
kontrol secara teratur, mengawasi minum obat pasien dan memberi dukungan
yang membangun agar pasien mempunyai aktivitas yang positif.

XI. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : dubia ad bonam
Quo Ad Functionam : dubia ad bonam
Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam

FAKTOR YANG MENDUKUNG FAKTOR YANG MEMPERBURUK

Genetik tidak ada Genetik ada
Onset akut Onset kronik
Usia tua Usia muda
Faktor pencetus jelas Faktor pencetus tidak jelas
Riwayat premorbid baik Riwayat premorbid buruk

11
Belum pernah sakit seperti ini Pernah sakit seperti ini
Menikah Tidak menikah
Suportif lingkungan ada Suportif lingkungan tidak ada
Tilikan baik Tilikan buruk
Status ekonomi baik Status ekonomi kurang baik

12