LEMBAR KUESONER

HUBUNGAN KETAATAN BERAGAMA DENGAN KEJADIAN NEAR MISS

No.responden :
Nama/Inisial Responden :
Alamat :
JenisKelamin :
Agama :
Umur :
Kelas :

A. Ketaatan Beragama

Beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang paling sesuai.

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda melaksanakan ibadah yang diperintahkan oleh

Tuhan Yang Maha Esa ?
a. Muslim (Sholat 5 waktu,pengajian)
b. Nasrani (Berdoa, Kebaktian/ Partamiangan/Pendalaman
Alkitab)
2 Apakah anda selalu hadir dan mengikuti kegiatan keagamaan di
sekolah anda ?
a. Muslim(Sholat)
b. Nasrani (Kebaktian/ perayaanNatal)
3 Selain di sekolah, apakah anda mengikuti kegiatan keagamaan
juga ?
a. Muslim (Pengajian, Perwiritan,MTQ,dll)
b. Nasrani (Kebaktian/ Partamiangan/ Pendalaman Alkitabdan
lain-lain)
4 Dalam 6 bulan terakhir apakah saudara pernah mengikuti
kegiatan keagamaan dibawah ini ?
a. Muslim (Membaca Al-Quran, Ceramah agama danlain-lain)
b. Nasrani (Membaca Alkitab, Saat teduh,Reat-reat)
B. Kejadian Near miss

1. Dalam 6 bulan terakhir pada saat bekerja apakah anda pernah mengalami
kejadian yang mengganggu proses kerja?
a. Iya
b. Tidak

2. Apabila pernah, jenis kejadian apa yang anda alami?

a. Terpeleset
b. Terjatuh
c. Terbentur
d. Kesetrum
e. Lain-lain,sebutkan

Beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang paling sesuai.

No Pernyataan Ya Tidak
1 Faktor faktor penyebab kecelakaan kerja hanya berasal dari
lingkungan yang tidak aman

2 Perilaku tidak aman tidak dapat menyebabkan kecelakaan kerja

3 Mesin dan peralatan dapat menimbulkan kecelakaan kerja
4 Kebijakan K3 merupakan pernyataan tertulis yang ditandatangani
oleh kepala perusahaan yang memuat visi, misi, komitmen dan
tekat melaksanakan K3, program kerja yang mencakup kegiatan
perusahaan secara menyeluruh.
5 Dengan mengikuti standar operasi pelaksanaan kerja maka dapat
mencegah terjadinya kecelakaan kerja.
6 Dalam kebijakan keselamatan dan kesehatan kerja terdapat
komitmen untuk mengurangi angka kejadian kecelakaan dan
penyakit akibat kerja.
7 Standar operasional pelaksanaan kerja adalah metode yang telah
terstandar yang bertujuan hanya untuk mencapai produk dengan
jumlah besar