BAB I

DEFINISI

1. Jatuh adalah kejadian seseorang secara tidak sengaja dan tiba-tiba terjatuh dari posisi berdiri,
duduk atau berbaring ke tempat yang rendah, dikecualikan dari definisi tersebut adalah
perubahan posisi tersebut disebabkan oleh kekuatan besar, misalnya didorong.

2. Risiko jatuh adalah potensi untuk terjadinya jatuh yang berakibat pada situasi kurang
menyenangkan (merugikan, membahayakan) dari suatu perbuatan atau tindakan.

3. Penilaian risiko pasien jatuh adalah mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh untuk
menilai kemungkinan pasien yang mempunyai risiko tinggi untuk jatuh dengan formulir
risiko jatuh yang sudah ditetapkan.

4. Penetapan risiko jatuh menggunakan: skala humpty dumpty untuk anak, skala morse untuk
dewasa, skala geriatrik untuk geriatrik.

5. Skala humpty dumpty adalah suatu skala yang digunakan untuk melakukan skoring risiko
jatuh pada pasien anak dengan menggunakan parameter : umur, jenis kelamin, diagnosa,
gangguan kognitif, faktor lingkungan, respon tubuh terhadap operasi/obat penenang/efek
anestesi dan penggunaan obat.

6. Skala morse adalah suatu skala yang digunakan untuk melakukan skoring risiko jatuh pada
pasien dewasa dengan menggunakan parameter : riwayat jatuh yang baru atau 3 bulan
terakhir, diagnosa medis lebih dari 1, alat bantu jalan, memakai terapi heparin lock/IV, cara
berjalan/berpindah dan status mental.

7. Skala geriatri adalah suatu skala yang digunakan untuk melakukan skoring risiko jatuh pada
pasien geriatrik dengan menggunakan parameter/tingkat risiko : gangguan gaya berjalan
(diseret, menghentak, diayun), pusing/pingsan pada posisi tegak, kebingungan setiap saat,
nokturia/inkontinen, kebingungan, intermiten, kelemahan umum, obat-obat berisiko tinggi
(diuretik, narkotik, sedatif, antipsikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat

1
 hipoglikemi, obat antidepresan, neurolaptik), riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan
sebelumnya, osteoporosis, gangguan pendengaran dan penglihatan, usia 70 tahun ke atas.

8. Penatalaksanaan pasien risiko jatuh adalah merupakan tindakan penanggulangan yang perlu
dilakukan bila terjadi kasus risiko pasien jatuh, meliputi seluruh kasus jatuh untuk pasien
anak, dewasa dan geriatrik.

9. Penatalaksanaan pasien jatuh adalah merupakan tindakan penanggulangan yang perlu

dilakukan bila terjadi kasus pasien jatuh, meliputi seluruh kasus jatuh untuk pasien anak,
dewasa dan geriatrik.

10. Evaluasi harian penilaian pasien risiko jatuh adalah suatu kegiatan untuk menilai kondisi
pasien yang berisiko jatuh setiap shift apakah masih berisiko tinggi atau telah berubah
menjadi risiko rendah.

11. Edukasi adalah kegiatan menyampaikan materi atau informasi kepada pasien dan atau
keluarga.

12. Pemberian edukasi untuk mengurangi risiko jatuh adalah pemberian materi atau informasi
yang perlu diketahui pasien dan atau keluarga untuk mengurangi potensi terjadinya jatuh.

2
 BAB II

RUANG LINGKUP

1. Seluruh pasien yang datang ke rumah sakit dilakukan identifikasi faktor risiko jatuh.
2. Untuk pasien rawat inap yang berisiko jatuh akan diberikan tanda dengan memakaikan
gelang risiko jatuh dan tanda warna kuning di tempat tidur dan pintu kamar pasien.
3. Semua pasien bayi dikategorikan pasien berisiko jatuh sehingga tidak diberikan tanda gelang
risiko.
4. Perencanaan dibuat dengan mengidentifikasi kelompok pasien yang berisiko tinggi
dibedakan dengan kelompok pasien dewasa, anak-anak dan keadaan khusus.
5. Pasien risiko tinggi sangat tergantung pada pemberi pelayanan.
6. Penanganan pasien risiko tinggi yang tidak/kurang tepat akan mengakibatkan/menimbulkan
komplikasi yang lebih besar.
7. Dokumentasi dilakukan dengan cara tim untuk untuk mempermudah pelayanan terhadap
pasien berisiko tinggi.
8. Pasien-pasien dengan risiko tinggi pertimbangkan untuk diberikan persetujuan khusus.
9. Pada pasien berisiko tinggi diperlukan pemantauan yang terus-menerus.
10. Kompetensi yang memberikan pelayanan pasien risiko tinggi mendapatkan pelatihan.
11. Tersedia peralatan dan cara penggunaan alat khusus.

3
 BAB III
TATA LAKSANA

I. Prosedur
1. Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh kepada setiap pasien.
2. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang setiap harinya (per shift) terutama pada
pasien risiko jatuh.
3. Asesmen ulang juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi fisik atau
status mental.
II. Instruksi Dalam Melengkapi Asesmen Risiko Jatuh Harian
1. Perawat yang bertugas akan mengevaluasi pasien dengan memberi skor pada setiap
kriteria risiko yang dimiliki pasien. Skor ini akan dipakai untuk menentukan kategori
risiko jatuh pada pasien.
2. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan Prosedur Pencegahan
Jatuh, berdasarkan pada:
Kategori risiko jatuh
Kebutuhan dan keterbatasan per pasien
Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
Asesmen klinis harian
3. Prosedur Pencegahan Jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi harus
diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal.
4. Dokumentasi/pencatatan
Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan asesmen risiko jatuh
harian.
5. Komunikasi
Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan melaporkan pasien-pasien
yang telah menjalani asesmen risiko jatuh kepada perawat jaga berikutnya.
6. Asesmen ulang
Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang bertugas setiap harinya
terutama pasien risiko jatuh.
Setiap perubahan yang terjadi pada pasien dengan kategori risiko jatuh pasien akan
dicatat pada assesmen risiko jatuh harian.

III. Prosedur Pencegahan Jatuh untuk Semua Pasien

1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
2. Posisikan bel panggilan/nurse call mudah dijangkau oleh pasien.
3. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas/tidak ada hambatan dan tidak licin.
4. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien.

4
 5. Posisikan tempat tidur rendah/sesuai standar elektrik/manual dan pastikan roda terkunci
dan berfungsi baik.
6. Pagar tempat tidur berfungsi dengan baik dan lakukan greeting khusus pasien anak atau
pasien tidak sadar atau geriatrik, pagar tempat tidur selalu dalam keadaan tertutup saat
akan meninggalkan pasien.
7. Pastikan pencahayaan adekuat.
8. Benda-benda pribadi/kebutuhan pasien berada dalam jangkauan.
9. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan (pasien turun pertama kali setelah
perawatan bedrest harus dibantu/didampingi).
10. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi,
antihipertensi, diuretik, benzodiazepine dan sebagainya), konsultasikan dengan dokter atau
petugas farmasi jika perlu.
11. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada pasien dengan
gangguan keseimbangan/gaya berjalan/penurunan fungsional.
12. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap shift.
13. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo dan ajari
pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan.
14. Bantu/ajarkan penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu/jika belum bisa.
15. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarganya.

IV. Prosedur Pencegahan Jatuh pada Pasien Risiko Sedang dan Tinggi
1. Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan.
Berikan tanda di tempat tidur pasien untuk identifikasi pasien risiko jatuh.
Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station) jika memungkinkan.
Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan pengawasan ketat/libatkan
keluarga dalam pengawasan pasien.
Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan kedua sisi pegangan
tempat tidur terpasang dengan baik.
Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap akan ke kamar mandi.
Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada pasien dan keluarga.
Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat bantu dari rumah
sesuai dengan kebutuhan/peralatan yang digunakan dirumah (seperti tongkat, alat
penopang).
Nilai kebutuhan akan fisioterapi.
Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam asesmen.
Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai.
Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan program pencegahan jatuh.
Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi dengan baik.
5
 Pemakaian gelang resiko jatuh (warna kuning)

V. Pada Kasus Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa Cedera

1. Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera dilakukan:
Perawat segera memeriksa pasien.
Dokter yang bertugas akan segera diberitahukan untuk menentukan evaluasi lebih
lanjut.
Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter.
Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat (nurse station) jika
memungkinkan.
Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, pasien dapat dipertimbangkan
untuk mengunakan tali pengikat/rentraint.
Pemeriksaan neurologi dan tanda vital.
Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus didampingi oleh petugas
dalam 24 jam pertama, kemudian dilakukan asesmen ulang.
Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien mengalami kejadian
jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkan.
Kejadian jatuh akan dicatat pada rekam medis pasien.
Perawat yang bertugas akan melengkapi formulir jatuh dan menyertakannya ke
laporan insidens yang telah dibuat kemudian dilaporkan ke tim pelayanan medis/tim
patient safety.
Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada pasien dan
keluarga.
Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian,
lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat pengaman yang sesuai.

VI. Penggunaan Tempat Tidur Rendah (Khusus)

1. Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus berada pada posisi serendah
mungkin/sesuaikan standar. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat pemeriksaan
medis, penanganan keperawatan, dan atau saat transfer.
2. Bantalan/tangga tempat tidur diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan
pasien untuk turun dari tempat tidur dan kaki tangga tidak licin. Pegangan di sisi tempat
tidur harus terpasang dengan baik.
3. Bel pasien yang tidak berbunyi harus segera diganti/diperbaiki segera.
4. Beritahukan kepada perawat yang bertugas.

Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:

1. Intrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan
6
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan
(anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan
merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan dengan

kondisi pasien) lingkungan)
Dapat - Riwayat jatuh sebelumnya Lantai basah/silau, ruang berantakan,
- Inkontinensia
diperkirakan pencahayaan kurang
- Gangguan kognitif/psikologis
- Gangguan Alas kaki tidak pas
Dudukan toilet yang rendah
keseimbangan/mobilitas Kursi atau tempat tidur beroda
- Usia > 65 tahun Rawat inap berkepanjangan
- Osteoporosis Peralatan yang tidak aman
- Status kesehatan yang buruk
Peralatan rusak
Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi

Tidak dapat - Kejang Reaksi individu terhadap obat-obatan

- Aritmia jantung
diperkirakan
- Stroke atau Serangan Iskemi
- Sementara (Transient Ischaemic
Attack -TIA)
- Pingsan
- Serangan jatuh (Drop Attack)

7
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. Setiap pasien yang datang ke rumah sakit dilakukan asesmen baik rawat jalan maupun rawat
inap didokumentasikan pada formulir rekam medik.

2. Semua pasien dilakukan asesmen faktor risiko jatuh dengan menggunakan formulir humpty
dumpty, morse atau geriatrik.

3. Pada pasien rawat inap akan dilakukan asesmen ulang setiap shift dan jika terjadi perubahan
kondisi dengan menggunakan format asesmen risiko jatuh harian.

4. Pasien yang berisiko jatuh akan dilakukan edukasi.