Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Klien Suami
Nama Ny. S Tn. M
Umur 38 tahun 42 tahun
Suku Bangsa Jawa Jawa
Agama Islam Islam
Pendidikan SMP SMA
Pekerjaan Swasta Swasta
Alamat Jl. Temporejo 50 Surabaya Jl. Temporejo 50 Surabaya
Status Perkawinan 21 tahun 21 tahun

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan utama : Terlambat haid sejak tanggal 22/1/2002 dan gerakan anak masih aktif,
kepala pusing , kaki bengkak serta diajurkan oleh bidan untuk kontrol di RSUD Dr. Sutomo oleh
bidan yang merawat karena tensi tinggi.

b. Persepsi ibu terhadap kehamilan : pada bulan pertama kehamilan klien menolak hamil
karena masih ingin bekerja, karenanya saat itu klien sempat minum obat dan jamu peluntur
kehamilan, sebanyak 4 kali, tetapi tidak berhasil, sehingga klien dan keluarga melanjutkan
kehamilannya. Sekarang klien dan keluarga sudah tidak punya masalah lagi dengan
kandungannya dan sudah siap menjadi ibu.

c. Pengaruh kehamilan terhadap perubahan kehidupan : sejak hamil klien tidak bisa bekerja
di warungnya lagi, sehingga hanya bisa tinggal dirumah mengerjakan pekerjaan rumah tangga.

d. Harapan selama kehamilan dan persalinan : Klien berharap kandungannya tidak


bermasalah dan bayinya bisa lahir dengan selamat.

e. Klien tinggal : klien tinggal dengan suaminya.di rumah tinggal milik ibunya.
f. Orang yang paling penting : menurut klien orang yang paling penting dan paling dekat
adalah suaminya.

g. Sikap keluarga dengan keadaan sekarang : keluarga menerima dan mau menjaga klien.

h. Persiapan mental terhadap kehamilan dan menjadi ibu : klien mengatakan sudah siap
menjadi ibu.

C. RIWAYAT OBSTETRI

Klien menarche umur 14 tahun, dengan siklus teratur setiap bulan, banyaknya sedang dengan
lama haid 5 hari. Klien sering mengeluh dismenore menjelang haid. HPHT tanggal 22 Januari
2002. Klien merupakan ibu grande multi para dengan umur 38 tahun. Keluarga ada yang
menderita hipertensi tetapi tidak ada anggota keluarga yang mengalami kehamilan kembar,
maupun memiliki penyakit keturunan maupun menular seperti jantung, DM, Hepatitis.

D. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Diagnose : G V P 4 - 4, dengan kehamilan 39 40 minggu dengan Preeklamsi Ringan. Imunisasi


TT 1 dan TT2 sudah diperoleh dipuskesmas. Pemeriksaan kehamilan sudah dilakukan sebanyak
4 X di bidan. Kehamilan ini sebelumnya tidak dikehendaki oleh klien karena belum siap dan
masih ingin bekerja, sehingga pada saat terlambat 1 bulan kklien berusaha menggugurkan
kandungannya dengan minum jamu peluntur, tetapi tidak berhasil. Pada umur kehamilan 2
sampai dengan 4 bulan klien mengalami mual dan muntah yang sangat keras, sehingga badannya
menjadi sangat kurus (penurunan BB lupa). Sejak umu kehamilan 7 bulan klien sering mengeluh
kepala pusing dan mata seperti gelap sehingga tidak bisa beraktivitas. Hingga kini pusing kadang
dan pandangan gelap kadang kadang sering muncul (setiap 2 minggu). Klien juga pernah
mengalami flek merah kehitaman pada vaginanya pada umur kehamilan 7 bulan selama 2
minggu, tetapi tidak diperiksakan. Selama hamil ini, klien hanya minum obat yang diberikan
oleh bidan berupa vitamin dan obat penambah darah. Selain itu klien juga teratur minum jamu
kunir setiap minggu. Klien mengatakan gerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 4
bulan dan sekarang gerakan janin sangat aktif. Klien berencana akan merawat bayinya sendiri.
Samapi saat klien sudah tahu cara perawatan payudara dan perawatan perinium. Pengetahuan
tentang gizi dan nutrisi baik yang ditandai dengan klien tahun jenis makanan yang mengandung
gizi. Klien tidak pernah mengikuti senam hamil. Klien menggunakan alat kontrasepsi pil. Sampai
saat ini perut klien sering kenceng-kenceng. Kencengnya kadang-kadang. Klien mengalami
keputihan sejak kehamilan 1 bulan hingga sekarang, tetapi hanya sedikit dan tidak bau.

E. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS DAN PEMERIKSAAN FISIK

a. Kebiasaaan makan : klien makan 2 kali sehari pagi dan sore. Kebiasaan ini dilakukan sejak
kecil hingga sekarang. Jumlah sekali makan 1 piring dengan lauk ikan, telur, tahu, tempe
serta sayur. Jarang makan daging. Nafsu makan baik. Keluhan menelan tidak ada. Tidak
memiliki makanan pantangan. Minum 8 gelas ( @ 200 cc) sehari berupa air putih dan teh.
b. Eliminasi : Bab 1 kali sehari, lembek dan warna kuning. Bak 6 kali sehari warna kuning
jernih. Tidak ada keluhan yang berhubungan dengan bak.
c. Pola Hygiene : klien mandi 2 kali sehari dengan air sumur dan memakai sabun.
Menggosok gigi 2 kai sehari dengan pasta gigi. Mencuci rambut dengan sampo 2 hari
sekali.
d. Pola istirahat dan tidur: Klien biasa tidu malam jam 21.00 dan bangun pk. 05.00. Sebelum
tidur klien biasa nonton TV. Tidak ada keluhan yang berhubungan dengan tidur.
e. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan : klien tidak merokok, tidak minum
minuman keras, maupun ketergantungan obat.
f. Pemeriksaan Fisik

1) Penglihatan dan pengideraan :


Posisi mata simetris, kelopak mata normal, gerakan mata normal, pergerakan bola mata
normal, konjunctiva merah muda, kornea normal, sklera normal. Telinga normal.
Kebersihan telinga baik.
2) Sistem pernafasan :
Jalan nafas bersih, sekret tidak ada, nafas normal Wh -/-, Rh -/-, RR : 18 X/mnt, tidak ada
sesak nafas dan penggunaan otot bantu pernafasan.

3) Kardiovaskuler :
N : 80 X/mnt teratur, Tensi : 130/90 mm Hg.

4) Sistem Pencernaan
Terdapat caries pada geraham terakhir kanan dan kiri, moniliasis (-), peristaltik normal,
nyeri abdomen (-), nyeri pada lambung (-), konstipasi (-). Hemoroid (-).

5 ) Sistem integumen :
Odem pada pretibia kanan/kiri, warna kulit hitam, bersih, dan tidak tampak adanya infeksi
pada kulit. Linea alba (+), Striae albican (+), luka bekas operasi (-),

6) Sistem muskuloskeletal
Tidak ada kekakuan sendi, rasa kesemutan pada jari-jari kedua tangan. Panggul luar 31 cm,
dan panngul dalam promontorium tidak teraba.

7) Dada dan Axilla :


Mamae mebesar dan sudah mengeluarkan kholestrum, areola mama lembut, papila mamae
menonjol.

8) Sistem Urogenital
Tidak ada kelainan tentang anatomi dan fisiologi traktis urinarius. Bak lancar 7 kai sehari
warna kuning jernih.

9) Pemeriksaan fisik khusus


Leopold I : letak kepala, TFU : 31 cm, Leofold II : Punggung kanan, Leopold III : sudah
mulai masuk Pap. TBJ : 3100, kontraksi : (+) sedang setiap 6 jam. DJJ : 12:12 :12, TB :
161 cm, BB : 56 kg. Reflek patela normal.
10) Psikososial
Keluarga klien tidak mengerti kenapa dia disuruh kontrol di RSUD Dr. Soetomo. Klien
bertanya bagaimana kehamilan saya ini, apakah saya harus ngamar di RS. Penghasilan
keluarga klien Rp. 300.000,- / bulan. Setiap masalah diputuskan oleh ibunya.

11) Data Penunjang

- HB : 11 gr % - Albumin (-) - Reduksi (-)

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Data : Utoimun, Primigravida, Resiko tinggi terjadi kejang
S : Mengeluh nyeri kepala dan Genetik, Toksemia
mata terasa gelap sejak umur Resiko tinggi terjadi gawat
kehamilan 7 bulan dan Preeklamsi janin.
sekarang masih kadang-
kadang,, mual dan kadang Eklamsi
muntah. Kedua kaki bengkak,
amenore tanggal 22/1/2002 Gawat janin
(UK: 39-40 mg), kehamilan
yang kelima. Prematuritas
O : GV P4 - 4, kehamilan 39-
40 mg, Perkiraan partus :29 - IUGR
10 - 2002, T : 130/90 m mHg,
Odem pada kedua ektremitas, Kematian janin dalam rahim
TFU : 31 cm, PBJ : 3100 gr,
letak kepala, punggung kanan,
sudah mulai masuk PAP,
Ukuran panggu luar 31 cm,
promontorium tidak teraba.
Hb : 11 gr %, Albumin (-),
Reduksi urine (-)
S : Klien sebelumnya kontrol Kurangnya informasi Kurangnya pengetahuan
dibidan, kemudian tiba-tiba
disuruh kontrol ke RSUD Dr
Soetomo. Kien tidak tahu
kenapa dia disuruh berobat ke
RSUD Dr. Soetomo. Apakah
saya harus nagamar di Rumah
Sakit. Penghasilan keluarga
perbulan 300000,-.Kien lebih
dekat dengan suami.
O : Klien tampak bingung dan
minta pertimbangan kepada
suaminyanya.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ
(vasospasme dan peningkatan tekanan darah).
2. Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan dengan perubahan pada
plasenta
3. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang kondisi,
penanganan dan prognose dari kehamilan klien.
RENCANA KEPERAWATAN

HARI, DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL


TANGGAL,
JAM
Rabu Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan - Berikan penjelasan tanda- - Agar klien dan
16/10/12 terjadinya kejang perawatan selama 15 menit tanda eklamsi seperti kepala keluarga setelah
pada ibu keluarga dan klien tahu tanda- pusing, mata kabur, pulang bisa lebih
berhubungan dengan tanda kejang dan cara kandungan waspada terhadap
penurunan fungsi mencegah serta mengambil kenceng-kenceng, perut agak timbulnya eklamsi.
organ (vasospasme tindakan jika terjadi kejang perih, kekauan pada seluruh
dan peningkatan pada ibu bagian tubuh
tekanan darah)
Kriteria Hasil : - Anjurkan agar ibu dan klien
- Klien mampu menyebutkan waspada dengan perubahan - Perubahan yang
tanda-tanda terjadinya eklamsi kondisi anaknya. mengancam seperti
tanda tanda kejang
- Klien tahu cara mengambil harus diperhatikan
keputusan dalam meminta - Anjurkan agar ibu segera agar tidak terjadi
pertolongan jika terjadi mengajak anaknya ke IRD kondisi yang lebih
eklamsi. jika ditemukan kondisi seperti gawat.
diatas.
- Sangat riskan jika
- Anjurkan klien lebih banyak kien dilahirkan di
istirahat dan mengurangi bidan atau klinik lain
olah-raga. yang tidak tahu
riwayat dan status
kehamilan klien.
- Anjurkan kien lebih banyak
tidur miring ke-kiri. - Mengurangi akti-vitas
akan mengu-rangi
kontraksi, yang
sekaligus dapat
mencegah hipertensi.
-Kolaborasi pemberian tablet
roborantia. - Mencegah penekanan
Vit C 2 X 1 tab pada vena pada
Vit B : 2 X 1 tab cavum abdomen serta
vena cava inferior
sehingga arus balik
lancar yang
berdampak pada
penurunan tensi.
- Vit C sebagai bahan
pembentuk kolagen
dan mempertinggi
daya tahan tubuh.

- Vit B terutama B 12
sebagai katalisator
dalam metabolisme
pembentukan sel
darah merah.
Rabu Resiko tinggi Setelah diberikan penjelasan - Anjurkan klien memonitor - Antisipasi terjadinya
16/10/12 terjadinya foetal selama 10 menit keluarga dan gerakan janinnya setiap saat IUFD.
distress pada janin klien tahu :
berhubungan dengan - Cara memonitor kesejahteraan - He tanda-tanda distres janin
perubahan pada bayi seperti gerakan bayi lemah - Bayi lemah akibat
plasenta - Akibat kejang pada Ibu dan jarang, perut terasa sakit. hipoksia sebagai
terhadap bayi. dampak dari kontriksi
- Kesejahteraan bayi termonitor. akibat kejang dapat
- Kolaborasi USG dan NST menimbulkan fetal
distress .

- Untuk mengetahui
secara pasti
kesejahteraan janin.
Rabu Kurangnya Setelah diberikan penjelasan 10 Jelaskan tentang keadaan - Agar klien bias
16/10/12 pengetahuan menit klien dan keluarga tahu kehamilan dan kondisi klien mempertimbangkan
berhubungan dengan kehamilannya, penanganan serta saat ini sehingga dirujuk ke dalam mengambil
kurangnya informasi prognosenya. RSUD Dr. Soetomo oleh keputusan untuk
tentang kondisi, bidan. perawatan klien
penanganan dan selanjutnya.
prognose dari - Anjurkan untuk kontro
kehamilan klien. lselanjutnya tetap dilakukan di - Mencegah
RSUD Dr. Soetomo. misiterpretasi hasil
pemeriksaan yang
berakibat mebahayakan
- Anjurkan agar jika mulai ada keselamatan ibu dan
tanda-tanda perut kenceng, janin.
sakit dan mengeluarkan lendir
dari vagina untuk segera ke - Agar keluarga dan
RSUD Dr. Soetomo dan klien dapat
jangan melahirkan di bidan. mengantisipasi dan
mengambil tindakan jika
- Beri dukungan morak setelah dirumah muncul
kepada klien dan keluarga. gejala-gejala infartu atau
kegawatan.

- Untuk meningkatkan
rasa percaya diri kien
dan keluarga.
TINDAKAN KEPERAWATAN

DX HARI, TINDAKAN EVALUASI


TANGGAL,
JAM
1. Rabu - Memberikan penjelasan tanda-tanda eklamsi - Klien paham dan berjanji memperhatikan
16/10/12 seperti kepala pusing, mata kabur, kandungan
Pk. 09.00 kenceng-kenceng, perut agak perih, kekauan pada
seluruh bagian tubuh

- Menganjurkan agar ibu dan klien waspada dengan - Suami mengerti


perubahan kondisi anaknya.

-Menganjurkan agar ibu segera mengajak anaknya ke - Suami dan klien bersedia
IRD jika ditemukan kondisi seperti diatas.

-Menganjurkan klien lebih banyak istirahat dan - Klien mengerti dan bersedia
mengurangi olah-raga.

-Menganjurkan kien lebih banyak tidur miring ke- - Klien menanyakan kenapa harus menghadap ke kiri.
kiri.
- Resep sudah diberikan dan mempersilahkan mebeli
obat ditempat yang di apotek.
-Kolaborasi pemberian resep roborantia
Vit C 2 X 1 tab
Vit B : 2 X 1 tab
2. Rabu - Menganjurkan klien memonitor gerakan janinnya - Klien bersedia.
16/10/12 setiap saat
Pk. 09.15
- Menjelaskan tanda-tanda distres janin seperti - Klien mampu menyebutkan 2 tanda distres yaitu perut
gerakan bayi lemah dan jarang, perut terasa sakit. sakit dan bayi gerakannya lemah.

- Kolaborasi USG dan NST. - Kontrol minggu depan


3. Rabu -Menjelaskan tentang keadaan kehamilan dan kondisi - Klien paham dan lebih mengerti
16/10/12 klien saat ini sehingga dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo
Pk. 09.30 oleh bidan.

-Menganjurkan untuk kontrol selanjutnya tetap - Klien bersedia


dilakukan di RSUD Dr. Soetomo.

-Menganjurkan agar jika mulai ada tanda-tanda perut - Klien dan keluarga paham dan bersedia
kenceng, sakit dan mengeluarkan lendir dari vagina
untuk segera ke RSUD Dr. Soetomo dan jangan
melahirkan di bidan.

-Memberi dukungan moral kepada klien dan keluarga. - Klien lebih semangat dan mukanya berse