PEDOMAN IDENTIFIKASI PASIEN

A. PENGERTIAN
Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang
bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan
keterangan tersebut dengan individu seseorang, dengan kata lain, dengan
identifikasi kita dapat mengetahui identitas seseorang dan dengan identitas
tersebut kita dapat mengenal seseorang sehingga dapat membedakan dari orang lain.
Identifikasi Pasien RS terdiri dari identifikasi pasien rawat jalan dan pasien
rawat inap. Pada pedoman identifikasi ini, identifikasi lebih ditujukan pada
identifikasi pasien rawat inap.
Identifikasi Pasien RS Zahirah adalah proses untuk mengidentifikasi terhadap pasien
yang menjalani perawatan atau menjalani serangkaian tindakan / prosedur terapi /
diagnostik di RS Zahirah

B. TUJUAN
Mengidentifikasi dengan benar dan tepat terhadap pasien yang akan diberi layanan
atau pengobatan tertentu
Menjamin kesesuaian antara pasien yang menerima layanan dan jenis layanan /
pengobatan yang diberikan RS
Menjamin terlaksananya keselamatan pasien RS

C. MANFAAT
1. Untuk Pasien
- Pasien mendapatkan pelayanan dan pengobatan yang benar dan tepat sesuai
kebutuhan / instruksi medis
- Pasien terhindar dari kemungkinan terjadinya kesalahan dalam memberikan
pelayanan
- Pasien merasa aman dan nyaman serta dapat bekerjasama dalam menjalani perawatan
atau prosedur layanan di RS

2. Untuk Rumah sakit

- Prosedur identifikasi pasien dilaksanakan secara seragam, benar dan tepat di
seluruh unit pelayanan
- Mencegah terjadinya kesalahan / insiden keselamatan pasien
- Menjamin keselamatan pasien RS

D. PELAKSANAAN IDENTIFIKASI OLEH PETUGAS

D.1. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

1. Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien melakukan pendaftaran,
memperoleh pelayanan sampai pasien pulang.
2. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien :
a. Nama Lengkap Pasien
b. Nomor Rekam Medis Pasien

D.2. IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

Pasien rawat jalan diidentifikasi dengan cara :
a. Menanyakan langsung nama pasien dan menilai kesesuaiannya dengan yang
tercantum di berkas rekam medik pasien
b. Menilai kesesuaian antara nomor rekam medis yang tertera di berkas rekam
medis pasien dan kartu berobat pasien
c. Jika pasien tidak membawa kartu berobat maka petugas menilai kesesuaian
data nama, tempat, tanggal lahir dan alamat pasien dengan yang tercantum di berkas
rekam medik pasien
D.2.1. UNIT TERKAIT UNTUK PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN
1. Pelayanan Medis
a. Pelayanan Rawat Jalan / Poliklinik
b. Pelayanan Gawat Darurat

2. Pelayanan Penunjang Medis

a. Pelayanan Farmasi
b. Pelayanan Laboratorium
c. Pelayanan Radiologi
d. Pelayanan Rekam Medis
e. Pelayanan Fisioterapi

D.2.2. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN IDENTITAS TIDAK / BELUM DIKETAHUI

Bila di UGD mendapatkan pasien dengan keadaan tidak sadar dan tidak memiliki
identitas, maka petugas pendaftaran ( FO ) membuatkan rekam medis yang berisi
identitas pasien dengan data Tn. X

D.3. IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP

Identifikasi pasien rawat inap yang dimaksud disini ini adalah identifikasi pasien
yang dilakukan terhadap pasien yang menjalani perawatan di ruangan perawatan di RS
Zahirah, sesuai dengan kondisi medis pasien.
Pasien rawat inap diidentifikasi dengan cara :

1. Semua pasien rawat inap menggunakan gelang identitas pasien sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
2. Sebelum melakukan tindakan/pemberian terapi harus dilakukan prosedur
identifikasi pasien
3. Identifikasi pasien rawat inap dilakukan dengan menilai kesesuaian antara NAMA
dan NOMOR REKAM MEDIS pasien yang tertera di gelang identitas pasien dengan form
atau label pada wadah tertentu
4. Identifikasi pasien harus dilakukan setiap kali sebelum melakukan
tindakan/pemberian terapi
5. Selalu libatkan pasien dan/atau keluarganya dalam identifikasi dengan
menyebutkan nama pasien secara jelas dan lengkap sesuai ketentuan

D.3.1. UNIT TERKAIT UNTUK PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP

1. Pelayanan Medis dan Keperawatan
a. Ruang Rawat Inap Dewasa
b. Ruang Rawat Inap Ibu
c. Ruang Rawat Inap Anak
d. Ruang Perawatan Perinatal dan Ruang Bayi
e. Intensive Care Unit (ICU)
f. Kamar Bersalin
g. Kamar Operasi

2. Pelayanan Penunjang Medis

a. Pelayanan Laboratorium
b. Pelayanan Radiologi
c. Pelayanan Rekam Medis
d. Pelayanan Fisioterapi
e. Pelayanan Gizi

E. PETUGAS PELAKU IDENTIFIKASI PASIEN

1. Dokter
2. Perawat
3. Petugas administrasi
4. Petugas Rekam Medis
5. Petugas Farmasi
6. Petugas Laboratorium
7. Petugas Radiologi
8. Petugas Gizi
9. Petugas Fisiotherapi

F. KEADAAN YANG HARUS DILAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN

Identifikasi Pasien dengan menggunakan 2 (dua) identitas tersebut di atas harus
dilakukan terutama pada keadaan :
a. Sebelum pemberian obat, darah dan produk darah
b. Sebelum melakukan pengambilan sample untuk pemeriksaan laboratorium/penunjang,
misalnya pengambilan darah, urine, feces, dan lainnya
c. Sebelum melakukan tindakan / prosedur pemeriksaan atau terapi

F.1. IDENTIFIKASI PASIEN UNTUK PEMBERIAN OBAT

Pemberian obat kepada pasien sesuai dengan Prinsip 7 Benar
1. BENAR OBAT
2. BENAR DOSIS
3. BENAR CARA PEMBERIAN
4. BENAR WAKTU PEMBERIAN
5. BENAR PASIEN
6. BENAR INFORMASI
7. BENAR DOKUMENTASI

F.2. IDENTIFIKASI PASIEN UNTUK PEMBERIAN TRANFUSI DARAH

1. Verifikasi oleh dua orang perawat, menggunakan checklist Pemberian Transfusi
Darah
2. Sebelum memulai transfuse darah atau produk darah :
a. Cocokkan kantong darah atau produk darah dengan
- Instruksi dokter di rekam medis pasien
- Form permintaan transfusi darah
- Kartu label
b. Cocokkan kantong darah atau produk darah dengan Identitas Pasien
3. Jika memungkinkan, libatkan pasien dengan mengkonfirmasi Identitas dan Golongan
Darah
4. Dokumentasikan tanggal dan jam transfusi akan dilakukan

F.3. IDENTIFIKASI PASIEN UNTUK PENGAMBILAN SAMPLE DARAH

1. Lihat intruksi dokter di rekam medis pasien
2. Nilai kesesuaian antara NAMA dan NOMOR REKAM MEDIS pasien yang tertera di gelang
identitas pasien dengan formulir laboratorium
3. Pemberian label pada tabung darah segera setelah darah di ambil
4. Cara pelabelan tabung darah meliputi :
- Nama pasien
- Nomor Rekam Medis
- Kamar / Ruangan
- Item pemeriksaan

5. IDENTIFIKASI PASIEN PADA KEADAAN TERTENTU

Identifikasi Pasien harus dilakukan secara cermat dan hati-hati pada keadaan pasien
:
a. Pasien bayi dan anak
b. Pasien baru masuk di unit perawatan tersebut
c. Pasien yang berpindah tempat tidur, berpindah kamar/ruang perawatan
d. Penurunan kesadaran, disorientasi, gangguan psikis
 e. Dalam keadaan tersedasi/terbius
f. Mengalami disabilitas sensorik

Identifikasi secara cermat dan hati-hati pada keadaan pasien di atas dilakukan
dengan cara :
1. Melibatkan keluarga / penunggu pasien dalam proses identifikasi (pasien
anak, penurunan kesadaran, disabilitas sensorik) atau
2. Melakukan pemeriksaan ulang identitas pasien dengan petugas lainnya yang
terkait (pasien pindah tempat tidur/ruangan, pasien baru (operan pasien)) atau
3. Pada pasien bayi dan tersedasi, identifikasi dilakukan secara berulang
(melakukan pembacaan dan penilaian ulang minimal 2 kali)

G.1. IDENTIFIKASI PASIEN PADA BAYI BARU LAHIR

1. Identifikasi bayi baru lahir :
a. Memasangkan gelang identitas bayi baru lahir dengan menuliskan nama ibu
(mis: By Ny. Ana) dan nomor RM Bayi
2. Identifikasi bayi kembar baru lahir :
a. Memasangkan gelang Identitas sesuai waktu bayi lahir dengan menuliskan
nama ibu dan nomor RM Bayi ditambah nomor urut kelahiran (Contoh: By Ny. Ana 1,
By. Ny Ana 2).
3. Identifikasi pasien kembar yang akan masuk perawatan bersamaan : memastikan
Identitas yang diberikan oleh orang yang mengetahui dengan benar Identitas
masing2 pasien mis orang tua bayi.
4. Pemasangan gelang identitas pasien langsung dipasangkan satu persatu setelah
pembuatan label. Bila ada tanda lahir khusus dicatat dalam RM pasien di kanan atas
lembar pertama Data kelahiran bayi

G.2. IDENTIFIKASI PASIEN YANG TIDAK MEMUNGKINKAN PEMASANGAN GELANG IDENTITAS

Identifikasi pada pasien yang tidak mungkin dipasang gelang identitas mis. :
- pasien yang tidak memiliki extremitas
- pada pasien luka bakar
- Pada pasien psikiatri
Pada pasien dengan keadaan tersebut di atas maka gelang identitas pasien diganti
dengan papan nama pasien yang diletakkan diatas tempat tidur pasien, papan tersebut
berisi :
Nama pasien
Umur
Nomor rekam medis
Tanggal masuk
- Dokumentasi foto pasien yang menjalani operasi wajah dalam beberapa tahap
dilakukan oleh dokter yang melakukan operasi.
- Pasien yang akan di rujuk ke rumah sakit lain untuk alih rawat, gelang
identitas pasien dilepas sesuai dengan prosedur yang berlaku
- Pasien yang akan di rujuk ke rumah sakit lain untuk pemeriksaan penunjang,
gelang identitas pasien tetap dipertahankan kecuali bila pemeriksaan yag akan
dilakukan mengharuskan gelang identitas pasien dilepas, maka dilakukan pemasangan
ulang gelang identitas pasien yang baru.

6. HAL - HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

Jika terdapat perbedaan identitas pasien yang tercantum di rekam medis/form
laboratorium/wadah obat, dan lainnya dengan di gelang identitas pasien, maka
petugas yang menemukan harus :
1. Petugas mencatat nama / nomor yang tertera di gelang dan nama / nomor yang
tertera di media lain, menanyakan secara sopan kepada pasien ejaan penulisan
namanya yang benar.
2. Segera melaporkan hal tersebut kepada Kepala Unit / Kepala Ruangan / Penanggung
Jawab tim/shift jika terdapat perbedaan signifikan (perbedaan nomor rekam medis,
perbedaan nama, bukan perbedaan suku kata/huruf )
3. Jika hanya terdapat perbedaan huruf, petugas dapat melakukan pemeriksaan ulang
di berkas rekam medis pasien atau menanyakan langsung ke bagian pendafataran
pasien.
4. Perubahan penulisan nama dan nomor rekam medis merupakan kewenangan bagian
pendaftaran dan kepala unit / kepala ruangan, dan dinyatakan dalam dokumen tertulis
yang ditandatangani kepala unit masing-masing (pendaftaran dan rawat inap).

4. SOP PENYIMPANAN DAN PENGENDALIAN OBAT SAMPEL/DONASI PENYIMPANAN DAN PENGENDALIAN

OBAT SAMPEL/DONASI PROSEDUR TETAP FARMASI
No. Dokumen No. Revisi Halaman Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh, Direktur Utama

Instalasi Farmasi harus melakukan pencatatan dan pelaporan terhadap penerimaan dan
penggunaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai
sumbangan/dropping/ hibah.
Seluruh kegiatan penerimaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis
Pakai dengan cara sumbangan/dropping/hibah harus disertai dokumen administrasi yang
lengkap dan jelas. Agar penyediaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis
Habis Pakai dapat membantu pelayanan kesehatan, maka jenis Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai harus sesuai dengan kebutuhan pasien di
Rumah Sakit. Instalasi Farmasi dapat memberikan rekomendasi kepada pimpinan Rumah
Sakit untuk mengembalikan/menolak sumbangan/dropping/hibah Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai yang tidak bermanfaat bagi kepentingan
pasien Rumah Sakit.

Pengertian
1. Penyimpanan adalah suatu kegiatan menyimpan dan memelihara dengan cara
menempatkan perbekalan farmasi yang diterima pada tempat yang dinilai aman dari
pencurian serta gangguan fisik yang dapat merusak mutu obat.
2. Pengendalian persediaan adalah suatu kegiatan untuk memastikan tercapainya
sasaran yang diinginkan sesuai dengan strategi dan program yang telah ditetapkan
sehingga tidak terjadi kelebihan dan kekurangan / kekosongan obat di unit-unit
pelayanan.
3. Perbekalan farmasi donasi adalah perbekalan farmasi yang diberikan secara Cuma-
Cuma atau gratis dari perusahaan farmasi untuk digunakan di rumah sakit tanpa
imbalan apapun.
Perbekalan farmasi ini dapat dijadikan aset rumah sakit.

Tujuan
1. Penyimpanan dan pengendalian obat sampel/donasi dapat digunakan dalam rangka
promosi kesehatan serta pada kasus tertentu dimana obat tersebut belum ada di
pasaran.
Selain itu juga dapat diberikan pada daerah bencana atau kejadian luar biasa (KLB)
2. Penyimpanan dan pengendalian obat sampel/donasi dilakukan secara akurat Baca
secara fonetik Kamus - Lihat kamus yang lebih detail

Kebijakan
1. Apabila pihak rumah sakit memperoleh obat sampel/donasi dari pihak tertentu maka
perbekalan farmasi tersebut wajib mendapatakan pengesahan dari KFT.
2. Obat yang disediakan untuk keperluan program kesehatan tertentu hanya boleh
dipergunakan bagi pasien tertentu sesuai dengan kriteria, target dan sasaran
program tersebut. Selain itu obat tersebut tidak boleh diperjualbelikan kepada
pasien.
3. Bantuan perbekalan farmasi sampel/donasi yang diterima pihak rumah sakit untuk
kasus tertentu misalnya kejadian luar biasa (KLB), maka pihak rumah sakit segera
menyalurkan bantuan tersebut kepada pasien tanpa pungutan biaya.
4. Perbekalan farmasi donasi/sampel dapat dijadikan aset rumah sakit.
Prosedur
1. Perbekalan farmasi yang disahkan oleh KFT harus memenuhi persyaratan kelengkapan
data antara lain hasil penelitian mengenai indikasi obat serta kandungan obat
tersebut. Koordinasi obat dan perbekalan kesehatan yang berasal dari pihak donor
harus diverifikasi oleh:
1) pihak dinas kesehatan kabupaten/kota berkoordinasi dengan BPBD kabupaten/kota
bila obat dan perbekalan kesehatan langsung dikirim ke kabupaten/kota;
2) dinas Kesehatan Provinsi berkoordinasi dengan BPBD Provinsi bila obat dan
perbekalan kesehatan donasi langsung dikirim ke Provinsi;
3) pihak Kementerian Kesehatan (Ditjen Binfar dan Alkes) bila obat dan Perbekalan
Kesehatan di terima di tingkat Nasional;
4) bila obat dan perbekalan kesehatan diterima oleh BPBD atau BNPB, maka BPBD atau
BNPB memberikan informasi bantuan ke Dinas Kesehatan Provinsi di tingkat provinsi
atau Kementerian Kesehatan di tingkat nasional.
Berdasarkan hasil verifikasi dapat disimpulkan menerima atau menolak obat dan
perbekalan kesehatan donasi.

2. Persyaratan teknis obat sumbangan, hibah, donasi, sampel antara lain:

1) masa kadaluarsa obat dan perbekalan kesehatan sumbangan minimal 2 (dua) tahun
pada saat diterima oleh penerima bantuan. Hal ini dimaksudkan agar obat dan
perbekalan kesehatan tersebut dapat dimanfaatkan sesuai dengan kebutuhan program
maupun situasi darurat;
2) obat dan perbekalan kesehatan sumbangan yang diterima harus berasal dari sumber
resmi dan terdaftar/mempunyai izin edar di negeri pemberi atau mendapat pengakuan
dari WHO atau lembaga independen lainnya. Hal ini diperlukan untuk menjamin
keamanan dari obat dan perbekalan kesehatan yang akan diterima;
3) obat yang diterima sebaiknya sesuai dengan DOEN (Daftar Obat Esensial Nasional),
hal ini diperlukan agar tidak mengganggu Program Penggunaan Obat Esensial di sarana
kesehatan);
4) kekuatan/potensi/dosis dari obat sebaiknya sama dengan obat yang biasa digunakan
oleh petugas kesehatan;
5) semua obat dan perbekalan kesehatan menggunakan label berbahasa Indonesia atau
bahasa Inggris;
6) obat dan perbekalan kesehatan sumbangan sebaiknya memenuhi aturan internasional
pengiriman barang yaitu setiap obat dan perbekalan kesehatan yang dikirim hendaknya
disertai dengan detail isi karton yang menyebutkan secara spesifik bentuk sediaan,
jumlah, nomor batch, tanggal kadaluarsa (expire date), volume, berat dan kondisi
penyimpanan yang khusus;
7) obat dan perbekalan kesehatan sumbangan donor bisa mendapat fasilitas pembebasan
tarif pajak sesuai ketenyuan perundangundangan yang berlaku;
8) obat dan perbekalan kesehatan donasi yang rusak/kadaluwarsa dilakukan pemusnahan
sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.

Unit Terkait
1. Apotek
2. Gudang farmasi

3. Depo farmasi Dokumen Terkait

1. Kartu stok induk
2. MPO Peralatan Formularium RS. UNHAS Farmakope Indonesia Daftar Obat Esensial
Nasional (DOEN)