KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN SELATAN

RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III POLDA KALSEL

Nomor : Kep / / I/2017/Rumkit

Tentang

KEBIJAKAN PELAKSANAAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

KARUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

Menimbang : 1. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RS

Bhayangkara Tk III Banjarmasin, maka diperlukan
penyelenggaraan Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran
2. bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Kebijakan Persetujuan
Tindakan Kedokteran dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara TK III Banjarmasin
sebagai landasan bagi penyelenggaraan Kebijakan Persetujuan
Tindakan kedokteran
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit
Bhayangkara TK III Banjarmasin.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen.

KEPUTUSAN2 KARUMKIT BHAY. BJM

NOMOR : KEP/ /I/2017
2. Undang.....
TANGGAL : JANUARI 2017

2. Undang.....
 2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
kedokteran.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
6. Surat Edaran ........................Direktur Jendral Pelayanan Medik
Nomor Y.M 0.2.04.3.5.2504 tanggal 10 Juni 1997 tentang
Pedoman Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter dan Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis
MEMUTUSKAN :

Menetapka : 1. Memberlakukan Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran

n di Rumah Sakit Bhayangkara TK III Banjarmasin sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini
2. Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran ini dimaksudkan
sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di
Rumah Sakit Bhayangkara TK III Banjarmasin
3. Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran ini merupakan

KEPUTUSAN3 KARUMKIT BHAY. BJM

NOMOR : KEP/ /I/2017
TANGGAL : JANUARI 2017
 bagian yang tidak terpisahkan dari ketentuan Kepala Rumah
Sakit
4. Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam surat
keputusan ini akan diatur kemudian
5. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam surat
keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya
6. Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Banjarmasin
Pada tanggal : Januari 2017
KARUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

dr. BAMBANG PRASETYA, Sp. B

AKBP NRP 71030364

LAMPIRAN KEP. KARUMKIT BHAY. BJM

NOMOR : KEP / / I / 2017
TANGGAL : JANUARI 2017
 KEBIJAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

1. Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Banjarmasin bertanggung jawab untuk

melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No 44
Tahun 2009.yaitu :
a. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di
luar Rumah Sakit.
b. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
c. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
2. Rumah Sakit menetapkan bahwa setiap tindakan kedokteran atau kedokteran
gigi yang yang akan dilakukan oleh dokter, dokter gigi terhadap pasien harus
mendapat persetujuan setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap
sekurang-kurangnya mencakup :
a. Diagnosa dan tatacara tindakan medis
1) Tujuan tindakan medis yang dilakukan
2) Alternatif tindakan lain dan resikonya
3) Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
4) Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
3. Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung resiko tinggi
harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang
berhak memberikan persetujuan
4. Pemberian edukasi terhadap pasien yang akan dilakukan tindakan kedokteran
atau tindakan yang beresiko tinggi dilakukan oleh dokter umum, spesialis yang
telah mempunya SIP dan berdasarkan kewenanagan klinis mereka

LAMPIRAN KEP. KARUMKIT

5. Dalam.....BHAY. BJM
NOMOR : KEP / / I / 2017
TANGGAL : JANUARI 2017

2
5. Dalam hal dokter atau dokter gigi yang merawat berhalangan untuk
memeberikan penjelasan secara lansung, maka pemberian penjelasan dapat
didelegasikan kepada dokter atau dokter gigi lain yang kompeten (PMK
290/Menkes/Per/III/2008 Pada Bagian II Penjelasan : Pasal 10 ayat 2)
6. Penjelasan yang akan disampaikan kepada pasien dan atau keluarga oleh
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dengan cara dan bahasa yang
mudah di mengerti yang meliputi :
a. Penjelasan tentang kondisi medis pasien, diagnosis pasti, rencana pelayanan
dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisispasi dalam
memberikan keputusan pelayanan
b. Penjelasan waktu/ kapan informasi tentang rencana pelayanan dan rencana
pengobatan serta bagaimana proses untuk mendapatkan
persetujuan/informed consent
c. Penjelasan tentang siapa yang akan menjelaskan
6. Jenis tindakan medis yang memerlukan informed consent adalah sebagai
berikut :
a. Semua tindakan operasi yang direncanakan dan dilakukan di kamar bedah
b. Semua tindakan operasi yang memerlukan pembiusan umum maupun
pembiusan regional
c. Semua pembiusan umum dan regional blok anesthesia
d. Semua tindakan lumbal pungksi dan pungsi asites
e. Tindakan invasive radiology
f. Semua tindakan radiology dengan kontras ( CT Scan, MRI, IVP)
g. Kuretase oleh dokter kandungan
h. Kanulase vena dalam (Vena seksi)
i. Tindakan Intubasi
j. Transfusi darah/komponenya
k. Hemodialisa
l. Kemoterapi
m. Immunisasi
n. Pemasangan NGT
LAMPIRAN KEP. KARUMKIT BHAY. BJM
NOMOR : KEPo. pemasangan.....
/ / I / 2017
TANGGAL : JANUARI 2017

3
 o. Pemasangan WSD
p. Pemasangan Katether
q. Pemasangan Implant
r. Pemasangan IUD
s. Pemasangan Infus
t. Pemasangan Restrain
u. Pemasangan Ventilator
v. Semua tindakan endoskopi
7. Selain tindakan tersebut diatas mulai poin 1 s/d 22, pasien tetap harus diberikan
penjelasan tanpa harus mengisi informed consent yaitu dengan persetujuan
lesan (PMK 290/Menkes/Per/III/2008 pada Bab II Persetujuan Dan Penjelasan
Pasal 3 ayat 2)
8. Tanda tangan saksi dari fihak keluarga boleh diisi pada saat sebelum tindakan
operasi, sewaktu operasi atau sesudah tindakan operasi dan diusahakan oleh
wali pasien tersebut
9. Dalam keadaan gawat darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien dan/atau
mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan kedokteran ( Pasal
4 ) PERMENKES RI Nomer 290/Menkes/Per/IV/2008 Tentang persetujuan
Tindakan Kedokteran
10. Dalam hal indikasi kemungkinan perluasan tindakan kedokteran, dokter yang
akan melakukan tindakan juga harus memberikan penjelasan (pasal 11 ayat (1),
PERMENKES RI Nomer 290/Menkes/Per/IV/2008 Tentang persetujuan Tindakan
Kedokteran
11. Pengecualian untuk pasien tertentu tanpa menggunakan informed consent
seperti pasien emergensi yang membutuhkan tindakan life saving dan pasien
tidak sadar tidak didampingi oleh keluarga

LAMPIRAN KEP. 12.

KARUMKIT BHAY. BJM
semua.....
NOMOR : KEP / / I / 2017
TANGGAL : JANUARI 2017

4
12. Semua persetujuan informed consent pasien dicatat dan dimasukkan dalam RM
pasien

Banjarmasin, Januari 2017

KARUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

dr. BAMBANG PRASETYA, Sp. B

AKBP NRP 71030364