Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Rumah Sakit Bhayangkara

    Diunggah oleh

    NICOTAMA
    114 tayangan1 halaman
    Dokumen tersebut merupakan surat pernyataan persetujuan pasien atau keluarganya untuk pengambilan sampel laboratorium di Rumah Sakit Bhayangkara TK III Banjarmasin. Surat tersebut berisi identitas pasien, pernyataan persetujuan untuk pengambilan sampel sesuai permintaan laboratorium, dan tanda tangan pasien atau keluarganya sebagai persetujuan.

    Deskripsi Asli:

    kebijakan

    Judul Asli

    Surat Pernyataan Persetujuan Tindakan Medis

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut merupakan surat pernyataan persetujuan pasien atau keluarganya untuk pengambilan sampel laboratorium di Rumah Sakit Bhayangkara TK III Banjarmasin. Surat tersebut berisi identitas pasien, pernyataan persetujuan untuk pengambilan sampel sesuai permintaan laboratorium, dan tanda tangan pasien atau keluarganya sebagai persetujuan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    114 tayangan1 halaman

    Rumah Sakit Bhayangkara

    Diunggah oleh

    NICOTAMA
    Dokumen tersebut merupakan surat pernyataan persetujuan pasien atau keluarganya untuk pengambilan sampel laboratorium di Rumah Sakit Bhayangkara TK III Banjarmasin. Surat tersebut berisi identitas pasien, pernyataan persetujuan untuk pengambilan sampel sesuai permintaan laboratorium, dan tanda tangan pasien atau keluarganya sebagai persetujuan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

    Jl. A. Yani Km 3,5 Banjarmasin Telp. 05113256528 Fax. 0511 3251306


    Email : rsbhybjm@gmail.com Website : www.rsbhayangkara-bjm.co.id

    SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN LABORATORIUM

    Yang bertanda tangan di bawah ini:


    I. Saya pasien :
    Nama : ...................................................................................................
    No. RMK : ...................................................................................................
    Tanggal lahir : ...................................................................................................
    Jenis kelamin :L/P
    Ruangan : ...................................................................................................
    Alamat : Jl................................................................................................
    RT...........RW................... Kabupaten / Kota : ..........................

    II. Diisi oleh keluarga terdekat bila pasin tidak sadar:


    Nama : ...................................................................................................
    No. RMK : ...................................................................................................
    Tanggal lahir : ...................................................................................................
    Jenis kelamin :L/P
    Ruangan : ...................................................................................................
    Alamat : Jl................................................................................................
    RT...........RW................... Kabupaten / Kota : ..........................
    Mempunyai hubungan sebagai dari pasien

    Dengan ini saya menyatakan :


    SETUJU
    Untuk dilakukan pengambilan bahan pemeriksaan sesuai dengan permintaan laboratorium
    yang di minta.

    Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, sehingga
    dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Banjarmasin, 20
    Petugas laboratorium Yang menyatakan:

    (.......................................................) (.......................................................)
    Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

    Anda mungkin juga menyukai