IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :
2. Alamat :
3. Umur :

4. Pendidikan terakhir :
5. Pekerjaan :
6. Jumlah anak :
7. Jumlah pendapatan keluarga per bulan: a. lebih kecil dari Rp.750.000/bulan
b. antara Rp. 750.000 Rp. 1.500.000/bulan
c. lebih besar dari Rp. 1.500.000/bulan

8. ASI eksklusif/perah atau tidak:

9. Komplikasi kehamilan :

IDENTITAS ANAK:

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Berat Badan Lahir :
5. Sakit dalam 1 bulan terakhir :
6. Asupan makanan :
- Jenis makanan :
- Pola makan :
7. Status anak saat ini
- BB :
- PB :
- Status Gizi :
 KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU TERHADAP PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PENGETAHUAN
1. Apakah ibu tahu apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif ?

a. Ya b. Tidak

2. Apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif ?

a. Makanan alamiah bagi bayi sampai usia 2 tahun

b. Pemberian ASI ditambah susu formula sampai usia 6 bulan

c. Pemberian ASI tanpa tambahan cairan lain atau makanan padat sampai usia 6 bulan

d. Pemberian ASI ditambah susu formula dan makanan padat sampai usia 2 tahun

3. Menurut ibu kapan seorang bayi harus diberikan ASI pertamanya?

a. Segera setelah bayi lahir atau maksimal 1 jam setelah lahir

b. Menunggu ibu untuk benar-benar siap memberikan ASI

c. Setelah diberikan susu formula untuk latihan menghisap, baru diberikan ASI pertama

d. Menunggu bayi menangis terus karena kelaparan

4. Manfaat apa saja yang didapat dari pemberian ASI?

a. Memberi nutrisi

b. Untuk pertumbuhan dan perkembangan anak

c. Meningkatkan daya tahan tubuh bayi

d. Semua jawaban benar

5. Menurut ibu frekuensi yang tepat dalam menyusui berapa kali?

a. 1 kali c. 3-5 kali

b. Sesering mungkin d. Setiap kali bayi menangis

SIKAP

Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan kebiasaan anda!

6. Apabila ibu tidak memberikan ASI eksklusif, apakah alasannya?

a. Mengurangi kekencangan payudara

b. Iklan yang menyebutkan susu formula lebih baik dari ASI

c. Ibu bekerja

d. ASI sedikit atau tidak keluar sama sekali

e. Karena ibu sakit

7. Bila ibu kekerja, bagaimana cara ibu memberikan ASI?

a. Sebelum dan sepulang kerja

b. Membawa bayi ke tempat kerja

c. Memompa ASI dan menyimpannya dalam botol

d. Tidak memberikan ASI dan diganti susu formula

8. Kapan ibu memeberikan ASI pada bayi?

a. Setiap 4 jam c. A dan B benar

b. Sesuai permintaan bayi d. Saat bayi bangun

9. Apa yang ibu lakukan apabila produksi ASI ibu tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan bayi?

a. Menyusui lebih sering

b. Mengkonsumsi suplemen dan sayur-sayuran

c. Memberikan susu formula sebagai tambahan ASI yang kurang

10. Apa yang ibu lakukan selesai menyusui?

a. Menepuk-nepuk punggung bayi sampai bayi sendawa

b. Menggendong bayi selama beberapa menit

c. Langsung membaringkan bayi

KUESIONER PENGETAHUAN DAN TINDAKAN PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI (MP-ASI)

11. Menurut Ibu, apakah pengertian makanan pendamping ASI itu?

a. Makanan peralihan dari ASI ke makanan keluarga

b. Makanan pengganti ASI

c. Makanan yang diberikan pada bayi usia < 6 bulan

d. Tidak tahu

12. Menurut ibu, pada umur berapa sebaiknya diberikan makanan tambahan?

a. > 6 bulan b. < 6 bulan c. Tidak tahu

13. Sebutkan jenis makanan yang pertama kali diberikan kepada bayi usia > 6 bulan

a. Makanan lunak c. Mie

b. Makanan padat d. Kemiri

14. Menurut Ibu, berapa kalikah makanan tambahan itu diberikan dalam sehari kepada bayi yang berusia 6-8
bulan?
a. 1-3 kali c. 7-10 kali

b. 4-6 kali d. Tidak tentu, tergantung bayi menangis

 15. Menurut Ibu, mengapa bayi perlu diberi makanan tambahan?

a. Agar anak tidak rewel dan canggung

b. Agar anak terhindar dari penyakit

c. Agar kebutuhan bayi akan zat gizi bertambah sesuai dengan pertambahan umurnya

d. Tidak tahu

16. Menurut ibu pada usia berapakah sebaiknya bayi disapih?

a. < 24 bulan c. < 12 bulan

b. > 24 bulan d. >12 bulan

Tindakan
17. Ibu memberikan ASI saja sampai usia 6 bulan?

a. Ya b. Tidak

18. Makanan tambahan diberikan pada bayi ketika usia < 6 bulan?

a. Ya b. Tidak

19. Ibu memberikan susu formula pada anak usia < 6 bulan?

a. Ya b. Tidak

20. Ibu memberi makan bayi berusia < 6 bulan agar anak lebih gemuk?

a. Ya b. Tidak

KUESIONER PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

A. MENGGUNAKAN AIR BERSIH

21. Apakah sumber air bersih di rumah?

a. Air PDAM b. Air Sumur

22. Apakah air bersih yang digunakan memenuhi persyaratan fisik (tidak berbau, tidak berasa, tidak
berwarna) ?

a. Ya b. Tidak

23. Berapa kali ibu membersihkan tempat penampungan air bersih ?

a. Setiap hari b. Sekali seminggu

B. MENGGUNAKAN AIR MINUM

22. Bagaimana keadaan tempat penyimpanan air minum?

a. tertutup, dan menggunakan gayung khusus untuk mengambil air

b. tidak bertutup
 24. Berapa kali ibu membersihkan tempat penampungan air minum?

a. Setiap hari b. Sekali seminggu

C. MENGGUNAKAN JAMBAN

25. Apa jenis jamban di rumah ibu?

a. WC duduk b. WC Jongkok

26. Apakah jamban mempunyai septictank?

a. Ya b. Tidak

27. Apakah jamban mempunyai ventilasi?

a. Ya b. Tidak

28. Berapa kali ibu membersihkan jamban?

a. Setiap hari b. Sekali seminggu

D. CUCI TANGAN

29. Menurut ibu, bagaimana mencuci tangan yang benar?

a. Pakai sabun dan air mengalir

b. Pakai air saja cukup

30. Apakah anggota keluarga selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir?

a. Ya b. Tidak

31. Apakah anggota keluarga selalu mencuci tangan pakai sabun sebelum makan?

a. Ya b. Tidak

32. Apakah ibu selalu mencuci tangan pakai sabun sebelum menyiapkan makanan?

a. Ya b. Tidak

33. Apakah keluarga selalu mencuci tangan pakai sabun setelah ke jamban/BAB?

a. Ya b. Tidak

34. Apakah ibu selalu mengajari anggota rumah tangga mencuci tangan pakai sabun?

a. Ya b. Tidak

35. Menurut ibu, bagaimana mencuci tangan yang benar?

a. Pakai sabun dan air mengalir

b. Pakai air saja cukup