Anda di halaman 1dari 1

No.

:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
:
terbit
PUSKESMAS SAUMLAKI
Halaman :

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

NO KEGIATAN YA TIDAK KET


1 Apakah ?
2 Apakah ?
3 Apakah ?
4 Apakah ?
5 Apakah ?
6 Apakah ?
7 Apakah ?
8 Apakah ?
9 Apakah ?
10 Apakah ?
11 Apakah ?
12 Apakah ?

Keterangan :
YA : Apabila dilakukan dengan benar
TIDAK : Apabila tidak dilakukan / dilakukan tetapi tidak benar

Anda mungkin juga menyukai