Lampiran 4.

TEMPLATE OSCE STATION

1. Nomor Station
2. Judul Station Nyeri Neuropatik
3. Alokasi Waktu 15 menit
4. Tingkat Kemampuan Tingkat Kemampuan SKDI: 3A
Kasus yang Diujikan Mampu mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, merujuk kasus bukan gawat darurat
5. Kompetensi Diujikan 1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik/psikiatri
3. Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang
4. Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5. Tatalaksana nonfarmakoterapi
6. Tatalaksana farmakoterapi
7. Komunikasi dan edukasi pasien
8. Perilaku professional
6. Kategori Sistem Tubuh 1. Sistem Saraf
2. Psikiatri
3. Sistem Indra
4. Sistem Respirasi
5. Sistem Kardiovaskular
6. Sistem Gastrointestinal, Hepatobilier, dan Pankreas
7. Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
8. Sistem Reproduksi
9. Sistem Endokrin, Metabolisme, dan Nutrisi
10. Sistem Hematologi dan Imunologi
11. Sistem Muskuloskeletal
12. Sistem Integumen
7. Instruksi SKENARIO KLINIK:
Peserta Ujian Seorang pasien laki-laki 40 tahun, berobat ke Poliklinik dengan keluhan nyeri di daerah pinggang kanan,
menjalar.

TUGAS :
1. Lakukan anamnesis pada pasien tersebut
2. Lakukan pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan neurologis
3. Sebutkan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan
4. Sebutkan D/ dan jenis nyeri yang dialami pasien tersebut
5. Jelaskan Th/ awal pada pasien tersebut
8. Instruksi INSTRUKSI UMUM
Penguji 1. Pastikan identitas peserta ujian pada kartu ujian sesuai dengan identitas pada komputer!
2. Tulislah 5 digit terakhir dari nomor peserta ujian pada lembar nilai tulis!
3. Amatilah dan berilah skor (0/1/2/3) atas tugas yang dikerjakan peserta ujian serta skor Global Rating
sesuai rubrik penilaian pada lembar nilai tulis dan komputer!
4. Hindarilah interupsi dan/atau tindakan selain daripada yang diminta dalam instruksi penguji!
5. Berikan informasi/hasil yang dibutuhkan secara lisan/tulisan hanya apabila peserta ujian telah
melakukan dan/atau mengusulkan jenis pemeriksaan yang dimaksud (perhatikan instruksi khusus)!
6. Taatilah peraturan serta etika penguji selama menjalankan tugas sebagai penguji UK OSCE!
INSTRUKSI KHUSUS

(Tuliskan/lampirkan hasil/prosedur/foto/ilustrasi pada aspek penilaian yang bersesuaian)

1. Penguji menilai anamnesis yang dilakukan peserta ujian

Seorang pasien laki-laki 40 tahun, berobat ke Poliklinik dengan keluhan nyeri di daerah pinggang
kanan sejak 1 minggu y.l., menjalar ke tungkai dan kaki kanan dan semakin memberat. Disertai rasa
seperti kesetrum listrik dan kebas-kebas ditusuk-tusuk jarum. Keluhan bertambah jika berjalan/berdiri
lama, bungkuk, dan saat bangun tidur. Keluhan berkurang jika istirahat. Riwayat jatuh terduduk
disangkal. Pasien sering mengangkat berat.

2. Penguji menilai pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh peserta ujian

Bila peserta ujian melakukan pemeriksaan di bawah ini, penguji menyampaikan hasil pada peserta.
Hasil Tanda Vital
KU: kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang
TD: 120/80 mmHg; N: 80x/menit; R: 18x/menit; t: 37OC
Status Neurologis:
Laseque dextra positif
Kekuatan motorik dalam batas normal
Refleks fisiologis dalam batas normal
Sensorik: hipestesi di daerah medial dan lateral tungkai kanan bawah

3. Penguji menilai pemeriksaan penunjang yang diusulkan oleh peserta ujian

Rontgen LS AP/lat dan MRI LS (lumbo-sacral)
 4. Penguji menilai diagnosis dan jenis nyeri yang ditegakkan oleh peserta ujian.
Diagnosis: HNP LS (herniasi nucleus pulposus lumbo-sacral)
Jenis nyeri: nyeri neuropatik perifer

5. Penguji menilai tatalaksana non farmakoterapi yang diusulkan/dikerjakan oleh peserta ujian.
Bed rest
Fisioterapi
Korset lumbal

6. Penguji menilai tatalaksana farmakoterapi berupa resep yang dituliskan oleh peserta ujian.
NSAID: ibuprofen 3x400mg atau natrium diklofenak 2x50mg
Analgetik adjuvant: amitriptilin 2x12,5mg atau gabapentin 3x100mg

7. Penguji menilai komunikasi dan edukasi yang disampaikan peserta ujian kepada pasien.
Hindari mengangkat barang berat
Hindari posisi salah seperti membungkuk, dsb

8. Penguji menilai perilaku profesional yang ditunjukkan oleh peserta ujian.

Instruksi Nama Ardi

Pasien Standar Usia 40 th
Jenis kelamin Laki-laki
Pekerjaan Buruh bangunan
Status pernikahan Menikah
Pendidikan terakhir SMA
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama Nyeri pinggang kanan
Sejak kapan/onset 1 minggu y.l.
Lokasi Pinggang kanan menjalar ke tungkai kanan kaki kanan
Durasi/frekuensi
Karakteristik Disertai rasa seperti kesetrum listrik dan kebas-kebas ditusuk-tusuk
jarum
Progresif Semakin memberat
Skala nyeri (bila perlu)
Yang memperparah Jika berjalan/berdiri lama, bungkuk, dan saat bangun tidur
Yang mengurangi Jika istirahat
Usaha yang dilakukan Istirahat dan makan obat
Obat dipakai saat ini Obat bebas penghilang nyeri
Riwayat penyakit dahulu
penyakit relevan Riwayat jatuh terduduk disangkal
tindakan bedah/terapi lain -
Riwayat penyakit keluarga -
Riwayat pribadi (relevan)
Alkohol -
Rokok Merokok 1 bungkus/hari
Narkoba -
Seksual Hubungan suami isteri baik
Alergi obat -
Olahraga Tidak pernah
Riwayat pekerjaan Sering mengangkat barang berat
Peran yang wajib ditunjukkan Saat pasien berjalan ke tempat tidur tertatih sambil memegang pinggang
kanan, wajah meringis menahan nyeri
9. Tata Letak Station Model 1/2/3
10. Kebutuhan Laboran Tidak ada/Ada, tugas:
11. Kebutuhan Manekin Tidak ada/Ada, tugas
12. Kebutuhan Set Alat 1. Meja dokter 1
2. Kursi 2
3. Tempat tidur 1
4. Perlengkapan pemeriksaan fisik 1 (sphygmomanometer, stetoskop, thermometer, reflex hammer, kapas)
13. Penulis Nama
Institusi
14. Referensi
 RUBRIK PENILAIAN OSCE
STATION ...
I. Rubrik

KOMPETENSI 0 1 2 3 BOBOT SKOR

1. Anamnesis Peserta ujian tidak memfasilitasi Peserta ujian: Peserta ujian: Peserta ujian: 3
pasien untuk menceritakan Memfasilitasi pasien untuk Memfasilitasi pasien untuk menceritakan Memfasilitasi pasien untuk menceritakan
kesakitannya. menceritakan kesakitannya namun kesakitannya, namun sebagian kecil kesakitannya dengan pertanyaan-
sebagian besar pertanyaan tidak pertanyaan tidak mengarah pada informasi pertanyaan yang sesuai untuk
mengarah pada informasi yang yang relevan, akurat dan adekuat (3-4 poin mendapatkan informasi yang relevan,
relevan, akurat dan adekuat (1-2 poin) yang mengarah) akurat dan adekuat:
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Riwayat Penyakit Keluarga
5. Riwayat Pekerjaan
6. Pemeriksaan Fisik Peserta ujian tidak melakukan Peserta ujian melakukan pemeriksaan fisik Peserta ujian melakukan cuci tangan sebelum dan Peserta ujian melakukan cuci tangan sebelum 4
pemeriksaan fisik yang sesuai dengan sesuai masalah klinik pasien (melakukan 1 setelah pemeriksaan, melakukan pemeriksaan dan setelah pemeriksaan, melakukan
masalah klinik pasien poin) atau melakukan pemeriksaan fisik fisik sesuai masalah klinik pasien dengan pemeriksaan fisik sesuai masalah klinik pasien
lengkap, namun tidak melakukan cuci menggunakan teknik pemeriksaan yang benar dengan menggunakan teknik pemeriksaan yang
tangan sebelum dan setelah pemeriksaan (melakukan 2 poin) benar:
1. Laseque: pasien berbaring terlentang,
pemeriksa mengangkat salah satu tungkai
pasien dengan fleksi di sendi panggul
sebesar 70o
Positif: < 70o terdapat nyeri menjalar
Negatif: > 70o tidak terdapat nyeri menjalar
2. Kekuatan motorik dan refleks fisiologis dalam
batas normal
3. Sensorik dalam batas normal
7. Menyebutkan Peserta ujian tidak menyebutkan Peserta ujian menyebutkan tes/prosedur Peserta ujian hanya menyebutkan salah satu Peserta ujian menyebutkan tes/prosedur klinik: 2
tes/prosedur klinik tes/prosedur klinik yang sesuai dengan klinik, namun tidak tepat tes/prosedur klinik: Rontgen LS AP/lat
untuk menunjang masalah klinik pasien Rontgen LS AP/lat MRI LS
diagnosis MRI LS
8. Menentukan Peserta ujian tidak dapat menentukan Peserta ujian hanya dapat menetapkan Peserta ujian hanya dapat menetapkan jenis nyeri, Peserta ujian menetapkan diagnosis dan jenis 2
diagnosis dan jenis diagnosis dan jenis nyeri diagnosis namun diagnosis tidak tepat nyeri sesuai dengan masalah klinik pasien
nyeri
9. Tatalaksana Peserta ujian tidak melakukan Peserta ujian melakukan tindakan yang Peserta ujian melakukan tindakan yang sesuai Peserta ujian melakukan tindakan yang sesuai 2
nonfarmakoterapi tindakan yang sesuai dengan masalah sesuai perintah atau masalah klinik pasien masalah klinik pasien dan tidak lengkap (2 poin) masalah klinik pasien dan lengkap:
klinik pasien tetapi tidak lengkap (1 poin) 1. Bed rest
2. Fisioterapi
3. Korset lumbal
10. Tatalaksana Peserta ujian memilih obat yang tidak
farmakoterapi tepat
7. Komunikasi dan Peserta ujian sama sekali tidak
atau edukasi pasien melakukan 4 prinsip komunikasi
8. Perilaku profesional Peserta ujian tidak meminta izin
secara lisan dan sama sekali tidak
melakukan poin berikut:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri
sendiri
2. memperhatikan kenyamanan
pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
Peserta ujian memilih obat dengan
menerapkan beberapa prinsip berikut:
1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan salah
satu prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik
dengan pasien secara verbal non
verbal (ramah, terbuka, kontak mata,
salam, empati dan hubungan
komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan
pasien untuk bercerita dan
mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien
dalam membuat keputusan klinik,
pemeriksaan klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan
yang isinya sesuai dengan masalah
pasien
Meminta izin secara lisan dan 1-2 poin
berikut :
1. melakukan setiap tindakan
dengan berhati-hati dan teliti
sehingga tidak membahayakan
pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan
pasien
3. melakukan tindakan sesuai
prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
Peserta ujian memilih obat dengan tepat sesuai
seluruh prinsip berikut:
1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian
5. Tepat harga
TETAPI tidak menuliskan resep dengan lengkap
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan 2-3 dari 4
prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik dengan
pasien secara verbal non verbal (ramah,
terbuka, kontak mata, salam, empati dan
hubungan komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan pasien
untuk bercerita dan mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang isinya
sesuai dengan masalah pasien
Meminta izin secara lisan dan 3 poin berikut:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi bila
diperlukan
Peserta ujian memilih obat dengan tepat sesuai 2
seluruh prinsip berikut:
1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian
5. Tepat harga
DAN
menuliskan resep dengan lengkap dan
benar.
1. NSAID: ibuprofen 3x400mg atau natrium
diklofenak 2x50mg
2. Analgetik adjuvant: amitriptilin 2x12,5mg
atau gabapentin 3x100mg
Peserta ujian menunjukkan kemampuan 2
berkomunikasi dengan menerapkan seluruh
prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik dengan
pasien secara verbal non verbal (ramah,
terbuka, kontak mata, salam, empati dan
hubungan komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan pasien
untuk bercerita dan mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang
isinya sesuai dengan masalah pasien
Meminta izin secara lisan dan melakukan di 2
bawah ini secara lengkap:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi
 pasien pasien bila diperlukan
5. mengetahui keterbatasan dengan 5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi merujuk atau melakukan
bila diperlukan konsultasi bila diperlukan

II. Global performance

Beri tanda () pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian!
TIDAK LULUS BORDERLINE LULUS SUPERIOR