Management Acute Pain Cases in

Female Daily Life

Prof. DR. dr. Herri S. Sastramihardja, SpFK(K)

1
 Nyeri merupakan alasan
berobat ke dokter yang
paling sering

Penanganan nyeri akut

masih kurang optimal

Pada tiap penderita

dibutuhkan penanganan
yang berbeda pada waktu
yang berbeda

Gan TJ. Diclofenac: an update on its mechanismof action and safety profile. Curr Med Res Opin 2010; 26:171531.
Acute Pain. www.ebandoler.com, 2013.
 Mengapa wanita membutuhkan
analgetik yang BERBEDA ?

2
Perbedaan Prevalensi Nyeri Antara Wanita dan Pria
Wanita memiliki prevalensi nyeri lebih tinggi dibandingkan pria

20

Puncak prevalensi nyeri pada wanita

15
Prevalensi (%)

10

18 24 45 65
Age
Prevalensi kondisi nyeri menurut usia dan jenis kelamin. Data diambil dari review literatur yang dipublikasi
MEDLINE antara Januari 1980 - Agustus 2004. Data yang ditampilkan mengambarkan 3 dari 5 kondisi
nyeri (sakit kepala, punggung, dada, perut, dan nyeri temporomandibular)dari 1016 orang dewasa.

Wiesenfeld-Hallin Z. Sex Differences in Pain Perception. Gender Medicine 2005; 2 (3): 137-145.
Perbedaan nyeri antara wanita dan pria
Wanita memiliki ambang nyeri, toleransi nyeri, ketidak nyamanan terhadap nyeri lebih tinggi dibandingkan pria

Parameter Pria Wanita

(n = 61) (n -- 87)

Ambang nyeri, s* 22.6 (3.6) 20.0 (3.8)

Toleransi nyeri, s* 29.0 (1.9) 26.2 (3.1)

Presepsi sensasi nyeri /

41.6 (23.6) 51.6 (25.8)
Ketidaknyamanan

*P < 0.001.

Visual analog scale (VAS): 0 to 100. The VAS was a 10-cm

line on a computer with 0 = "no pain" and 100 = "worst pain imaginable."

P < 0.005.

4 Wiesenfeld-Hallin Z. Sex Differences in Pain Perception. Gender Medicine 2005; 2 (3): 137-145.
 Perbedaan persepsi nyeri antara wanita dan pria
Wanita memiliki persepsi nyeri lebih tinggi dibandingkan pria

*P< 0.008

Studi dilakukan pada 12 laki-laki dan 12 perempuan. Dilakukan perekaman elektromiogram pada otot maseter kiri. Pada subjek
penelitian diberikan 13 rangsangan tetap dengan intentitas dari 5 - 35 mA dengan peningkatan 2,5 mA pada kulit diatas left
mental nerve.
NRS : 10 poin penilaian skala numerik dari 0 (tidak ada sensasi) sampai 10 (paling nyeri)

Komiyama O, Wang K, Svensson P, Arendt-Nielsen L, De Laat A. Gender difference in masseteric exteroceptive suppression period and pain perception. Clinical Neurophysiology
2005; 116:25992605.
5
Patofisiologi Nyeri Pada Dismenore Primer

Dismenore primer

Zeev Harel et al Dysmenorrhea in Adolescents and Young Adults: Etiology and Management. J Pediatr Adolesc Gynecol (2006) 19:363-371

6
Pengobatan Untuk Dismenore Primer
Grade A NSAID selain aspirin (Diclofenac )
Grade B & C Aspirin, parasetamol, dan senyawa analgesik

Magnesium
Vitamin E / Thiamine
TENS frekuensi tinggi

Pemberian panas tropikal (sekitar 39 C)

Toki-shakuyaku-san
Belum jelas diketahui Kontrasepsi oral kombinasi
Pembedahan syaraf panggul
Minyak ikan
Vitamin B12
Akupunktur
* TENS = transcutaneus eclectrical nerve stimulation Intervensi perilaku
Tidak ada benefit Manipulasi spinal
7 Nick Raine-Fenning et al Dysmenorrhoea. Current Obstetrics & Gynaecology (2005) 15, 394401
Manfaat NSAID pada ginekologi

Medical Implementation Efficacy

Dismenore primer Sangat efisien, mengurangi nyeri sampai 85%

Mengurangi pendarahan pada menstruasi sebesar

Menorrhagia
30-40%

Nyeri / perdarahan berat yang

Mengurangi nyeri sampai 85%, mengurangi
berhubungan dengan alat
pendarahan sampai 57%
kontrasepsi (IUD)

Nyeri berhubungan dengan

Mengurangi nyeri sampai 48%
aborsi medis

Infertilitas Mengurangi ovulasi dini sebesar 10%

Secara signifikan mengurangi kelahiran prematur.

Tocolysis
Resiko relatif 0,21

Anna Livshits et al Role of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs in Gynecology. Pharmaceuticals 2010, 3, 2082-2089.
8
Posisi NSAID dalam penghambatan impuls transmisi
Nosiseptik

9
Mekanisme kerja Anuva (diclofenac free acid)

Established

Inhibition of COX-1 and COX-2 activity1

Inhibition of COX-3 2

Inhibition of the synthesis of PGE2 and TXA21

Putative

Inhibition of leukotriene synthesis1

Inhibition of PLA21

Modulation of free AA levels (e.g., increase uptake into triglyceride pool) 1

Stimulation of ATP-sensitive potassium channels via the L-arginine-NO-cGMP pathway1

Central effects: increase plasma -endorphin levels and inhibition of NMDA pathway1

Emerging

Inhibition of PPARg1

Reduction in plasma and synovial substance P and IL-6 levels1

Inhibition of the thromboxane-prostanoid receptor1

Inhibition of acid-sensing ion channel1

1.Tong J. Gan.Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 7, 2010, 17151731.
10
2.2. N. V. Chandrasekharan. www.pnas.orgcgidoi10.1073pnas.162468699
Mekanisme kerja Anuva

Preferentially COX-2 Selective Inhibitor (Keseimbangan

penghambatan enzim Cox-1 & Cox-2 yang menghasilkan
efikasi lebih baik & efek samping minimal).

Penghambatan biosintesis prostaglandin, dimana

prostaglandin memainkan peran utama dalam
menyebabkan peradangan, nyeri, dan demam. (Analgesik,
Anti Inflamasi & Anti Piretik)

11 Anuva Prescribing Information

Pharmakokinetik Anuva

Parameter Anuva Diclofenac Na Tab

AUC (0-10) [nmolxh/ml] 4179 118 5185 1114

Cmax [nmol/ml] 3114 796 5007 1477

Tmax [hour] 0,33 H (20 menit) 2,5 H (150 Menit)

Kurowskil. The pharmacokinetics and pharmacoepidemiology of dispersive diclofenac . Z. Allg.Med. 1996; 72: 846-852.
12
Anuva (Diclofenac dispersible)
memiliki onset of action kerja yang cepat

Diclofenac dispersible

Diclofenak Na Tab

Kadar puncak (Tmax tercapai hanya dalam waktu 20 menit)

Kurowskil. The pharmacokinetics and pharmacoepidemiology of dispersive diclofenac . Z. Allg.Med. 1996; 72: 846-852.
13
Keungulan bentuk diclofenac free-acid

Memperbaiki kelarutan sehingga larutan cepat terdispersi

dan tidak mudah mengendap
Ukuran partikel zat aktif homogen, mudah diabsorbsi
Absorbsi menyebar pada permukaan lambung sehingga
Iritasi lambung minimal, setara dengan placebo.
Tidak ada rasa pahit

14
 Keunggulan bentuk dispersible tablet

Fleksible cara penggunaan : Diclofenac dispersible tablet dilarutkan

kedalam air minum, dapat diminum seperti tablet biasa.
Onset obat yang cepat, peredaan gejala lebih nyata, karena proses 3 D
(Dissolution, Disaggregation & Disintegration) tidak diperlukan lagi.
Dissolusi : Perubahan fisik zat dari padat menjadi cair.
Disagregrasi : Perubahan struktur fisik menjadi lebih kelompok
yang lebih kecil.
Disintegrasi : Perubahan struktur fisik menjadi lebih homogen .
Absorbsi seketika dan menyebar secara merata pada permukaan lambung
Iritasi lambung minimal, setara dengan placebo.
Kemudahan untuk pasien yang sulit menelan tablet (penderita disfagia)

15
Diclofenac telah sejak lama digunakan sebagai terapi dismenore

16
Diclofenac meredakan nyeri dismenore lebih baik dibanding ibuprofen

17
Efikasi Diclofenac lebih baik dibandingkan Asam Mefenamat

Mefenamic Acid Diclofenak

Penelitian secara buta-ganda, acak, studi double-dummy paralel. Pasien berusia lebih dari 60 dan mengalami
osteoarthritis setidaknya tiga bulan. Pasien diberi asam mefenamat 500 mg tiga kali sehari atau natrium diklofenak 100
mg pada pagi hari setelah periode tidak menggunakan parasetamol. Pasien diberikan kartu buku harian selama dua
minggu pertama pengobatan dan mencatat derajat nyeri pada skala VAS

I Stewart. Mefenamic Acid Compared with Diclofenac Sodium in Elderly Patients with Osteoarthritis.
18
The British Journal of Clinical Practice, August 1988, Vol 42, No 8.
Efektifitas Diclofenac lebih baik dibandingkan analgetik lain.

57% 55% 54%

53% 52%

40%
Patients with at least 50%
pain relief (%)

30%

Perbandingan kekuatan analgesik sesuai dengan tabel efikasi analgesik dari OXFORD.
Penelitian buta ganda, acak, dosis tunggal pada pasien dengan nyeri sedang sampai berat.
Obat diberikan secara oral kecuali ditentukan lain dan dosis dalam miligram.

Acute Pain. Bandolier Extra 2007.

19
Diclofenac efektif meredakan nyeri dismenore

p = 0.5

p = 0.007
VAS

Penelitian buta ganda acak secara cross over pada sepuluh wanita usia (21 1 tahun) dengan riwayat dismenore primer.
Pasien diacak untuk mendapatkan terapi kalium diklofenak (150 mg per hari) atau plasebo.Obat uji dikonsumsi tiga kali :
pertama saat pasien merasakan nyeri yang memerlukan analgetik (sebelum pukul 09.00 pagi), obat kedua dikonsumsi 5 jam
kemudian dan obat ketiga dikonsumsi 30 menit sebelum tidur. Pasien menginterprestasikan nyeri pada skala VAS.

VAS : Visual Analog Score

Lacovides et al Diclofenac potassium restores objective and subjective measures of sleep quality in women with primary
dysmenorrhea. Sleep 2009;32(8):101926.
20
Diclofenac memperbaiki kualitas tidur wanita dengan dismenore primer

21
Diclofenac memperbaiki performance latihan fisik pada dismenore
primer

Intensitas nyeri dismenore, yang diukur dengan VAS (visual analog scale) pada 12 wanita pada saat latihan fisik.
VAS diukur pagi hari (jam 7-8) sebelum minum obat (double blinded) 50 mg diclofenac potassium atau plasebo.
Pada jam 13, subyek menerima kembali 50 mg diclofenac potassium atau plasebo dan diukur kembali VASnya
pada pukul 17 sebelum mereka latihan fisik, setelah tes fisik spesifik dan setelah treadmill.
*** P<0,001 dibandingkan dengan VAS pagi hari. ### P<0,001 dibandingkan diclofenac pada saat yang sama

22
Diclofenac memperbaiki performance latihan fisik pada dismenore
primer

Waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan tes

latihan fisik dan berat beban yang dapat
diangkat pada tes 1-RM pada 12 wanita di fase
folikel akhir (tanpa menstruasi, tanpa nyeri) dan
saat menstrusia. Dibandingkan antara
penggunaan diclofenac dan plasebo.

*P<0.05 dibandingkan dengan diclofenac

(menstruasi)
##P<0,01 dibandingkan dengan fase folikel akhir

Chantler, Mitchell and Fuller. The Journal of Pain, vol 10, no 2

(February) 2009 pp 191-200

23
Diclofenac memiliki resiko GI lebih minimal

Antman EM et al. Use of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs : An Update for Clinicians: A Scientific Statement from
24 the American Heart Association . Circulation 2007;115:1634-1642.
 Anuva memiliki efek samping GI lebih minimal dibandingkan Asam
Mefenamat

Mefenamic Acid Diclofenac

Gastrointestinal 14 12
Upper (dyspepsia, gastritis,
Nausea/Vomiting)
Diarrhoea 8 8
Others 6 0
(abdominal pain, flatulence,
constipation)
Skin 6 5

I Stewart. Mefenamic Acid Compared with Diclofenac Sodium in Elderly Patients with Osteoarthritis. The British Journal of Clinical Practice, August
1988, Vol 42, No 8.
25
Memiliki Resiko Kardiovaskular yang Lebih Kecil dibandingkan NSAID yang lain

Roumie CL et al Non-aspirin NSAIDs, cyclooxygenase-2 inhibitors and risk for cardiovascular eventsstroke, acute myocardial infarction, and death from coronary heart
disease. Pharmacoepidemiology and drug safety 2009; 18: 10531063.

26
Keamanan COX inhibitor pada kehamilan

27
Kejadian kelainan kongenital pada penggunaan NSAID

28
Kesimpulan

Anuva memiliki onset yang cepat

Anuva efektif meredakan nyeri akut seperti :
dysmenore, nyeri & peradangan pasca operasi.
Anuva memiliki efikasi lebih baik dibandingkan NSAID
lainnya.
Anuva merupakan analgesik yang ditoleransi dengan
baik.
Nyaman digunakan :
Dapat dilarutkan dalam air (penderita disfagia)
Dapat diminum seperti tablet biasa

29