PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI TEJAMARI 1
KECAMATAN BAROS
Alamat.Kp. Pandeomas Desa Tejamari Kec. Baros Kode
Pos 42173

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: 421.2/008/SD-007/VII/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : DEDI SUPRIYADI, S.Pd
NIP : 196212271983051006
Pangkat / Gol Ruang : Pembina Tk. I / IV/ b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit kerja : SD Negeri Tejamari 1

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa di sekolah kami SD Negeri Tejamari 1 kekurangan dan
membutuhkan penambahan Guru Kelas, untuk itu kami mohon agar bisa ditambahkan PTK baru guna memenuhi
kebutuhan Guru Kelas di sekolah kami. Adapun rincian Tenaga Pengajar di sekolah kami sbb:

Waktu Penyeleggaraan : Pagi / Siang

Jumlah Rombel/Kelas : 12 / 6
Kepala Sekolah : Dedi Supriyadi, S.Pd
No Nama Jabatan Mengajar dikelas Keterangan
1 Ajiji, S.Pd.I Guru Agama I-VI PNS
2 Adi Rojani Guru PJOK I-VI NON PNS
3 Ipah Hopipah, S.Pd Guru Kelas I-B PNS
4 Satikah, S.Pd Guru Kelas VI-A / VI-B PNS
5 Robiyah Adawiyah, S.Pd Guru Kelas IV-A / IV-B PNS
6 Faizah, S.Pd.I Guru Kelas V-A / V-B NON PNS
7 Rahmatang, S.Pd.I Guru Kelas III-A NON PNS
8 Nuni Nuraeni, A.Ma Guru Kelas II-B NON PNS
9 Irma Supriyati, S.Pd Guru Kelas II-A NON PNS
10 Siti Ana Nurlaela, S.Pd Guru Kelas I-A NON PNS
11 Neneng Muslimah Guru Kelas III-B NON PNS

Sehubungan dengan kurangnya Guru Kelas dan Tenaga di Sekolah Kami SDN Tejamari 1, maka kami mengusulkan
orang tersebut di bawah ini untuk ditambahkan PTK di sekolah kami sebagai berikut :
Nama : IRMA SUPRIYATI, S.Pd
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 17 Maret 1987
Laki-laki / Perempuan : Perempuan
Pendidikan : S1 - PPKN/ Tahun 2010
Agama : ISLAM
Alamat : Cipare Jaya RT 002/021 Kel.Cipare kec. Serang Kota Serang 42117

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada unsur paksaan. Apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya
sanggup di tuntut sesuai peraturan dan Undang- Undang yang berlaku.

Kepala UPTD Pendidikan dan Kebudayaan Tejamari, 17 Juli 2017

Kepala SD Negeri Tejamari 1
Kecamatan Baros

DEDI SUPRIYADI, S.Pd

Drs. M. SHOLEH DAUD, M.Pd NIP. 19621227 198305 1 006
NIP. 19610807 198703 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TEJAMARI 1
KECAMATAN BAROS
Alamat.Kp. Pandeomas Desa Tejamari Kec. Baros Kode
Pos 42173

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: 421.2/008/SD-007/VII/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : DEDI SUPRIYADI, S.Pd
NIP : 196212271983051006
Pangkat / Gol Ruang : Pembina Tk. I / IV/ b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit kerja : SD Negeri Tejamari 1

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa di sekolah kami SD Negeri Tejamari 1 kekurangan dan
membutuhkan penambahan Guru Kelas untuk itu mohon agar bisa ditambahkan PTK baru guna memenuhi
kebutuhan Guru Kelas di sekolah kami. Adapun rincian tenaga di sekolah kami sbb:

Waktu Penyeleggaraan : Pagi / Siang

Jumlah Rombel/Kelas : 12 / 6
Kepala Sekolah : Dedi Supriyadi, S.Pd
No Nama Jabatan Mengajar dikelas Keterangan
1 Ajiji, S.Pd.I Guru Agama I-VI PNS
2 Adi Rojani Guru PJOK I-VI NON PNS
3 Ipah Hopipah, S.Pd Guru Kelas I-B PNS
4 Satikah, S.Pd Guru Kelas VI-A / VI-B PNS
5 Robiyah Adawiyah, S.Pd Guru Kelas IV-A / IV-B PNS
6 Faizah, S.Pd.I Guru Kelas V-A / V-B NON PNS
7 Rahmatang, S.Pd.I Guru Kelas III-A NON PNS
8 Nuni Nuraeni, A.Ma Guru Kelas II-B NON PNS
9 Irma Supriyati, S.Pd Guru Kelas II-A NON PNS
10 Siti Ana Nurlaela, S.Pd Guru Kelas I-A NON PNS
11 Neneng Muslimah Guru Kelas III-B NON PNS

Sehubungan dengan kurangnya Guru Kelas dan Tenaga di Sekolah Kami SDN Tejamari 1, maka kami mengusulkan
orang tersebut di bawah ini untuk ditambahkan PTK di sekolah kami sebagai berikut :

Nama : NENENG MUSLIMAH, S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 02 Juni 1993
Laki-laki / Perempuan : Perempuan
Pendidikan : S1 PGSD/ Tahun 2015
Agama : Islam
Alamat : Kp. Bojot Rt. 04 Rw. 04 Desa Pancalaksana Kec. Curug Baros Kota Serang

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada unsur paksaan. Apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya
sanggup di tuntut sesuai peraturan dan Undang- Undang yang berlaku.

Kepala UPTD Pendidikan dan Kebudayaan Tejamari, 17 Juli 2017

Kecamatan Baros Kepala SD Negeri Tejamari 1

Drs. M. SHOLEH DAUD, M.Pd DEDI SUPRIYADI, S.Pd

NIP. 19610807 198703 1 016 NIP. 19621227 198305 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TEJAMARI 1
KECAMATAN BAROS
Alamat.Kp. Pandeomas Desa Tejamari Kec. Baros Kode
Pos 42173

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: 421.2/008/SD-007/VII/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : DEDI SUPRIYADI, S.Pd
NIP : 196212271983051006
Pangkat / Gol Ruang : Pembina Tk. I / IV/ b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit kerja : SD Negeri Tejamari 1

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa di sekolah kami SD Negeri Tejamari 1 kekurangan dan
membutuhkan penambahan Guru Kelas, untuk itu saya mohon agar bisa ditambahkan PTK baru guna memenuhi
kebutuhan Guru Kelas di sekolah kami. Adapun rincian tenaga di sekolah kami sbb:

Waktu Penyeleggaraan : Pagi / Siang

Jumlah Rombel/Kelas : 12 / 6
Kepala Sekolah : Dedi Supriyadi, S.Pd
No Nama Jabatan Mengajar dikelas Keterangan
1 Ajiji, S.Pd.I Guru Agama I-VI PNS
2 Adi Rojani Guru PJOK I-VI NON PNS
3 Ipah Hopipah, S.Pd Guru Kelas I-B PNS
4 Satikah, S.Pd Guru Kelas VI-A / VI-B PNS
5 Robiyah Adawiyah, S.Pd Guru Kelas IV-A / IV-B PNS
6 Faizah, S.Pd.I Guru Kelas V-A / V-B NON PNS
7 Rahmatang, S.Pd.I Guru Kelas III-A NON PNS
8 Nuni Nuraeni, A.Ma Guru Kelas II-B NON PNS
9 Irma Supriyati, S.Pd Guru Kelas II-A NON PNS
10 Siti Ana Nurlaela, S.Pd Guru Kelas I-A NON PNS
11 Neneng Muslimah Guru Kelas III-B NON PNS

Sehubungan dengan kurangnya Guru Kelas dan Tenaga di Sekolah Kami SDN Tejamari 1, maka kami mengusulkan
orang tersebut di bawah ini untuk ditambahkan PTK di sekolah kami sebagai berikut :

Nama : SITI ANA NURLAELA, S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 01 Mei 1994
Laki-laki / Perempuan : Perempuan
Pendidikan : S1 Pendidikan Akuntansi/ Tahun 2016
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasir Kukuk Rt. 01 Rw. 01 Desa Tejamari Kec. Baros Kab. Serang 42173

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada unsur paksaan. Apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya
sanggup di tuntut sesuai peraturan dan Undang- Undang yang berlaku.

Mengetahui Tejamari, 17 Juli 2017

Kepala UPTD Pendidikan dan Kebudayaan Kepala SD Negeri Tejamari 1
Kecamatan Baros

Drs. M. SHOLEH DAUD, M.Pd DEDI SUPRIYADI, S.Pd

NIP. 19610807 198703 1 016 NIP. 19621227 198305 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TEJAMARI 1
KECAMATAN BAROS
Alamat.Kp. Pandeomas Desa Tejamari Kec. Baros Kode
Pos 42173

SURAT PERMOHONAN

Nomor : 421.2/008/SD-007/VII/2017 Kepada,

Lampiran : 4 lembar Yth. Kasi Kurikulum Dinas Pendidikan
Perihal : Surat Permohonan dan Kebudayaan Kab. Serang
Tambah PTK baru pada aplikasi Dapodik di_ Tempat

Dengan hormat, bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Serang melalui Kasi Kurikulum DATADIK Dinas Pendidikan Kabupaten dan
Kebudayaan Kabupaten Serang untuk melakukan tambah PTK baru pada aplikasi Dapodik SD Negeri
Tejamari 1, atas nama:

Nama : NENENG MUSLIMAH, S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 02 Juni 1993
Laki-laki / Perempuan : Perempuan
Jurusan/Tahun Lulus : S1 PGSD/ Tahun 2015
Agama : ISLAM
Mapel / Guru Kelas : Guru Kelas

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:

1. Fotocopi SK Pengangkatan dari Kepala Sekolah.
2. Fotocopi SK Pembagian Tugas.
3. Fotocopi Ijazah/Akta terakhir.
4. Fotocopi KTP.

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Serang, 22 Agustus 2017

Kepala SD Negeri Tejamari 1

DEDI SUPRIYADI, S.Pd

NIP. 196212271983051006

Tembusan :
1. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan Baros
2. Kepala Sekolah SDN Tejamari 1
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TEJAMARI 1
KECAMATAN BAROS
Alamat.Kp. Pandeomas Desa Tejamari Kec. Baros Kode
Pos 42173

SURAT PERMOHONAN

Nomor : 421.2/008/SD-007/VII/2017 Kepada,

Lampiran : 4 lembar Yth. Kasi Kurikulum Dinas Pendidikan
Perihal : Surat Permohonan dan Kebudayaan Kab. Serang
Tambah PTK baru pada aplikasi Dapodik di_ Tempat

Dengan hormat, bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Serang melalui Kasi Kurikulum DATADIK Dinas Pendidikan Kabupaten dan
Kebudayaan Kabupaten Serang untuk melakukan tambah PTK baru pada aplikasi Dapodik SD Negeri
Tejamari 1, atas nama:

Nama : IRMA SUPRIYATI, S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 17 Maret 1987
Laki-laki / Perempuan : Perempuan
Jurusan/Tahun Lulus : S1 Pkn/ Tahun 2010
Agama : ISLAM
Mapel / Guru Kelas : Guru Kelas

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:

5. Fotocopi SK Pengangkatan dari Kepala Sekolah.
6. Fotocopi SK Pembagian Tugas.
7. Fotocopi Ijazah/Akta terakhir.
8. Fotocopi KTP.

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Serang, 22 Agustus 2017

Kepala SD Negeri Tejamari 1

DEDI SUPRIYADI, S.Pd

NIP. 196212271983051006

Tembusan :
1. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan Baros
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TEJAMARI 1
KECAMATAN BAROS
Alamat.Kp. Pandeomas Desa Tejamari Kec. Baros Kode
Pos 42173

2. Kepala Sekolah SDN Tejamari 1

3. Arsip

SURAT PERMOHONAN

Nomor : 421.2/008/SD-007/VII/2017 Kepada,

Lampiran : 4 lembar Yth. Kasi Kurikulum Dinas Pendidikan
Perihal : Surat Permohonan dan Kebudayaan Kab. Serang
Tambah PTK baru pada aplikasi Dapodik di_ Tempat

Dengan hormat, bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Serang melalui Kasi Kurikulum DATADIK Dinas Pendidikan Kabupaten dan
Kebudayaan Kabupaten Serang untuk melakukan tambah PTK baru pada aplikasi Dapodik SD Negeri
Tejamari 1, atas nama:

Nama : SITI ANA NURLAELA, S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 01 Mei 1994
Laki-laki / Perempuan : Perempuan
Jurusan/Tahun Lulus : S1 Pendidikan Akuntansi/ Tahun 2016
Agama : ISLAM
Mapel / Guru Kelas : Guru Kelas

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:

1. Fotocopi SK Pengangkatan dari Kepala Sekolah.
2. Fotocopi SK Pembagian Tugas.
3. Fotocopi Ijazah/Akta terakhir.
4. Fotocopi KTP.

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Serang, 22 Agustus 2017

Kepala SD Negeri Tejamari 1

DEDI SUPRIYADI, S.Pd

NIP. 196212271983051006

Tembusan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TEJAMARI 1
KECAMATAN BAROS
Alamat.Kp. Pandeomas Desa Tejamari Kec. Baros Kode
Pos 42173

1. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan Baros

2. Kepala Sekolah SDN Tejamari 1
3. Arsip