KEBIJAKAN

ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND

LUMBANTOBING SIBOLGA
2017
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM
Dr. FERDINAND LUMBANTOBING
Jalan. Dr. Ferdinand Lumbantobing No.35 Sibolga
Telp. (0631) 24725, 21020, 21444 Faks (0631) 21444

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING
SIBOLGA
NO : 445/ / RSU

TENTANG
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING

SIBOLGA

Menimbang : a. bahwa setiap pasien yang datang ke rumah sakit untuk

keperluan perawatan dan pengobatan di rawat jalan,
gawat darurat maupun rawat inap perlu dilaksanakan
asesmen lengkap mengenai alasan pasien tersebut
datang ke rumah sakit dan hasil penilaian tersebut harus
didokumentasikan dalam rekam medis
b. bahwa perlu ditetapkan suatu kebijakan tentang
Asesmen Pasien di RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing
Sibolga
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dalam
keputusan Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing
Sibolga.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
HK. 02.03/I/0652/2015 tentang Penetapan Kelas Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. Ferdinand Lumbantobing
Sibolga.
3. Keputusan Walikota Sibolga Nomor : 820/270/SPT/2015
tanggal 26 Februari 2015 tentang Pengangkatan
Pelaksana Tugas (Plt) Direktur RSU Dr. Ferdinand
Lumbantobing Sibolga
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI no
269/Menkes/SK/III/2008 tentang Rekam Medis
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU Dr. FERDINAND
LUMBANTOBING SIBOLGA TENTANG ASESMEN PASIEN DI
RSU Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
KESATU : Kebijakan Asesmen Pasien di RSU Dr. Ferdinand
Lumbantobing Sibolga sebagaimana tercantum dalam
lampiran peraturan ini
KEDUA : Kebijakan ini dijabarkan lebih lanjut dalam bentuk Standar
Prosedur Operasional (SPO)
KETIGA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan
dan akan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan didalam penetapannya

Ditetapkan di Sibolga
Pada tanggal 2017
DIREKTUR RSU Dr. F.L.TOBING
KOTA SIBOLGA,

Dr. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

Pembina
NIP. 196503312000031005
Lampiran Keputusan Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga
Nomor : 445/ / RSU
Tanggal :
Tentang : Pemberlakuan Kebijakan Asesmen Pasien

1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan harus dilakukan asesmen awal
dan berfokus untuk mendapatkan informasi, menganalisa, membuat
rencana pelayanan. Isi format mengacu Permenkes tahun 2008 tentang
Rekam Medis
2. Informasi yang harus didokumentasikan untuk asesmen pasien meliputi :
a. Pengumpulan informasi yaitu : anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan lain/penunjang.
b. Analisis informasi menghasilkan kesimpulan antara lain masalah,
kondisi, diagnosis untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien
c. Menyusun rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
pasien (rencana asuhan)
3. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap adalah
a. Anamnesa : keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat sosial ekonomi
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan penunjang
d. Diagnosis
e. Terapi
4. Isi minimal dari asesmen rawat jalan adalah
a. Keluhan utama
b. Perjalanan penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit lain
d. Riwayat penyakit keluarga
e. Riwayat sosial ekonomi
f. Pemeriksaan fisik
g. Pemeriksaan penunjang
h. Diagnosis
i. Terapi
5. Setiap pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan asesmen informasi
oleh para Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
6. Pelaksanaan asesmen oleh :
a. Dokter umum, dokter spesialis dan dokter gigi
b. Tenaga paramedis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain : Perawat, perawat gigi, bidan,
tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesi, penata rontgen, fisioterapis.
 Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan
peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen
7. Pelaksanaan asesmen medis oleh dokter dan asesmen keperawatan oleh
perawat
8. Pasien baru dilakukan asesmen awal :
a. Asesmen awal medis rawat inap dilakukan oleh DPJP atau dokter jaga
yang sudah punya STR dan apabila dilakukan oleh intership harus
disupervisi oleh dokter jaga atau DPJP
b. Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat yang berkompeten
dalam hal ini yaitu D3 dan S1 yang memiliki STR
9. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis,
sosial ekonomi termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan
10. Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal
11. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat
kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaaan fisik dan asesmen lain
yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
12. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien
13. Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis oleh
DPJP
14. Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis
15. Asesmen pada pasien gawat darurat dimulai dari pasien masuk dimana
bagian pendaftaran meminta informasi tentang identitas, sosio ekonomi
dan lainnya sesuai dengan data awal Rekam Medis pasien
16. Dokter jaga gawat darurat yang bertugas melakukan asesmen medis awal
dan mengidentifikasi kebutuhan pasien, melakukan anamnesis tentang
riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik sehingga didapat diagnosis awal
sesuai dengan SPO pasien gawat darurat (skala prioritas).
17. Perawat melakukan asesmen awal keperawatan pasien gawat darurat
meliputi triase, trauma/bedah, skrining nyeri, skrining resiko jatuh,
psikologis, sosial, skrining gizi, skrining resiko dekubitus, status
kehamilan, khusus ponek ( riwayat menstruasi, riwayat kehamilan dan
persalinan sebelumnya, riwayat kehamilan sekarang, riwayat perkawinan
), masalah keperawatan dan evaluasi.
18. Asesmen awal medis pasien IGD dilakukan oleh dokter jaga IGD yang
mempunyai STR dan sertifikasi ACLS, ATLS atau BLS/PPGD. Apabila
operasi cito dilakukan harus ada catatan ringkas dan diagnosis pra
operasi dalam lembar asesmen medis pasien IGD
19. Penyelesaian kelengkapan asesmen medis dan keperawatan setelah pasien
diterima :
a. Berdasarkan tempat pelayanan
1. Poliklinik dalam waktu 12 jam
 2. IGD dalam waktu 2 jam
3. Rawat inap dalam waktu 24 jam
b. Berdasarkan jenis layanan asesmen
1. Asesmen nyeri dalam waku 1 jam
2. Asesmen resiko jatuh dalam waktu 24 jam
3. Asesmen nutrisi dalam waktu 24 jam
20. Hasil temuan semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi saat pasien masuk rawat inap, untuk memperbaharui atau
mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang lebih dari 30 hari
21. Asesmen awal medis dilaksanakan, diisi dan dilengkapi dalam waktu 1x24
jam atau lebih cepat sesuai kondisi pasien dari awal masuk rawat inap
22. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan, diisi dan dilengkapi dalam
waktu 1x24 jam atau lebih cepat sesuai kondisi pasien dari awal masuk
rawat inap
23. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap atau
sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari
30 hari atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi
24. Asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat
masuk rawat inap
25. Asesmen awal rawat jalan dilakukan pada pasien baru (kunjungan
pertama di rawat jalan), bila kunjungan terakhir berbeda dengan klinik
yang didatangi, maka asesmen awal dilakukan sesuai klinik yang dituju
26. Pasien yang datang ke rawat jalan, bila masih dalam 6 bulan dengan
kasus yang sama (pasien kontrol), tidak perlu melakukan asesmen awal
tetapi dicatat dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi rawat jalan
(CPPT rawat jalan) dengan metode (S=subjektif, O:obyektif, A:asesmen,
P:Planning), dan pada kunjungan lebih dari 6 bulan pada klinik yang
sama, asesmen awal diperbaharui/pemeriksaan fisik perlu diulangi
27. Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien
28. Mereka yang meberi pelayanan pada pasien dapat menemukan dan
mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien di lokasi tertentu
yang mudah di akses dan terstandar
29. Kepada pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan asesmen medis
sebelum operasi
30. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi
31. Asesmen awal gizi dilakukan oleh perawat D3 dan S1 keperawatan, dan
asesmen lanjutan dilakukan oleh ahli gizi. Asuhan gizi dilakukan oleh ahli
gizi dan dicatat dalam lembar asuhan gizi
32. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen
awal
33. Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan
mendapat asesmen gizi
34. Asesmen resiko jatuh dilakukan terhadap pasien baik dirawat jalan, IGD,
dan rawat inap. Bila ditemukan faktor beresiko jatuh dilanjutkan dengan
asesmen ulang resiko jatuh sehari sekali menggunakan lembar asesmen
jatuh pasien dan dilanjutkan dengan pemberian informasi resiko jatuh
serta intervensi menggunakan lembar dokumen pemberian informasi
resiko jatuh pasien
35. Setiap pasien rawat jalan, IGD dan rawat inap dilakukan skrining untuk
rasa sakit/nyeri dan dilakukan asesmen lebih mendalam sesuai umur
serta deskripsi nyeri (P: Provoking, Q:quality/kualitas nyeri, R:region,
S:severity/skala nyeri, T:time/waktu) dan didokumentasikan dalam form
yang telah ditentukan. Perlu dilakukan asesmen ulang yang teratur dan
tindak lanjut sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan rumah sakit
dan sesuai kebutuhan pasien
36. Pasien dalam proses melahirkan, ginekologi, pasien anak dan neonatus
dilakukan asesmen khusus. Untuk pasien geriatri menggunakan asesmen
medis sesuai dengan kasus penyakitnya.
37. Pasien terminal yang akan meninggal dilakukan asesmen medis pasien
terminal menggunakan lembar asesmen medis pasien terminal
38. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan
asesmen ulang sesuai kondisi dan kebutuhan pasien, observasi dilakukan
lebih intensif atau setiap ada perubahan kondisi. Temuan dalam asesmen
didokumentasikan dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT)
39. Bila pasien terindentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien
dirujuk kedalam atau keluar rumah sakit
40. Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan
dicatat dalam rekam medis pasien
41. Berdasarkan hasil asesmen jika diperlukan permintaan pertimbangan
medis untuk tindakan atau penatalaksanaan pasien dari Dokter
Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) kepada dokter ahli lainnya bila
dilakukan konsultasi medis dapat berupa : rawat bersama, pindah rawat,
konsul saran terapi.
42. Ada proses identifikasi yang rencana pemulangannya kritis. Perencanaan
pemulangan pasien (Discharge Planing) dilakukan awal pada saat pasien
masuk rumah sakit, selama perawatan dan menentukan kebutuhan
perencanaan pasien.
43. Setiap pasien rawat inap dilakukan orientasi pelayanan dan fasilitas
pasien rawat inap
44. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan
45. Pada pasien akut asesmen ulang dilakukan pada saat Dokter
Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) visit dan dilakukan sekali sehari
termasuk akhir minggu dalam lembar Catata Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT)
46. Pada pasien non akut asesmen ulang dilakukan oleh DPJP dan bisa
kurang dari sekali sehari untuk kasus onkologi dalam formulir CPPT
47. Asesmen ulang keperawatan rawat inap dilakukan tiap akhir shif (tiga kali
sehari) atau sewaktu-waktu sesuai dengan kondisi pasien dan bila terjadi
perubahan kondisi yang signifikan, rencana asuhan, kebutuhan
individual dan didokumentasikan dalam rekam medis dengan SOAP
48. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh staf
medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggungjawab atas pelayanan
pasien
49. Pelaksanaan pencatatan pada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT)
50. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen
51. Pasien diinformasikan hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium dan
radiologi) dan keluarga dilibatkan dalam proses perawatan pasien. Setiap
pasien di informasikan hasil asesmen, perkembangan penyakitnya dan
setiap diagnosa.