BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : an. MZ

Umur : 13 tahun

Pekerjaan : Siswa

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Desa Aluh-aluh Besar

Poli : 3 April 2017

RMK : 1.34.44.40

II. ANAMNESIS

Hari/tanggal : 3 April 2017

Keluhan Utama : Mata kanan merah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan mata kanan

merah 2 bulan SMRS. Pasien mengeluh mata kanannya merah, serta rasa tidak

enak seperti ada yang mengganjal pada mata kanannya. Keluhan muncul

mendadak dan terus menerus hingga sekarang. Makin lama pasien merasa

nyeri pada mata kanannya dan mata sering berair. Pasien sempat berobat di

puskesmas dan diberi obat tetes mata, namun keluhan tidak membaik. Setelah

1 bulan, muncul keluhan sekarang yang lebih berat dan merasa silau sehingga

3
 4

pasien harus memicingkan mata setiap berada di tempat terang. Pasien sulit

untuk membuka mata kanannya. Kemudian datang memeriksakan dirinya ke

poliklinik Mata RSUD Ulin.

Riwayat trauma, kemasukkan benda asing, dan sering mengucek-ucek

mata disangkal. Pandangan mata kabur (-), hanya merasa silau dan nyeri bila

melihat. Keluhan demam (+) bersamaan saat keluhan mata merah muncul,

demam lebih dari 3 hari 2 bulan yang lalu. Nyeri kepala (-), mual, dan muntah

(-). Mata gatal (-) kering (-) bengkak (-) perdarahan (-). Riwayat pemakaian

kacamata (-) kontak lensa (-).

Saat ini keluhan mata merah, terasa silau, nyeri, dan berair pada mata kiri

sudah berkurang karena pasien sudah berobat di poli mata RSUD Ulin dan

diberikan tetes mata yang digunakan 3 kali sehari selama 10 hari.

RPD: Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat penyakit

mata lain sebelumnya disangkal. Riwayat operasi disangkal.

Penggunakan obat tertentu dalam jangka panjang disangkal.

RPK: Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit mata seperti ini

sebelumnya. Keluhan serupa di lingkungan sekitar (+) teman pasien di

sekolah mengalami hal serupa, mata merah,nyeri dan mengeluarkan

tahi mata berlebih. Riwayat hipertensi, DM di keluarga disangkal.

 5

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Kompos Mentis

Status Generalis : Dalam Batas Normal

TD : 100/80 MmHg

Nadi : 70 x/menit

RR : 18x/menit

Status Lokalis :
Oculus Dexter Oculus Sinister

OD OS
5/5 Visus 5/5
Sentral Kedudukan Sentral
Ke segala arah Pergerakan Ke segala arah
Bentuk normal, Edem (-) Palpebra sup Bentuk normal, Edem (-)
Bentuk normal, Edem (-) Palpebra inf Bentuk normal, Edem (-)
Konjungtiva
Hiperemis (-), Edem (-) Hiperemis (-), Edem (-)
tarsal
Konjungtiva
Hiperemis (+) Hiperemis (-)
bulbi
Keruh, (Infiltrat (+) Kornea Jernih,
Putih Sklera Putih
Cukup COA Cukup
Reguler, Coklat Iris Reguler, Coklat
Sentral, regular,  3 mm, Sentral, regular,  3 mm,
Pupil
reflek cahaya (+) reflek cahaya (+)
Jernih, Shadow test (-) Lensa Jernih, Shadow test (-)
 6

Tidak dilakukan Funduskopi Tidak dilakukan

Tidakdilakukan Tonometri Tidakdilakukan
Tidak dilakukan Tes Fluorescen Tidak dilakukan
Normal Palpasi Normal
IV. DIAGNOSIS KERJA

OS Keratitis Numularis

V. DIAGNOSISBANDING

Keratitis Interstitial

Konjungtivitis

VI. PENATALAKSANAAN

- Hindari cahaya (pakai kacamata hitam)

- Tetes mata Cendo Polynel 5ml 3x1 tetes OD

- Salep mata Hervis 3,5g 3x1 OD

VII. PROGNOSIS

Okuli Dekstra Okuli

Sinistra

Ad Vitam : Dubia Ad bonam ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia Ad bonam ad bonam

Ad Sanationam : Dubia Ad bonam ad bonam