TUTORIAL KLINIK

SPONDILOSIS LUMBALIS (LPB)

Disusun oleh:

MUHAMMAD IRFAN RIZALDY

20174011105

Pembimbing: Dr. dr.Tri Wahyuliati, Sp.S., M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN SARAF

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017
 TUTORIAL KLINIK

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : laki-laki, 54 tahun

Alamat : Jumeneng Lor, sumberasi , Mlati, Sleman

Tanggal Periksa : 7 Oktober 2017

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : M. Irfan Rizaldy

NIPP : 20174011105

Bagian : Saraf

Perceptor : Dr. dr.Tri Wahyuliati, Sp.S., M.Kes.

 Case Analysis

Problem Hipotesis Mekanisme Data Tambahan Tujuan Belajar

Diagnosis Kerja: Nyeri merupakan Radiologi : 1. Bagaimana anatomi
a. Keluhan utama: Nyeri Spondilosis Lumbalis mekanisme protektif Foto dan fisiologi columna
pinggang menjalar sampai kaki dengan LPB terhadap adanya kerusakan RONTGENT vertebralis?
kanan jaringan. Nyeri dimulai krn Vertebra
b. RPS: Diagnosis Banding: ada perangsangan oleh Lumbosacral: 2. Bagaimana
Pasien mengeluh nyeri pada 1. Hernia Nucleus stimulus nyeri pd reseptor - Kelengkungan persyarafan daerah
pinggang menjalar ke kaki kanan Pulposus nyeri. normal lumbalis dan sakralis
dan, keluhan sakit pinggang 2. Spondylolistesis -DIV dan FIV tak samapi ke kaki bawah
dirasakan sudah sejak 1 tahun yang Lumbalis Terdapat 3 stimulus nyeri, menyempit bagian kanan?
lalu. Awalnya pasien mengatakan yakni: mekanik (cth: - Tak tampak
nyeri tidak begitu sakit VAS:5 spasme otot), termal, & Listhesis 3. Bagaimana definisi,
tetapi belakangan ini sekitar 1 kimia. Semua jenis reseptor - tak tampak etiologi, faktor resiko
bulan yang lalu, nyeri bertambah nyeri termasuk akhiran fraktur maupun dan epidemiologi
(VAS:7) dan menjalar ke sisi luar saraf bebas. Reseptor nyeri listhesis spondilosis lumbalius?
tungkai kanan hingga ke ibu jari banyak terdapat pd lapisan -Trabekulasi tulang
kaki.. Nyeri bertambah jika pasien superfisial kulit&jar. baik. 4. Bagaimana cara
bangkit dari posisi tidur atau internal ttu, spt pd -penipisan pada mendiagnosis
duduk, saat batuk dan mengejan periosteum, dinding arteri, discus invertebralis Spondilosis Lumbalis
permukaan sendi, falx lumbal 2,3 (diferential.diagnosis) ?
c. RPD: cerebri & tentorium. -Osteofit (+)
riw. Hipertensi (-), Riw. Jatuh (-), Kebanyakan jaringan 5. Bagaimana terapinya?
Riw. Kecelakaan (-). Riw. Penyakit internal lainnya hanya KESAN :
lain (-) diinervasi oleh akhiran - Spondilosis 6.komplikasi dan
d. RPK: saraf bebas yg letaknya Lumbalis prognosis?
HT (-) Riw. Penyakit lain (-) berjauhan shg nyeri pd
e. Riw. Lingkungan organ internal umumnya
Lingkungan pasien tergolong timbul akbt penjumlahan
nyaman dan bersih. Pasien tidak perangsangan berbagai
memelihara hewan. akhiran saraf&dirasakan
f. Riw. Personal Sosial: sbg chronic-aching type
Pasien merupakan pensiunan pain.
perusahaan swasta dan sudah tidak
bekerja lagi.. Sehari-hari pasien
hanya dirumah. Hubungan pasien Nyeri terbagi jd 2:
dengan keluarga baik. Pasien juga
tidak memiliki masalah dengan 1.Fast/acute pain
tetangga dan lingkungan dirasakan dlm wkt 0,1 detik
sekitarnya. setelah perangsangan
stimulus
f. Riwayat Masa Kecil (mekanik&termal). Sinyal
Riw. prenatal: pasien tidak nyeri ini ditransmisikan dr
mengetahui saraf perifer menuju korda
Riw. antenatal: pasien tidak spinalis melalui serabut A.
mengetahui Neurotransmitter yg terlibat
Riw. postnatal: pasien tidak adl glutamat yg merupakan
mengetahui neurotransmitter eksitatorik
Riw. masa kanak: pasien hanya yg bekerja di SSP.
beberapa kali jatuh saat bermain
bersama temannya saat kecil, tidak 2. Slow/chronic pain
pernah mempunyai riwayat jatuh dirasakan dlm wkt >1 detik
yang menybebabkan tangan dan setelah perangsangan
bagian tubuh lainnya patah. stimulus (tersering kimia).
O/ Sinyal nyeri ditransmisikan
Keadaan Umum: dr saraf perifer menuju
Tidak tampak sakit korda spinalis melalui
Kesadaran: CM serabut A. Neurotransmitter
Vital Signs: yg terlibat adl substansi P.
BP = 130/78 mmHg
HR = 80 bpm
RR = 22 bpm
VAS=7(saat serangan)
Pemeriksaan Fisik
Kepala&Leher:
massa (-)
Thorax: DBN
Abdomen: DBN
Ekstremitas: DBN

Test yang dilakukan pd Cervical

Syndrom :
a. Test laseque : -/+
b. Test patrique : -/+
Test K. patrique : -/+
c. Tes valsava (+)
d. Tes nafziger (tidak
dilakukan)

Px Neurologis
GCS: E4V5M6
Nervi Cranialis
N. I (Olfactorius): N/N
N. II (Opticus):
Px visus tdk dilakukan,
hemianopsia -/-, px fundus okuli
tdk dilakukan, pengenalan warna
(+)
N. III (Occulomotorius), N. IV
(Trochlearis), & N. VI
(Abducen): gerakan mata ke
medial- atas- bawah, ke medial
bawah, gerakan mata kelateral (N)
N. V (Trigeminus): menggigit +/+,
membuka mulut +/+, trismus -/-,
sensibilitas muka (atas, tengah,
bawah) ka=ki;, refleks
bersin&kornea tidak dilakukan.
N. VII (Facialis): meringis (+),
menggembungkan pipi (+), refleks
glabella (-)
N.VIII(Vestibulocochlearis):
mendengar suara gesekan jari +/+,
Tes Rinne, Weber, & Schwabach
tidak dilakukan
N. IX (Glossopharyngeus): tidak
dilakukan
N. X (Vagus): Nadi 80 bpm,
reguler, isi&tegangan cukup;
bersuara (+), menelan (+)
N.XI(Accessorius):memalingkan
kepala N/N, mengangkat bahu N/N
N. XII (Hipoglossus):
Deviasi mulut&lidah (-), lidah N,
artikulasi baik/baik,
tremor&fasikulasi lidah (-)

Ekstremitas
Kekuatan :

Refleks fisiologis:

Refleks patologis:

Clonus:

Meningeal Signs:
Kaku kuduk (-), Kernig sign (-),
Brudzinski 1 (-), Brudzinski 2 (-),
Brudzinski 3 (-), Brudzinski 4 (-)
 PEMECAHAN MASALAH

1. Anatomi dan fisiologi columna vertebralis

Columna vertebralis pada orang dewasa secara khas terdiri dari 33 vertebra yang tersusun
dalam lima regio: 7 vertebra cervicales, 12 vertebra thoracicae, 5 vertebra lumbales, 5 vertebra
lumbales, 4 vertebra coccygeae. Persendian pada columna vertebralis: 1

Persendian pada corpus vertebra

Persendian pada arcus vertebra
Articulatio atlanto-occipitalis (atlantoaksial dan atlanto-oksipital)
Articulatio costovertebralis
Articulatio sacroiliaca

Fisiologi columna vertebralis

Melindungi medulla spinalis dan nervi spinales.

Menopang berta tubuh di sebelah superior terhadap pelvis.
Memberikan aksis fleksibel dan kaku sebagian untuk tubuh dan dasar yang diperluas untuk
tempat kepala dan pusat perputaran.
Berperan penting pada postur dan lokomosi (gerakan dari satu tempat ke tempat lain).

2. Persarafan daerah Lumbalis dan Sakralis, Sampai ke Ekstremitas bawah kanan

a. Nervus pada Columna Vertebralis

Columna Vertebralis di Inervasi oleh Ramus meningeus (recurrens) nervi spinalis . Percabangan yang jarang dideskripsikan atau
dilukiskan ini merupakan satu-satunya percabangan yang berasal dari campuran nervus spinalis, tepat setelah terbentuk dan sebelum
bercabang menjadi ramus anterior segera setelah pembentukannya. Dua sampai empat cabang halus tersebut timbul pada setiap sisi pada
semua tinggi vertebral. Dekat dengan asalnya, cabang meningeus griseus didekatnya. Seiring keluarnya nervi spinales dari foramina IV,
 sebagian besar cabang meningeal berjalan kembali melalui foramina kedalam canalis vertebralis ( oleh karena itu istilah penggantinya
rekuren ). Namun, beberapa cabang tetap diluar canalis dan tersebar ke aspek anterolateral corpus vertebrae dan discus IV. Cabang-cabang
tersebut menyuplai periosteum dan terutama annuli fibrosi dan ligamentum longitudinalis anterior. Di dalam canalis vertebralis, cabang
transversa, ascendens, dan descenden mendistribusikan serat saraf ke :

periosteum ( yang melapisi permukaan corpus vertebrae posterior, pediculus, dan lamina ).
Ligamenta flava.
Anuli fibrosis aspek posterior dan posterolateral discus IV.
Ligamentum longitudinalis posterior.
Dura mater spinal.
Pembuluh darah di dalam canalis vertebralis.

Serat saraf ke periosteum, annuli fibrosi dan ligament-ligamen mempersarafi reseptor nyeri; serat saraf yang ke annuli fibrosi dan ligament
juga mempersarafi reseptor-reseptor untuk propriosepsi ( sensasi posisi sesuatu ). Serat simpatis ke pembuluh darah merangsang
vasokonstriksi.

b. Persarafan pada regio Lumbalis dan sakralis

Persarafan lumbal

- Plexus Lumbalis :
Nervus clunium superior (L1-L3) : mempersarafi kulit bokong superior sejauh tuberculum crista iliaca.
Nervus Clunium media (S1-S3) : mempersarafi kulit pada sacrum dan area yang berdekatan dengan bokong.
Nervus Clunium inferior (S2-S3) : mempersarafi kulit separuh inferior bokong sejauh trochanter major.

Persarafan Sakralis

- Plexus Sakralis :
Nervus Ischiadicus (L4-S3) : tidak mempersarafi otot bagian gluteus, mempersarafi semua otot kompartemen posterior paha.
Nervus Cutaneus femoris posterior (L4-S3) : mempersarafi kulit separuh bokong, kulit paha posterior dan fossa popliteal, dan kulit
perineum lateral dan paha media atas.
Nervus gluteus superior (L4-S1) : mempersarafi M.gluteus medius,M.gluteus minimus dan tensor fasciae latae.
Nervus Gluteus inferior ( L5-S2) : mempersarafi M.gluteus maximus.
Nervus Musculi quadrati femoris (L4-S1) :mempersarafi articulation coxae,M.gemellus inferior dan M.quadratus femoris.
 Nervus pudendus (S2-S4) :tidak mempersarafi struktur region paha posterior dan region gluteus.
Nervus musculi interni (L5-S2) : mempersarafi M.gemellus superior dan M.obturatorius internus.

Persarafan ekstremitas inferior kanan

Nervus genitofemoralis (L1-L2) : mempersarafi kulit pada trigonum femoris lateralis; ramus genitalis mempersarafi scrotum anterior
atau labia majora.
Nervus cutaneous lateralis femoris (L2-L3) : mempersarafi kulit pada aspek anterior dan lateral paha
Ramus Cutaneus nervus obturatorius (L2-L4) : mempersarafi kulit aspek anterior dan medial paha
ramus cutaneous anterior (L2-L4) : mempersarafi kulit bagian tengah paha medial
Nervus ischiadicus : - nervus fibularis superficialis dan profunda
- nervus plantaris medial dan lateral
nervus fibularis superficial (L4-S1) : kulit pada tungkai anterolateral dan dorsum pedis, kecuali selaput di antara ibu jari kaki dan jari II.
nervus fibularis profunda (L5) :kulit selaput di antara ibu jari kaki dan jari II.
nervus plantaris medialis (L4-L5) : kulit pada sisi medial telapak tangan dan samping, aspek plantar, dan bantalan kuku 3 jari kaki
medial.
Nervus plantaris lateralis (S1-S2) : Kulit pada sisi lateral telapak kaki dan samping, aspek plantar, dan bantalan kuku 1 jari kaki
lateral.

3. Definisi, Etiologi, Faktor Resiko, Epidemiologi Spondylosis Lumbalis

Definisi
Faktor Luar: Faktordisebabkan
Dalam:
Spondylosis lumbalis adalah penyakit degenerative pada tulang belakang yang karena pada saat melakukan aktivitas tekanan
terutama bertumpu pada tulang belakang.
Usia, jenis kelamin, dan aktivitas Gen dan hormon
Spondylosis lumbalis adalah penyakit sendi degenerative yang mengenai vertebra lumbal dan diskus intervertebralis, menyebabkan nyeri
dan kekauan, kadang-kadang dengan penyebaran nyeri ke daerah sciatic akibat penekanan akar saraf oleh penonjolan diskus atau osteofit
yang bersesuaian (Kamus Dorland).

Gangguan Pada tulang:

patof nsingkat nyeri
Degeneratif tulang dan Perubahan
struktur anatomis tulang

Gangguan sirkulasi darah

dan persyarafan

Nyeri
 Etiologi
Trauma
Usia
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas
fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur, penonjolan faset dapat
mengakibatkan penenkanan pada akar saraf ketika keliar dari kanalis spinalis yang menyebakan nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.

Faktor Resiko
Umur,
Pekerjaan atau aktivitas fisik,
Riwayat trauma sebelumnya.

Epidemiologi
Di Amerika Serikat >80% individu yang berusia dari 40 tahun mengalami spondylosis lumbalis.
4. Bagaimana cara mendiagnosis Spondilosis Lumbalis ?
Berikut adalah diagnosis banding spondylosis lumbalis:

Nama Penyakit Defenisi Etiologi Gejala Klinis Gambaran

 Radiologi

Spondilosis Perubahan pada sendi tulang Degeneratif Rasa nyeri yang sangat hebat di Penipisan pada
Lumbalis belakang dengan Aktivitas berat pinggang yang menjalar menuju discus
bertambahnya degenerasi Postur tubuh tumit, nyeri bertambah apabila intervertrebralis
discus intervertebralis yang jelek bangkit dari posisi tidur atau dengan adanya
diikuti perubahan pada tulang Obesitas duduk, saat batuk dan mengejan. osteofit
& jaringan lunak/berupa Kebas dan kelemahan motorik
pertumbuhan osteofit pada kstremitas bawah

Hernia Nukleus Penyakit dimana bantalan lunak Trauma Rasa nyeri yang sangat hebat di Adanya
Pulposus diantara ruas-ruas tulang belakang Degeneratif pinggang yang menjalar menuju tumit, penyempitan
mengalami tekanan dan pecah Genetik nyeri bertambah apabila bangkit dari
Aktivitas berat posisi tidur atau duduk, saat batuk dan
diskus
Postur tubuh jelek mengejan. Kebas dan kelemahan intervertebralis
Obesitas motorik pada kstremitas bawah

Spondylolistesis perpindahan ke depan (masuk; Aktivitas berat Rasa nyeri yang sangat hebat di tampak Listhesis
tergelincir) satu bodi vertebra trauma pinggang yang menjalar menuju tumit pada vertebra
terhadap vertebra di bawahnya.
Tersering L4-L5.

Pemeriksaan Tambahan
Anannesis
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik pasien dengan spondilosis lumbal, secara umum didapatkan hal-hal berikut ini :
Tidak adanya nyeri tekan pada palpasi, tetapi rasa tidak nyaman didapatkan pada perkusi lumbal.
Tes lasuque, valsaava, patrique, kontra patrique
Pemeriksaan neuromuscular biasanya didapatkan normal.

Pemeriksaan Radiologi
 Foto polos secara lateral adalah suatu pemotretan yang memiliki proyeksi terbaik. Spondilosis akan terlihat garis lucency pada pars
interartikularis.

5. Penatalaksanaan dan Pencegahan

Penanggulangan nyeri pinggang bawah bertujuan untuk mengatasi rasa nyeri,menegmbalikan fungsi pergerakan dan mobilitas,mengurangi
residual impairment,pencegahan kekambuhan serta pencegahan timbulnya nyeri kronik.

Penanggulan nyeri akut dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan,istirahat,dan modalitas.

Pemberian obat anti radang nonsteroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek
samping dan interaksi obat. Penggunaan muscle relaxant tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan depresan namun bila didapati pasien
dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri,pemberian anti depresan dianjurkan.
Nyeri akut : NSAID
Nyeri kronik :
a. Ringan : NSAID+analgesik adjuvant
b. Sedang : NSAID+analgesik adjuvant+codein
c. Berat : NSAID+analgesik adjuvant+morfin
Biasanya diberikan selama 7-10 hari

Istirahat,istirahat tirah baring pada alas yang keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung selama 3-5 hari tirah
baring. Posisi tidur pasien disesuaikan dengan kenyamanan pasien.

Latihan diberikan pada hari ketiga,keempat dengan gerakan fleksi ringan dan dilanjutkan dengan pemberian modalitas lainnya. Latihan
dengan memberikan tarikan (stretching) dapat dilakukan dengan beberapa cara antara lain dengan latihan posisi knee chest dan fleksi lateral.
Tarikan ini ditujukan untuk mengurangi lordosis dan menjauhkan facet joint serta membuka foramen.
Setelah fase akut teratasi diperlukan tindakan lanjut perbaikan fleksibilitas dan kekuatan otot,perbaikan postur tubuh,kebiasaan kerja dan
aktivitas sehari-hari,perubahan serta modifikasi aspek psikososial.

Korset/Bracing,penggunaan korset bertujuan mengurangi spasme yang dilakukan sebagai tindakan bidai pada tulang
belakang,memperbaiki postur dan mengurangi gerakan vertebra lumbal. Korset diberikan pada mereka yang baru sembuh dan bilamana
kekerapan kambuh yang tinggi.

6. Komplikasi dan Prognosis

komplikasi
Skoliosis merupakan komplikasi yang paling sering di temukan pada penderita nyeri punggung bawah karena spondilosis. Hal ini terjadi karena
pasien selalu memposisikan tubuhnya kearah yang lebih nyaman tanpa memperdulikan sikap tubuh normal.

Prognosis

Prognosis spondilosis lumbalis cukup baik dan dapat sembuh dalam beberapa minggu/ bulan tergantung koindisinya.

Kesimpulan
Tn. S mengalami spondylosis lumbalis.
Daftar Pustaka
1. Moore.keith I, Dalley.Arthur F.Anatomi Berorientasi Klinis.2013.Erlangga.Jakarta
2. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, et al. Back and Neck Pain. Dalam Harrisons Principles of Internal Medicine. 17thEdition.
New York: McGraw-Hill, 2008.
3. Peng, B, et al. 2005. The Pathogenesis of Discogenic low back pain. Vol 87: 62-67. Journal of bone and joint surgery
4.
5. Aru W. Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 5. jilid 3.