Lampiran 5

SURAT IZIN ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fitri Yulianti, SKM

Tempat, tgl lahir : Lahat, 12 Nopember 1979
Pekerjaan : PNS
Alamat : Perumnas Griya Selawi Blok. DD No. 99 Lahat Sumsel

Dengan ini memberikan izin kepada Suami saya :

Nama : Jerri Agustan, SKM

Tempat & Tgl Lahir : Pagar Alam, 17 Agustus 1981
Pangkat/gol : Penata Muda/III.a
NIP : 19810817 200801 1 003
Jabatan : Staf Seksi Diklat
Provinsi/unit utama : Sumatera Selatan/Dinas Kesehatan Kab. Lahat
asal
Alamat : Perumnas Griya Selawi Blok. DD No. 99 Lahat Sumsel

Untuk mengikuti tugas belajar tahun 2017 di Universitas Indonesia Program Studi Ilmu
Kesehatan Masyarakat Peminatan Manajemen Pelayanan Kesehatan.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan ini tidak benar.

Lahat, Desember 2016

Yang membuat

Fitri Yulianti, SKM

 Lampiran 5

SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jerri Agustan, SKM

Tempat, tgl lahir : Pagar Alam, 17 Agustus 1981
Pekerjaan : PNS
Alamat : Perumnas Griya Selawi Blok. DD No. 99 Lahat Sumsel

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya :

Nama : Fitri Yulianti, SKM

Tempat & Tgl Lahir : Lahat, 12 Nopember 1979
Pangkat/gol : Penata Muda/III.a
NIP : 19810817 200801 1 003
Jabatan : Staf Seksi Kesdas
Provinsi/unit utama : Sumatera Selatan/Dinas Kesehatan Kab. Lahat
asal
Alamat : Perumnas Griya Selawi Blok. DD No. 99 Lahat Sumsel

Untuk mengikuti tugas belajar tahun 2017 di Universitas Indonesia Program Studi
Epidemiologi Peminatan Epidemiologi Komunitas.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan ini tidak benar.

Lahat, Desember 2016

Yang membuat

Jerri Agustan, SKM

 Lampiran 5

SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tedi Suandi AR

Tempat, tgl lahir : Lahat, 12 April 1977
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Kebur Kec. Merapi Barat Kab. Lahat

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya :

Nama : Yeni Suriana, AM.Kep

Tempat & Tgl Lahir : Tanjung Telang, 29 Agustus 1979
Pangkat/gol : Penata Muda/III.a
NIP : 19790829 200801 2 004
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Puskesmas Merapi II
Provinsi/unit utama : Sumatera Selatan/Dinas Kesehatan Kab. Lahat
asal
Alamat : Desa Kebur Kec. Merapi Barat Kab. Lahat

Untuk mengikuti tugas belajar tahun 2017 di Universitas Indonesia Program Studi
Keperawatan.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan ini tidak benar.

Lahat, Desember 2016

Yang membuat

Tedi Suandi AR
 Lampiran 5

SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Raga Buana Saputra

Tempat, tgl lahir : Pagar Alam, 27 September 1981
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Tanjung Payang Kec. Lahat Kab. Lahat

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya :

Nama : Yeni Susnita, AM.Kep

Tempat & Tgl Lahir : Pagar Alam, 25 September 1979
Pangkat/gol : Penata Muda TK.I/III.b
NIP : 19790925 200701 2 023
Jabatan : Perawat Pelaksana Puskesmas Selawi
Provinsi/unit utama : Sumatera Selatan /Dinas Kesehatan Kab. Lahat
asal
Alamat : Desa Tanjung Payang Kec. Lahat Kab. Lahat

Untuk mengikuti tugas belajar tahun 2017 di Universitas Jenderal Soedirman Program Studi
Keperawatan.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan ini tidak benar.

Lahat, Desember 2016

Yang membuat

Raga Buana Saputra

 Lampiran 5

SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Aplitara, SH
Tempat, tgl lahir : Lahat, 21 April 1969
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Mayjen Harun Sohar No.62 Gg. Nusantara Kelurahan Lahat
Tengah Kec. Lahat Kab. Lahat

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya :

Nama : Yossi Margaretha, AM.Kep

Tempat & Tgl Lahir : Lahat, 4 Maret 1977
Pangkat/gol : Penata Muda/III.a
NIP : 19770304 200801 2 003
Jabatan : Perawat Pelaksana Puskesmas Selawi
Provinsi/unit utama : Sumatera Selatan /Dinas Kesehatan Kab. Lahat
asal
Alamat : Jl. Mayjen Harun Sohar No.62 Gg. Nusantara Kelurahan Lahat
Tengah Kec. Lahat Kab. Lahat

Untuk mengikuti tugas belajar tahun 2017 di Universitas Jenderal Soedirman Program Studi
Keperawatan.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan ini tidak benar.

Lahat, Desember 2016

Yang membuat

M. Aplitara, SH
 Lampiran 5

SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sudarmadi
Tempat, tgl lahir : Lahat, 19 April 1980
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Desa Penantian Kec. Kikim Barat

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya :

Nama : Berti oktadiana

Tempat & Tgl Lahir : Lahat, 1 Oktober 1982
Pangkat/gol : Pengatur TK I/II.d
NIP : 19821001 200701 2 003
Jabatan : Perawat Puskesmas Saung Naga
Provinsi/unit utama : Sumatera Selatan /Dinas Kesehatan Kab. Lahat
asal
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Desa Penantian Kec. Kikim Barat

Untuk mengikuti tugas belajar tahun 2017 di Poltekkes Kemnkes Yogyakarta Program Studi
Gizi.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan ini tidak benar.

Lahat, Desember 2016

Yang membuat

Mashuri Ashari